Ein maligner Mediainfarkt ist eine schwerwiegende Form des Schlaganfalls, die durch den Verschluss der Arteria cerebri media (mittlere Hirnarterie) verursacht wird. Dies führt zu einem großflächigen Infarkt im Versorgungsgebiet dieser Arterie. Eine mögliche therapeutische Option ist die dekompressive Hemikraniektomie, ein chirurgischer Eingriff zur Druckentlastung des Gehirns.
Was ist ein maligner Mediainfarkt?
Bei 1-10 % aller ischämischen Schlaganfälle ist das Stromgebiet der mittleren Hirnarterie zu 2/3 oder mehr betroffen, teilweise zusätzlich auch das Stromgebiet der vorderen und/oder der hinteren Hirnarterie. Aufgrund der hiermit einhergehenden massiven Gewebeschwellung dieser subtotalen oder kompletten, sogenannten "malignen" Mediainfarkte kommt es zu einer Gewebeverlagerung innerhalb des geschlossenen Schädels und in der Folge auch zu einer Erhöhung des intrakraniellen Drucks. Hierdurch wird gesundes Gewebe komprimiert, in seiner Funktion beeinträchtigt und schliesslich irreversibel geschädigt. In vielen Fällen kommt es zu einer Einklemmung lebenswichtiger Hirnareale durch das Forman magnum oder das Tentorium, was meistens zum Tod des Patienten führt.
Ein maligner Mediainfarkt ist eine Maximalvariante einer großflächigen Ischämie im A.-cerebri-media-Versorgungsgebiet. Er ist Folge eines Verschlusses der intrakraniellen A. carotis interna oder der proximalen A. cerebri media, fakultativ mit Beteiligung der benachbarten Gefäßterritorien (A. cerebri anterior, A. cerebri posterior).
Klinisch besteht ein schwerwiegendes Mediasyndrom. Neben einem National-Institutes-of-Health-Stroke-Scale-(NIHSS)-Score von ≥ 15 Punkten ist die Vigilanzminderung ein klinisches Kernkriterium. Da die Gesamtausdehnung des Ödems von der Infarktgröße abhängt, kommt es beim malignen Mediainfarkt zu einem progredient raumfordernden Effekt mit Verschiebung der intrakraniellen Kompartimente und Zunahme des intrakraniellen Druckes mit drohender sekundärer Infarzierung vitalen Hirngewebes und lebensbedrohlicher Herniation. Dabei ist zu betonen, dass die Vigilanzminderung als klinisches Indiz für eine Erhöhung des intrakraniellen Druckes meist die Folge bereits dekompensierter intrakranieller Reservevolumina ist. Die frühe Einschätzung der individuell unterschiedlichen Schwellungsdynamik ist zwingend notwendig, um eine frühe therapeutische Entscheidung bezüglich einer dekompressiven Hemikraniektomie treffen zu können.
Patienten mit raumfordernden Infarkten der Großhirnhemisphären, so genannten malignen Mediainfarkten, haben bei alleiniger konservativer intensivmedizinischer Therapie eine sehr schlechte Prognose. Es überleben nur etwa 20% der Patienten.
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Dekompressive Hemikraniektomie: Ein Überblick
Die dekompressive Hemikraniektomie ist ein neurochirurgischer Eingriff, bei dem ein großer Teil des Schädelknochens auf einer Seite entfernt wird, um Platz für das anschwellende Gehirn zu schaffen. Dies reduziert den intrakraniellen Druck und kann lebenswichtige Hirnareale vor Kompression und irreversiblen Schäden bewahren.
Unter einer dekompressiven Kraniektomie, auch Entlastungstrepanation genannt, versteht man die Entfernung eines großen Knochenstückes auf einer Kopfseite und die Erweiterung der darunter liegenden Hirnhaut, um Platz für das Gehirn zu schaffen. Diese neurochirurgische Operation wird meist als Notfalleingriff durchgeführt, wenn es zu Platzproblemen für das Gehirn durch den unnachgiebigen, begrenzenden Knochen kommt.
Da das Volumen im Schädelinnern konstant ist, steigt bei der Volumenzunahme eines Kompartiments der intrakranielle Druck. Zu den Kompartimenten gehören zum einen das Hirngewebe, das durch eine Entzündung, Blutung oder Schwellung an Volumen zunehmen kann, und zum anderen das Hirnwassersystem: Hier kann es durch Abfluss- oder Resorptionsstörungen zu einem Aufstau des Hirnwassers (Liquor) kommen. Die Zunahme des intrakraniellen Drucks verläuft exponentiell, da zunächst Reserveräume wie das Hirnwasser und Gefäße ausgenutzt werden. Allgemein wird aufgrund eines hohen, anders nicht therapierbaren Hirndrucks, eine Entlastungstrepanation notwendig. Solch ein Druck kann zum Beispiel durch ein schweres Schädel-Hirn-Trauma entstehen. Dieses führt zu einem Hirnödem was bedeutet, dass das Gehirn generell anschwillt.
