Das Parkinson-Syndrom ist eine neurologische Erkrankung, die das extrapyramidal-motorische System und die Basalganglien betrifft. Es gibt verschiedene Formen, darunter das idiopathische Parkinson-Syndrom (IPS), genetische Formen, atypische Parkinson-Syndrome (APS) und das symptomatische Parkinson-Syndrom (SPS). Eine wichtige Untergruppe des SPS ist das medikamentös-induzierte Parkinson-Syndrom, bei dem die Symptome durch bestimmte Medikamente ausgelöst werden. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, auslösenden Medikamente und Besonderheiten des medikamentös-induzierten Parkinson-Syndroms.
Parkinson-Syndrome: Eine Übersicht
Parkinson-Syndrome werden in vier Gruppen unterteilt:
- Idiopathisches Parkinson-Syndrom (IPS): Auch bekannt als Parkinson-Krankheit (PK) oder Morbus Parkinson. Die Ursachen sind unklar, es wird eine multifaktorielle Genese angenommen.
- Genetische Formen des IPS: Seltene, autosomal vererbte Formen, bei denen Mutationen in verschiedenen Genen (PARK1-21) als Ursache identifiziert wurden.
- Symptomatische Parkinson-Syndrome (SPS): Werden durch andere Ereignisse, Erkrankungen oder Arzneimittel verursacht, die die zentralnervösen Strukturen schädigen.
- Atypische Parkinson-Syndrome (APS): Treten im Rahmen anderer neurodegenerativer Krankheiten auf.
Leitsymptome aller Parkinson-Syndrome sind Bradykinese (Bewegungsverlangsamung), Rigor (Muskelsteifheit), Tremor (Zittern) und posturale Instabilität (Gleichgewichtsstörungen).
Medikamentös-induziertes Parkinson-Syndrom als Ursache
Ein medikamentös induziertes Parkinsonoid stellt nach den neurodegenerativen Prozessen die zweithäufigste Ursache unter den Parkinson-Syndromen dar. Die Prävalenzangaben variieren zwischen 8 % und 33 % in Abhängigkeit der untersuchten Bevölkerungsgruppe.
Symptomatische bzw. sekundäre Parkinson-Syndrome (sPD bzw. SPS) sind auf andere Ereignisse, Erkrankungen oder Arzneimittel zurückzuführen, die die zentralnervösen Strukturen schädigen. Zu den häufigsten Auslösern gehören bestimmte Medikamente.
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Auslösende Medikamente
Medikamentös induzierte Parkinson-Syndrome traten erstmals nach der Einführung von Neuroleptika zur Behandlung von Psychosen und/oder psychomotorischer Unruhe auf. Der Antagonismus an zentralen Dopamin-D2-Rezeptoren wird für diesen Effekt hauptsächlich verantwortlich gemacht. Mit der Einführung atypischer Neuroleptika, die eine geringere Affinität zu den D2-Rezeptoren aufweisen, ging die Inzidenz der medikamentös induzierten Parkinson-Syndrome deutlich zurück.
Neben den Neuroleptika/Antipsychotika weisen auch einige Antidepressiva, Calciumkanalblocker, prokinetische Substanzen, einige Antikonvulsiva sowie Antiemetika einen Partialantagonismus zu den D2-Rezeptoren auf und können ein Parkinsonoid induzieren.
Zu den Medikamenten, die ein Parkinson-Syndrom auslösen können, gehören:
- Antipsychotika (Neuroleptika): Insbesondere ältere, typische Neuroleptika mit hoher D2-Rezeptoraffinität.
- Antiemetika: Metoclopramid.
- Calciumkanalblocker: Cinnarizin, Flunarizin.
- Antidepressiva: Einige Antidepressiva.
- Lithium: Wird zur Behandlung bipolarer Störungen eingesetzt.
- Valproinsäure: Ein Antikonvulsivum.
- Reserpin: Ein Mittel gegen hohen Blutdruck.
Detaillierte Kenntnisse über die potenziell auslösenden Pharmaka sind daher besonders wichtig, insbesondere im Umgang mit einem geriatrischen Patientenkollektiv, das per definitionem besonders vulnerabel gegenüber Arzneimittelnebenwirkungen ist.
