Ein Schädel-Hirn-Trauma (SHT) ist eine Verletzung des Schädels, die mit einer Schädigung des Gehirns einhergeht. Es ist eine häufige Todesursache bei Menschen unter 45 Jahren und die Haupttodesursache bei Kindern unter 15 Jahren. In Deutschland erleiden schätzungsweise 330 von 100.000 Einwohnern pro Jahr ein SHT.
Was ist ein Schädel-Hirn-Trauma?
Beim Schädel-Hirn-Trauma (SHT) handelt es sich um eine Verletzung des Schädels und des Gehirns infolge eines Traumas. Trauma bedeutet eine körperliche Verletzung durch eine Gewalteinwirkung wie beispielsweise einem Verkehrsunfall, Sturz oder Schlag. Diese Gewalteinwirkung führt zu einer Verletzung des Kopfes und zu einer Funktionsstörung und/oder Verletzung des Gehirns.
Ursachen
Ursächlich für ein Schädel-Hirn-Trauma (SHT) ist eine Gewalteinwirkung auf den Kopf. Bei jüngeren Menschen ist häufig ein Verkehrsunfall schuld. Dabei prallt der Kopf beispielsweise mit großer Geschwindigkeit auf das Lenkrad oder gegen die Windschutzscheibe. Bei älteren Menschen finden sich eher Stürze als Verursacher des Schädel-Hirn-Traumas. Auch Unfälle, die während des Sports, der Arbeit und im Haus passieren, können ein Schädel-Hirn-Trauma bedingen. Ein typischer Fall hierfür ist der unbehelmte Radfahrer, welcher auf den Kopf stürzt. Ebenso können Gewaltverbrechen, bei denen es zu Schlägen, Hieben oder Kopfschüssen kommt, zu einem Schädel-Hirn-Trauma führen.
Die Hauptursache eines SHT ist eine Kraft- bzw. Gewalteinwirkung von außen auf den Schädel mit einhergehender Funktionsstörung des Gehirns. Die Verletzungen treten oft bei Stürzen, verkehrsbedingten Unfällen, neurologischen Anfällen und bei sportlichen Aktivitäten auf.
Klassifikation
Es gibt verschiedene Klassifikationen für das Schädel-Hirn-Trauma (SHT). Es bietet sich an, zunächst eine grobe Einteilung anhand des Verletzungsausmaßes vorzunehmen. Hierzu unterscheidet man in:
Lesen Sie auch: Diagnose und Therapie der Meningitis
- Offenes Schädel-Hirn-Trauma: Eröffnung der Dura mater, ggf. Liquoraustritt aus Nase, Ohr (Liquorrhoe) und Mund bei basilaren Schädelfrakturen
- Geschlossenes Schädel-Hirn-Trauma: intakte Dura mater
Durch eine Eröffnung der Dura mater ist das Infektionsrisiko stark erhöht.
Die Ausprägung des SHT kann durch die Glasgow Coma Scale (GCS) ermittelt werden. Bei der Untersuchung wird das Bewusstsein durch die Augenöffnung, die verbale Antwort und die motorische Reaktion auf einen Stimulus beurteilt. Hierdurch wird dann in drei Schweregrade eingeteilt:
- Leichtes Schädel-Hirn-Trauma: GCS 13-15
- Mittelschweres Schädel-Hirn-Trauma: GCS 9-12
- Schweres Schädel-Hirn-Trauma: GCS 3-8
Der GCS sollte immer wieder neu erhoben werden, um ein Verlauf der Hirnfunktion zu dokumentieren. Es muss bedacht werden, dass Funktionseinschränkungen durch andere Faktoren (z. B.