Gemessen werden kann der Hirndruck über eine dünne Sonde, die über eines kleines Loch in der Schädeldecke ins Gehirnparenchym eingelegt wird. Eine alternative Methode zur Messung stellt eine externe Ventrikeldrainage (EVD) dar. Diese wird über ein Bohrloch in das Hirnwassersystem im Seitenventrikel platziert. Versagen alle diese Anwendungen und der intrakranielle Druck ist weiter unphysiologisch hoch (>25mm H2O), kann durch eine Entlastungstrepanation die Mortalität gesenkt und das Outcome verbessert werden.
Eine weitere Indikation für eine frühzeitige dekompressive Hemikraniektomie ist der maligne Mediainfarkt. Hierunter versteht man einen großflächigen Infarkt im Bereich des Großhirns, der von einer großen Arterie, der A. cerebri media versorgt wird. In den Tagen 2 bis 5 nach Auftreten der Durchblutungsstörung, kommt es zu einer Expansion des geschädigten Gewebes, was zu einer Erhöhung des intrakraniellen Drucks und einer Mittellinienverlagerung führt.
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Aufgrund der begrenzten konservativen therapeutischen Möglichkeiten wurde seit Jahrzehnten die dekompressive Hemikraniektomie als eine Alternative bei der Behandlung des malignen raumfordernden Hirnödems propagiert. Mittlerweile wurde ihr Nutzen in randomisierten Studien bei Patienten jünger als 60 Jahre belegt.
Studienlage und Evidenz
Randomisierte Studien zeigen nicht nur eine deutliche Reduktion der Letalität nach zusätzlicher operativer Therapie von etwa 70% auf etwa 20%, sondern auch, dass der Anteil sehr schwer behinderter Patienten unter den Überlebenden relativ gering ist und bei beiden Therapieoptionen bei 4 bis 5% liegt.
Für Patienten und Patientinnen mit einem malignem Mediainfarkt konnte in mehreren randomisierten Studien ein Überlebensvorteil für unter 60-Jährige festgestellt werden. In einer weiteren Studie konnte solch ein Vorteil auch für über 60-Jährige gesehen werden. Eine randomisierte kontrollierte Folgestudie (DESTINY-II) konnte zudem zeigen, dass auch Patienten/-innen über 60 Jahre bezüglich des funktionellen Outcomes entsprechend einer modifizierten Rankin-Scale (mRS) von 0-4 (38 % vs. 18 %, p = 0,04) von einer Hemikraniektomie profitieren, allerdings bei der Mehrheit mit schweren funktionellen Einschränkungen (mRS von 4 oder 5 Punkten; d. h. nicht selbständig gehfähig bzw. bettlägerig).
Sollte sich für eine chirurgische dekompressive Therapie entschieden werden, zeigt die aktuelle Datenlage bei einer raschen chirurgischen Dekompression innerhalb von 48 Stunden ein besseres Outcome und eine reduzierte Mortalität.
Mittlerweile gehört die dekompressive Hemikraniektomie zu einer leitliniengerechten Behandlungspraxis bei Patienten/-innen im Alter ≤ 60 Jahren und steht als oftmals einzige lebensrettende Maßnahme zur Verfügung. Die gepoolte Analyse dreier europäischer randomisierter kontrollierter Studien (DECIMAL, DESTINY, HAMLET) hat gezeigt, dass die Hemikraniektomie bei Patienten/-innen bis zu 60 Jahren sowohl zu einer Verbesserung der Überlebenschancen als auch zur Verbesserung des neurologischen Funktionsniveaus führt.
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Indikationsstellung und Entscheidungsfindung
Neben der medizinischen Indikation müssen der (mutmaßliche) Patientenwille, das Alter, der prämorbide Zustand, Vorerkrankungen und das Rehabilitationspotenzial in die Entscheidung einbezogen werden. Im Fokus steht dabei die Frage des Überlebens und des erwartbaren vs. Unerwünschten funktionellen Outcomes. Somit bleibt die Entscheidung zur Operation im Hinblick auf Überleben und Lebensqualität eine individuelle. Sie muss zwischen Ärzt*innen und Angehörigen besprochen werden und dem mutmaßlichen Willen des Patienten bzw. der Patientin entsprechen.
Nach Indikationsstellung zur Hemikraniektomie wird in 25,9 % (7/27) der Kliniken perioperativ eine ICP-Sonde angelegt.