In einer französischen Kohortenstudie waren etwa 50 % aller Fälle mit Parkinsonoid mit anderen pharmakologischen Substanzklassen assoziiert, darunter Antidepressiva, Calciumkanalblocker, Antiemetika, periphere Dopamin-Antagonisten und Antikonvulsiva.
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Opipramol-induziertes Parkinson-Syndrom
Opipramol ist eines der meistverordneten Psychopharmaka in Deutschland. Es ist in der Roten Liste als trizyklisches Antidepressivum eingeordnet und wird häufig als Tranquilizer bei Angststörungen oder Schlaflosigkeit eingesetzt. Allerdings liegen kaum wissenschaftliche Daten (Pharmakologie und Klinik) zu dieser Substanz vor, die sowohl die Wirksamkeit als auch das Nebenwirkungsspektrum abbilden.
Die chemische Struktur und pharmakologischen Eigenschaften von Opipramol ähneln denen von Imipramin oder Trimipramin, inklusive des Antagonismus zu den Dopamin-D1/D2-Rezeptoren.
In einer Parkinson-Fachklinik konnten medikamentös induzierte Parkinson-Syndrome nach einem Behandlungsbeginn mit Opipramol beobachtet werden. Ziel der Studie war es, diesen Zusammenhang genauer zu beleuchten und eine Sensibilisierung für Parkinson-Syndrome bei Medikamenten mit Dopamin-antagonistischer Wirkung zu erzielen.
Im Zeitraum von 2003 bis 2018 waren 234 Patienten in einer Parkinson-Fachklinik mit Opipramol behandelt worden. Von diesen entwickelten zehn ein Parkinsonoid unter Monotherapie mit Opipramol als einziger antidopaminerger Substanz. Weitere vier Patienten entwickelten ebenfalls ein OIP, nahmen jedoch zusätzlich weitere Arzneimittel mit D2-antagonistischem Wirkprofil ein, unter anderem Risperidon, Amisulprid, Levomepromazin. Diese Patienten wurden als „mögliches OIP“ gewertet. Weitere neun Patienten entwickelten ein Parkinsonoid, jedoch war die Symptomremission nach Absetzen der Medikation nicht klar dokumentiert, weshalb sie ebenfalls als „mögliches OIP“ eingestuft wurden.
Von den zehn Patienten mit gesichertem OIP wiesen neun einen Tremor auf, der in zwei Fällen asymmetrisch ausfiel. Acht dieser Patienten zeigten einen Rigor und zwei eine Gangstörung. Keiner der Patienten wies alle drei Symptome auf. Ein Ansprechen auf Levodopa wurde in drei von zehn Fällen beobachtet, fünf von zehn zeigten eine kortikale Atrophie in der kranialen Bildgebung. Der jüngste Patient war 68 Jahre alt, der älteste 89.
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Risikofaktoren
In Übereinstimmung mit bisherigen Publikationen zu medikamentös induzierten Parkinson-Syndromen sahen die Forscher eine erhöhte Vulnerabilität bei älteren Menschen und Frauen, was möglicherweise auf die Tatsache zurückgeführt werden kann, dass in dem Patientenkollektiv auch mehr Frauen Opipramol erhalten hatten. Ein weiterer Prädilektionsfaktor bestand in einer kortikalen Atrophie.
Auch ältere Patienten wiesen häufiger eine Multimedikation auf, die oft weniger bekannte Dopamin-Antagonisten beinhaltet, beispielsweise Calciumkanalblocker, Antiemetika oder Antikonvulsiva. Geriatrische Patienten sind besonders anfällig dafür, ein medikamentös induziertes Parkinsonoid zu entwickeln, weil bei ihnen ein altersbedingter Abbau der nigrostriatalen Dopaminrezeptoren vorliegt.
Diagnose
Klinisch lassen sich das idiopathische und medikamentös induzierte Parkinson-Syndrom nur schwer voneinander unterscheiden, was zu Fehldiagnosen führen kann. Klinische Kriterien, die die Verdachtsdiagnose eines medikamentös induzierten Parkinsonoids unterstützen, umfassen:
- Symptombeginn im Anschluss an eine Behandlung mit einem Dopamin-Antagonisten.