Ein geschlossenes Schädel-Hirn-Trauma lässt sich in drei Schweregrade einteilen (Einteilung nach Tönnis und Loew): leicht (SHT Grad I), mittelschwer (SHT Grad II) und schwer (SHT Grad III). Nach der veralteten "klassischen" Einteilung wurde das Schädel-Hirn-Trauma eingeteilt in "Gehirnerschütterung" (Commotio cerebri), "Gehirnprellung" (Contusio cerebri) und "Gehirnquetschung" (Compressio cerebri), wobei letztere meist mit einem gesteigerten Druck im Gehirn einhergeht, verursacht durch eine Hirnschwellung (Hirnödem) oder eine intrakranielle Blutung. Die klassische Einteilung ist nicht mit der Einteilung des Schädel-Hirn-Traumas nach Tönnis und Loew gleichzusetzen.
Welcher Schweregrad nach der heutigen Einteilung vorliegt, hängt davon ab, wie schwer die Bewusstseinsstörung ist und wie lange die Bewusstlosigkeit andauert, wann sich die Symptome zurückbilden sowie von den Spätfolgen. Meist zeigt sich die Zugehörigkeit erst im weiteren Verlauf, da ein Schädel-Hirn-Trauma sehr dynamisch verlaufen kann, das heißt, es kann schnell zu einer Zustandsverschlechterung kommen, aber auch eine Besserung ist möglich.
Lesen Sie auch: Multiple Sklerose und der Albuminquotient
Die Schwere der Bewusstseinsstörung und somit auch des SHT kann mithilfe der Glasgow-Koma-Skala (Glasgow Coma Skale, GCS) dokumentiert werden. Sie bewertet drei Funktionen des Bewusstseins: Augen öffnen, verbale Kommunikation und motorische Reaktion (siehe Skizze unten). Je höher der Wert auf einer Skala von drei bis 15 ist, umso leichter ist die Bewusstseinsstörung und das SHT. Auch während des Verlaufs nach einem SHT wird der Zustand des Patienten mehrfach anhand dieser Skala überprüft und dokumentiert.
Dem geschlossenen Schädel-Hirn-Trauma steht das offene Schädel-Hirn-Trauma gegenüber. Bei einem offenen Schädel-Hirn-Trauma ist die Hirnhaut (Dura) zerrissen und es besteht aufgrund dieser fehlenden Barriere bei gleichzeitiger Weichteil- und Schädelknochenverletzung eine Verbindung des Gehirns zur Außenwelt. Es kann zum Austritt von Hirnwasser (Liquor), Blut und/oder Gehirnmasse kommen.
Symptome
Ein Schädel-Hirn-Trauma kann eine ganze Reihe unterschiedlicher Symptome hervorrufen. Sie hängen davon ab, welche Gehirnregion beeinträchtigt ist und wie groß die Kraft war, die auf das Gehirn eingewirkt hat.
Folgende klinische Symptome können bei einem SHT von Patienten geäußert werden, nach Unfällen, Stürzen, gewaltsamen Auseinandersetzungen oder anderen Ereignissen mit Krafteinwirkung auf den Kopf sollten diese Symptome immer abgefragt werden, um ein SHT frühzeitig zu erkennen:
- Kopfschmerzen
- Benommenheitsgefühl
- Übelkeit oder Schwindel
- Doppelbilder und/oder Schwerhörigkeit
- Verletzungen des Schädels (z. B.
Leichtes gedecktes Schädel-Hirn-Trauma
Ein leichtes Schädel-Hirn-Trauma (GCS: 13-15 Punkte) - umgangssprachlich als Gehirnerschütterung (Commotio cerebri) bezeichnet - kann sich allgemein durch Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit und Erbrechen äußern. Der Patient kann für kurze Zeit benommen sein oder das Bewusstsein für wenige Minuten (unter fünf Minuten) verlieren. Häufig besteht eine Erinnerungslücke für den Zeitraum vor und nach dem Unfall (retrograde beziehungsweise anterograde Amnesie). Eine komplette Rückbildung aller Symptome tritt meist innerhalb von fünf Tagen ein. Es handelt sich um eine kurzandauernde Störung der Gehirnfunktion.