Operatives Vorgehen
Hierbei wird der Kopf seitlich gelagert und in einer Halterung, der sogenannten Mayfield-Klemme fixiert. Nach Haarrasur, sterilem Abwaschen und Abdecken des OP-Gebietes wird ein großer Hautmuskellappen präpariert. Über das Setzen von Bohrlöchern wird ein großes Knochenstück ausgesägt. Die Dekompression muss in jedem Fall nach temporal bis zur Basis reichen, um hier eine Einklemmung zu verhindern. Nach Entfernung des Knochens wird die harte Hirnhaut (Dura) eingeschnitten und erweitert, so dass auch sie das Gehirn nicht weiter einengt.
Postoperative Behandlung und Management
Zunächst schließt sich eine Behandlung auf einer Intensivstation an. Hier wird der Patient bzw. die Patientin überwacht, insbesondere auch weiter der Hirndruck beobachtet und gegebenenfalls behandelt. Es muss bei der Lagerung beachtet werden, dass der sonst schützende Knochen zu dieser Zeit nicht vorhanden ist. Aus diesem Grund wird für mobile Patienten bzw. Patientinnen ein Helm zum Schutz des Gehirns angefertigt.
Die spezifische postoperative Intensivtherapie, wie die Fortführung einer therapeutischen Sedierung mit dem Ziel der Kupierung eines erhöhten intrakraniellen Druckes und deren Dauer, ist darüber hinaus weiterhin unzureichend definiert.
Im Jahr 2015 wurden in einer Konsenskonferenz der Neurocritical Care Society (NCS) und der Deutschen Gesellschaft für NeuroIntensiv- und Notfallmedizin (DGNI) Empfehlungen zu wichtigen Elementen einer intensivmedizinischen Therapie des malignen Mediainfarkts erarbeitet. Diese beziehen sich neben Sedierung, Analgesie und Atemwegsmanagement auch auf Dysphagiediagnostik und Behandlung von Magen-Darm-Funktionsstörungen, Kontrolle des Blutzuckerspiegels und des Hämoglobinwertes, Thromboseprophylaxe und Sekundärprophylaxe, Barbiturat- und Osmotherapie, Temperatur- und Blutdruckmanagement und Optimierung der Lagerung.
Sedierung und Analgesie
Für die Dauer der postoperativen Analgesie und Sedierung nach Hemikraniektomie gibt es bei 23,1 % (6/26) der Kliniken ein standardisiertes Vorgehen. Für die Sedierungsrücknahme ohne standardisiertes Vorgehen, welche der überwiegende Teil der teilnehmenden Kliniken praktiziert, werden unterschiedliche Kriterien hinzugezogen - die Einschätzung der Zunahme des intrakraniellen Druckes (klinischer Verlauf einschließlich Reaktion auf Sedierungsrücknahme, gemessener ICP-Wert, Bildgebung, Neurosonographie), die Weaningparameter (Schutzreflexe, Tubustoleranz, Beatmungsprobleme) und erwartbare Komplikationen (Ausgangszustand, pulmonale Situation, Dysphagie, Auftreten akut symptomatischer Anfälle).
Zur Sedierung werden überwiegend (96,2 %, 25/26) intravenöse Sedativa verwendet, eine Klinik (3,9 %, 1/26) wendet bevorzugt inhalative Sedativa an. Es kommen hauptsächlich Propofol (88 %, 22/25), Midazolam (80,0 %, 20/25) und Ketamin 40 % (10/25) zum Einsatz, Thiopental wird nur im Einzelfall (4,0 %, 1/25) und Etomidat nicht angewandt. Zur Analgesie werden überwiegend Sufentanil (88 %, 22/25), aber auch Fentanyl (12 %, 3/25) und zu einem geringen Anteil Remifentanil (4 %, 1/25) verwendet.
Osmotherapie
Intravenöse Osmotherapeutika werden bei 53,9 % (14/26) der Kliniken nach Hemikraniektomie standardisiert zur medikamentösen Therapie zur Senkung des intrakraniellen Druckes angewandt. Davon wird bei 71,4 % (10/14) der Kliniken nach einem festen Schema vorgegangen. Die verwendeten Substanzen sind vorrangig Mannitol (78,6 %, 11/14) und hyperosmolares Natrium (64,3 %, 9/14). Eine Klinik (7,1 %, 1/14) verwendet ausschließlich Glycerosteril.
Therapeutische Kühlung
In einem Zentrum (3,9 %, 1/26) wird eine therapeutische Kühlung nach Hemikraniektomie mit dem Ziel der Normothermie angewandt. Von den befragten Zentren hatten 23,1 % (6/26) an der Studie DEcompressive surgery Plus hypoTHermia for Space-Occupying Stroke (DEPTH-SOS) teilgenommen.