Lesen Sie auch: Überblick: Liquor bei Demenz
Mittelschweres gedecktes Schädel-Hirn-Trauma
Liegt ein mittelschweres Schädel-Hirn-Trauma (GCS: 9 -12 Punkte) treten ähnliche Beschwerden auf. Allerdings ist der Verletzte länger bewusstlos (Bewusstseinsverlust bis zu 30 Minuten) oder verwirrt. Zusätzlich können neurologische Symptome auftreten: Lähmungserscheinungen, Doppelbilder oder Probleme beim Sprechen. Die Verletzungen können sich vollständig zurückbilden, je nach Schwere und Lokalisation der Gehirnverletzung können aber auch Schäden bleiben.
Schweres gedecktes Schädel-Hirn-Trauma
Bei einem schweren Schädel-Hirn-Trauma (GCS: 3 - 8 Punkte) hält die Bewusstlosigkeit länger an (länger als 30 Minuten) und kann sogar über Tage oder gar Wochen bestehen. Das Gehirn weist starke Verletzungen auf. Der Patient kann neurologische Symptome wie Lähmungen oder epileptische Anfälle entwickeln. Des weiteren kann es zu Störungen der Atmung und des Kreislaufes kommen. Ein schweres Schädelhirntrauma ist lebensbedrohlich. Bleibende neurologische Defizite sind sehr viel wahrscheinlicher als beim leichten oder mittelschweren SHT.
Diagnose
Bei einer Kopfverletzung untersucht der Arzt beziehungsweise Notarzt den Patienten. Er überprüft neben Atmung, Puls, Blutdruck und Pupillenreaktion ob neurologische Ausfälle vorliegen. Daneben fragt er den Verletzten (sofern möglich), was passiert ist, und verschafft sich einen ersten Überblick. Die Befunde der Bewusstseinsprüfung werden anhand der Glasgow Coma Skale (GCS, siehe oben) dokumentiert.
Wichtig zu berücksichtigen ist die Möglichkeit eines SHT bei Bewusstseinsstörung durch andere Ursachen wie Hypoglykämie, zerebrovaskuläre Erkrankungen, Intoxikation und Hypothermie.
Körperliche Untersuchung
Erstmaßnahme zum Erfassen/Einschätzen des Verletzungsausmaßes und zur Identifikation von Begleitverletzungen (bis zu 22% der Fälle weisen eine zusätzliche Wirbelsäulenverletzung auf), obligat sind Body-Check, Blutdruck- und Pulsmessung, Atemwege kontrollieren, Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung, Pupillenreaktion (siehe auch: ABCDE-Schema).
Eigen- und Fremdanamnese
Gibt Hinweise auf potenzielle intrakranielle Verletzungen (Informationen zum Unfallhergang etc., Zeugenaussagen), Medikamentenanamnese (z. B. Antikoagulation).
Neurologische Untersuchung
Wichtig ist die ständige Dokumentation mit Uhrzeit; Erheben der Glasgow Coma Scale, Pupillenfunktion, motorische Funktionen, Sensibilität, Orientierung, Hirnnervenfunktion, Sprachfunktion, Koordination.
Hat der Patient ein Schädel-Hirn-Trauma erlitten und finden sich neurologische Ausfälle, Erinnerungslücken, eine Bewusstseinstrübung oder gar ein Koma ist der Goldstandard in der Klinik eine Computertomografie (CT) des Schädels. Im Rahmen von Mehrfachverletzungen nach einem Verkehrsunfall wird ein sogenanntes Spiral-CT gemacht, in welchem neben dem Kopf auch der Körper dargestellt werden kann. Bei einem leichten Schädel-Hirn-Trauma kann gegebenenfalls auf eine CT-Untersuchung verzichtet werden. Ob eine CT-Untersuchung notwendig ist, wird in Abhängigkeit von Alter, Krankengeschichte, Medikamentenliste, Unfallhergang und Untersuchungsergebnissen vom Arzt festgelegt. Eine Computertomografie kann Verletzungen des Gehirns, intrakranielle Blutungen und Schädelbrüche sichtbar machen. Hinweis: Wer blutverdünnende Medikamente einnimmt, sollte dies dem Arzt auf jeden Fall sagen (manchmal ergibt es sich auch aus einem mitgeführten Ausweis).
Bildgebende Diagnostik
Eine kraniale CT (CCT) wird empfohlen bei Patienten mit neurologischen Symptomen und Anzeichen einer Schädelfraktur. Bei unklaren Angaben über den Unfallhergang o. ä., starken Kopfschmerzen, Intoxikationen und Hinweisen auf ein Hochenergietrauma kann ebenfalls ein CCT indiziert sein. Bei Patienten mit neurologischen Störungen ohne pathologischen CCT-Befund kann nach Abschluss der Akutversorgung eine MRT zur Abklärung durchgeführt werden.
Bei Säuglingen eignet sich die transfontanelläre bzw. transkraniale Sonographie und Doppler-Sonographie.
Therapie
Ziel der Therapie ist es das Ausmaß der sekundären Hirnschäden zu minimieren und für die Verletzungen durch direkte Schädigung optimale Voraussetzungen zur funktionellen Regeneration herzustellen und zu sichern. Die Therapie beginnt am Ort des Geschehens und setzt sich im Krankenhaus fort.
Die Behandlung des Schädel-Hirn-Traumas sollte sich immer nach der Schwere und den Symptomen richten.
Initialtherapie (präklinisch):
- Sicherung der Sauerstoffversorgung (z. B. Sauerstoff-Gabe, Beatmung, ggf. mit Intubation), Sauerstoffsättigung >90%
- Versorgung atmungsrelevanter Verletzungen (z. B. Pneumothorax, Hämatothorax)
- Kreislaufstabilisierung: systolische Blutdruck 120 - 140 mmHg, mind. 90 mmHg
- Versorgung von Wunden, Blutverlust unterbinden, ggf. Volumensubstitutionstherapie (isoton)
- Immobilisation der Wirbelsäule bei Verdacht auf Begleitverletzung, bevorzugt Ganzkörperimmobilisation durch Vakuummatratzen mit Lagerungshilfen für den Kopf (z.B. Head-Blocks) bei 30° Oberkörperhochlagerung. (Bei isolierter HWS-Immobilisation besteht ein erhöhtes Risiko des intrakraniellen Druckanstiegs!)
- Fremdkörper belassen
Bei neurologischen Symptomen, Bewusstseinsstörungen oder Gedächtnislücken oder Anzeichen auf Schädelfrakturen ist eine weiterführende stationäre Behandlung indiziert. Ebenso bei Erbrechen in einem zeitlichen Zusammenhang mit einer Gewalt- oder Krafteinwirkung sowie bei Hinweisen auf eine Gerinnungsstörung. Die Transportzeit sollte 60 Minuten nicht überschreiten.
Klinische Versorgung:
- Operativ
- Entlastungskraniektomie und Duraerweiterungsplastik bei Hirndruckzeichen
- Zerebraler Perfusionsdruck (CCP) sollte zwischen 50 und 70 mmHg eingestellt werden (Normwert: ca. 90 mmHg); intrakranieller Druck (ICP) < 20 mmHg
- Operative Versorgung von Begleitverletzungen und Schädelfrakturen durch die jeweilige Fachrichtung
- Nicht operative Therapie
- Hyperventilation mit Hypokapnie bei transtentorieller Herniation
- 30° Oberkörperhochlagerung bei ICP > 20 mmHg
- Analgosedierung oder Narkose, um Hirndruckspitzen durch Schmerzen und Stress zu vermeiden
- Tranexamsäure scheint positive Effekte auf das Patienten-Outcome zu haben, weitere Untersuchungen hierzu stehen aus ]
- Osmodiuretika zur kurzfristigen ICP-Senkung, hyperosmolare Infusionen zeigten keinen positiven Effekt, in einer Studie konnten sogar negative Effekte beobachtet werden [9]
- Prophylaktische antikonvulsive Therapie in der ersten Woche
- Therapeutische Hypothermie
Nach Akutversorgung folgt eine individuelle intensivmedizinische Behandlung bis zur Stabilisierung des Zustandes.