Als weitere Therapiemöglichkeit steht die induzierte Hypothermie zur Verfügung. Hierbei wird die Körperkerntemperatur durch externe Oberflächenkühlung oder mittels eines intravasalem Katheters reduziert. Gewünschte Effekte der Hypothermiebehandlung sind unter anderem die Senkung des zerebralen Metabolismus, die Stabilisierung der Blut-Hirn-Schranke und die Inhibition des exzitotoxischen Nervenzellschadens. Das Konzept der induzierten therapeutischen Hypothermie hat bei der globalen Hypoxie nach Herz-Kreislauf-Stillstand ihren neuroprotektiven Effekt in großen randomisierten Studien bewiesen. Klinisch hat sich außerdem gezeigt, dass eine erhöhte Körperkerntemperatur im Rahem der Schlaganfallbehandlung ein unabhängiger Prädiktor für Mortalität und schlechtes funktionelles Outcome ist. In Einzelfällen wird die induzierte Hypothermie in Kombination mit der dekompressiven Hemikraniektomie in einingen klinischen Zentren im Rahmen von individuellen Heilversuchen eingesetzt.
Beatmung und Tracheotomie
Die Intubationsdauer, d. h. der Zeitraum, über den die Patienten/-innen postoperativ standardisiert intubiert bleiben, variiert. Bei 15,4 % (4/26) der Kliniken wird die Extubation in der Regel direkt nach erfolgter Entlastungsoperation geplant. Die Extubation wird bei 19,2 % (5/26) ≤ 24 h, bei 30,8 % (8/26) ≤ 3 Tage und bei 19,2 % (5/26) ≤ 5 Tage angestrebt. Bei 15,4 % (4/26) der Kliniken bleibt die Intubation regelhaft über 5 Tage hinaus bestehen.
Die Entscheidung zur Tracheotomie wird bei 96,2 % (25/26) der Zentren stets individuell getroffen, wenn dies aufgrund von Schluckstörung, prolongiertem Weaning oder persistierender Vigilanzminderung als klinisch notwendig eingeschätzt wird. Bei einem Zentrum (3,9 %, 1/26) wird die Indikation zur Tracheotomie nach mindestens einem erfolglosen Extubationsversuch gestellt. Die Methode der Wahl ist in den meisten Zentren mit 77 % (20/26) die Dilatationstracheotomie. Während Tracheotomien bei 19,2 % (5/26) der Kliniken bereits innerhalb der ersten 7 Tage nach Hemikraniektomie durchgeführt werden, erfolgt die Tracheotomie in 80,8 % der Kliniken innerhalb bzw. nach der ersten Woche.
Kontrollbildgebung
Eine Kontrollbildgebung wird standardisiert bei 44,4 % (12/27) unmittelbar postoperativ und bei 81,5 % (22/27) am Folgetag nach der Operation durchgeführt. Bei 33,3 % (9/27) der Kliniken erfolgt die Kontrollbildgebung nach Hemikraniektomie an beiden Tagen.
Kranioplastie
Nach einiger Zeit nimmt die Schwellung ab, was sowohl klinisch anhand des Defektes, als auch in einer Computertomographie des Schädels zu sehen ist. Anders als bei einer Kraniotomie wird bei einer Kraniektomie der ausgesägte Knochen nicht wieder eingesetzt, sondern außerhalb des Körpers kryokonserviert. Alternativ kann er auch unter die Bauchdecke eingesetzt werden. Bei einem Trauma oder einer Entzündung muss der entnommene Knochendeckel verworfen werden.
Um ein kosmetisch gutes Ergebnis zur erreichen, wird zur Planung eine Computertomographie durchgeführt und anhand dieser eine individuelle, anatomisch exakt in den Defekt passende Schädeldachplastik angefertigt. Die Schädeldachplastik (oder alternativ der eigene Knochen) wird in einem geplanten Eingriff operativ eingesetzt. Beides wird mit mehreren Schrauben und Miniplättchen, die es in verschieden Formen und Längen gibt, am Schädelknochen fixiert. Diese Materialien gibt es auch als gebrauchsfertiges Osteosynthesesystem, z. B. Mögliche Komplikationen dieser Operation sind insbesondere die Nachblutung, so dass eine postoperative Überwachung zu empfehlen ist sowie eine Wundheilungsstörung aufgrund der großen Wundfläche.
Mögliche Komplikationen und Nachwirkungen
Die dekompressive Hemikraniektomie ist ein komplexer Eingriff, der mit verschiedenen Komplikationen verbunden sein kann. Dazu gehören:
- Nachblutungen
- Wundheilungsstörungen
- Infektionen
- Hydrozephalus (Wasserkopf)
- Neurologische Defizite
Nach der Operation sind viele Patienten auf Unterstützung im alltäglichen Leben angewiesen. Es gibt Hinweise darauf, dass sich eine signifikant negative Korrelation zwischen Alter und Outcome zeigt.
Es wurde beobachtet, dass in 10% der Fälle ein Hydrozephalus auftritt. Die Entwicklung eines Hydrozephalus geht mit einer notwendigen Shuntbehandlung einher.
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