Behandlung eines leichten Schädel-Hirn-Traumas
Wer ein leichtes Schädel-Hirn-Trauma hat, muss nicht zwangsläufig in ein Krankenhaus aufgenommen werden. Es sollte zur Sicherheit eine Vorstellung erfolgen. Je nach Befund entscheidet der Arzt dann von Fall zu Fall ob eine stationäre Überwachung erfolgen sollte. Kommt es zu einem posttraumatischen Syndrom (siehe Kapitel Risiken), lassen sich die Beschwerden je nach Art der Krankheitszeichen behandeln. Gegen Kopfschmerzen kann der Patient nach Rücksprache mit dem Arzt beispielsweise Schmerzmittel einnehmen. Wer Nackenschmerzen hat, dem hilft eine Kombination aus Physiotherapie, Kälte- oder Wärmeanwendungen sowie muskelentspannenden Medikamenten.
Therapie des mittelschweren und schweren Schädel-Hirn-Traumas
Bei einem mittelschweren oder schweren Schädel-Hirn-Trauma beginnt der Notarzt bereits am Unfallort beziehungsweise während des Transports mit der Behandlung. Das Wichtigste dabei: Blutdruck stabilisieren und Atmung aufrechterhalten - zur Not durch künstliche Beatmung. Denn zu niedriger Blutdruck und Sauerstoffmangel im Blut gehören zu den wichtigsten Ursachen für sekundäre Hirnschäden (siehe Kapitel Symptome). Im Krankenhaus wird der Verletzte dann gezielt behandelt. Schwellen Bereiche im Gehirn stark an oder treten dort Blutungen auf (intrakranielle Blutung), muss der Patient gegebenenfalls operiert werden.
Neurologische Beschwerden
Kommt es bei einem schweren Schädel-Hirn-Trauma auch zu neurologischen Ausfällen, gehört zur Behandlung auch eine Rehabilitation. Diese beginnt oft direkt nachdem der Patient intensivmedizinisch und neurochirurgisch versorgt wurde (neurologische Frührehabilitation). Wie die Reha im Einzelnen aussieht, richtet sich unter anderem nach den Beschwerden und den neurologischen Ausfallerscheinungen des Patienten. Der Rehabilitations- und Heilungsverlauf kann bis zu zwei Jahre dauern. Je jünger ein Mensch ist, je kürzer er bewusstlos war und je geringer der Schweregrad des Schädelhirntraumas ausfiel, desto höher sind die Heilungschancen. Auch welche Symptome nach dem Trauma aufgetreten sind, spielt dabei eine Rolle.
Risiken und Folgen
Wer ein leichtes Schädel-Hirn-Trauma erlitten hat, entwickelt häufig ein sogenanntes posttraumatisches Syndrom, das meist nur für wenige Tage anhält. Dem Patient schmerzen Kopf und Nacken, ihm ist übel und schwindlig, er kann sich schlecht konzentrieren, er ist gereizt und merkt sich Dinge schlechter. Eher selten halten diese Beschwerden für Wochen an. Ein leichtes Trauma klingt im Normalfall ohne Folgen ab.
Bei einem mittelschweren und schwereren Schädel-Hirn-Trauma kann es neben den Verletzungen, die direkt durch die Gehirnprellung ausgelöst werden, zu sekundären Hirnschäden kommen. Ursache dafür kann zum Beispiel ein Hirnödem (Gehirnschwellung) sein. Das Problem dabei: Der knöcherne Schädel kann sich nicht weiten. Damit wird der Platz für das geschwollene Gehirn in Relation zu klein und der Druck im Schädel, ebenso wie im Gehirn, steigt an. Ein gesteigerter intrakranieller Druck kann lebensgefährlich werden.
Wichtig: Spüren Sie eine Woche, nachdem ein Arzt bei Ihnen ein leichtes Schädel-Hirn-Trauma festgestellt hat, immer noch Beschwerden, sollten Sie erneut zum Arzt gehen. Nehmen beispielsweise Kopfschmerzen zu, müssen Sie sich wiederholt erbrechen, sehen Sie Doppelbilder, sind verwirrt oder haben Lähmungserscheinungen, dann müssen Sie sofort einen Arzt aufsuchen. Bitte gegen die Kopfschmerzen keine blutverdünnenden Medikamente wie z.B. ASS oder Acetylsalizylsäure einnehmen, da im Falle einer Blutung diese zunehmen kann. Wenn Sie bereits blutverdünnende Medikamente mit Wirkstoffen wie Acetylsylicylsäure (ASS), Clopidogrel, Phenprocoumon, Rivaroxaban oder ein anderes Medikament der sogenannten neuen oralen Antikoagulantien (NOAK; Anti-Xa-Hemmer, Xabane) einnehmen, sollten sie bereits bei einem leichten SHT mit Symptomen einen Arzt aufsuchen.
Entscheidende prognostische Faktoren sind die Bewusstlosigkeit und begleitende neurologische Störung, die Dauer der Bewusstlosigkeit und das Patientenalter. Auch die Lokalisation von Hirnschädigungen ist wichtig für die Prognose. Die Prognose sinkt erheblich bei gleichzeitigem Vorliegen einer Hypoxie und Hypotonie, durch daraus resultierende mangelnde Perfusion des ZNS.
Unabhängige Faktoren für ein gutes Behandlungsergebnis sind:
- ein bestehendes Beschäftigungsverhältnis zum Unfallzeitpunkt
- junges Alter
- männliches Geschlecht
Die hypophysäre Insuffizienz ist eine mögliche Spätfolge, die häufig übersehen wird.
Rehabilitation
Im Krankenhaus richtet sich die Behandlung eines Schädel-Hirn-Traumas nach dem Schweregrad. Bei einem leichten Schädel-Hirn-Trauma reicht oft die Beobachtung der Person und Schonung aus. Sollte jedoch eine Bewusstseinsstörung auftreten, ist eine längere neurologische Überwachung durch Fachpersonal notwendig. Komapatient*innen werden auf der Intensivstation behandelt. Hier müssen sie oft künstlich beatmet und ernährt werden. Anschließend kann eine Frühreha erfolgen. Diese zählt immer noch zur Krankenhausbehandlung und findet in der Klinikzeit statt. Sollten neurologische Symptome vorhanden sein, wird Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie begonnen. Der Reha-Bedarf wird durch die behandelnden Personen und durch Mithilfe der betroffenen Person selbst eingeschätzt. Hilfe bei der Beantragung und Planung von Maßnahmen und Leistungen kann der Sozialdienst im Krankenhaus liefern. Denn je nach Leistung und Grund kann ein anderer Kostenträger infrage kommen.
Wie bereits erwähnt, können unterschiedliche Therapien zum Einsatz kommen.
- Physiotherapie: Physiotherapie wird oft auch Krankengymnastik genannt. Sie soll dabei helfen, die motorischen Fähigkeiten, Beweglichkeit und Balance zu verbessern oder zu erhalten. Durch gezielte Übungen werden Muskelkraft, Gelenkmobilität, Koordination und Gleichgewicht trainiert.
- Ergotherapie: Diese konzentriert sich auf Alltagsaktivitäten und soll die Selbstständigkeit verbessern oder erhalten.
- Sporttherapie: Durch die Sporttherapie soll die Ausdauer, Kraft und allgemeine körperliche Fitness trainiert werden. Bei Parkinson kann die Sporttherapie auch dabei helfen, die Auswirkungen von Symptomen zu verlangsamen.
- Logopädie: Bei der Logopädie werden Störungen in der Kommunikation, beim Sprechen und Schlucken behandelt.