- Fehlen der Symptome vor dem Beginn der Medikation.
- Symptomremission nach Absetzen der Medikation.
In Übereinstimmung mit den Kriterien der Movement Disorder Society (MDS) kann die Diagnose eines Parkinsonoids gestellt werden, wenn eine Bradykinese und entweder Rigor oder Tremor vorliegen. Weiterhin ist die Symptomremission nach Absetzen des auslösenden Medikaments erforderlich.
Um den Kausalzusammenhang sicherzustellen, ist es wichtig, auch nach möglichen konkurrierenden Ursachen eines Parkinsonoids zu suchen, etwa der Begleitmedikation oder dem Vorhandensein eines Normaldruckhydrozephalus als möglicher Differenzialdiagnose einer Gangstörung.
Symptome
Medikamenteninduziertes Parkinson-Syndrom (Parkinsonoid): Symptome, die bei der Parkinson-Krankheit auftreten können, aber auch als Medikamenten-Nebenwirkungen bekannt sind, umfassen Ruhetremor, Muskelsteifheit (Rigor), Bewegungsarmut (Hypokinesie) oder eine mangelhafte Stabilität der aufrechten Körperhaltung (posturale Instabilität). Das medikamentenbedingte Parkinson-Syndrom tritt häufig symmetrisch auf beiden Seiten auf.
Ebenso wie in früheren Arbeiten konnte auch ein Tremor als Hauptsymptom eines medikamentös induzierten Parkinsonoids beschrieben werden, der bei fast allen Patienten zu verzeichnen war. Interessanterweise wies keiner der Patienten alle drei Kardinalsymptome auf, und keiner wies weitere extrapyramidal-motorische Symptome auf wie orofaziale Dyskinesien oder Akathisie. Das klinische Erscheinungsbild des medikamentös induzierten Parkinsonoids kann sich je nach Substanzklasse unterschiedlich zeigen.
Behandlung
Die vorrangigsten Behandlungsoptionen bei medikamentenbedingten Bewegungsstörungen sind Absetzen des auslösenden Medikaments, Dosisreduktion oder ein Wechsel des Medikaments. Eine korrekte Diagnosestellung und frühzeitiges Erkennen medikamentös induzierter Parkinsonoide ist vor allem bei einem geriatrischen Patientenkollektiv aus mehreren Gründen von besonderer Bedeutung. Erstens nimmt der Kenntnisstand über medikamentös induzierte Parkinson-Syndrome ab, weil deren Inzidenz sinkt, seit die atypischen Neuroleptika, die seltener extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen und Parkinson-Syndrome auslösen, eingeführt wurden. Zweitens wiesen ältere Patienten häufiger eine Multimedikation auf, die oft weniger bekannte Dopamin-Antagonisten beinhaltet, beispielsweise Calciumkanalblocker, Antiemetika oder Antikonvulsiva. Und drittens sind geriatrische Patienten besonders anfällig dafür, ein medikamentös induziertes Parkinsonoid zu entwickeln, weil bei ihnen ein altersbedingter Abbau der nigrostriatalen Dopaminrezeptoren vorliegt.
Das Ansprechen auf dopaminerge Medikation ist bei einem Parkinsonoid zumeist reduziert, kann jedoch variieren.
Prognose
Da die Dopamin-Rezeptoren im Gehirn durch diese Medikamente nicht zerstört, sondern nur blockiert werden, klingt die Parkinson-Symptomatik nach dem Absetzen der Medikamente vollständig ab. Dies kann jedoch bis zu sechs Monate dauern. Trägt der Betroffene eine Parkinson-Krankheit bereits in sich, weiß es jedoch noch nicht, so kann diese Krankheit vorzeitig ausbrechen. In diesem Fall würde man von einer „Demaskierung“ einer bis dahin noch verborgenen Parkinson-Krankheit sprechen. Hier gibt es keine Rückbildung der Symptome, die Krankheit ist nun sichtbar und entwickelt sich wie eine normale primäre Parkinson-Erkrankung.
Der klinische Verlauf eines medikamentös induzierten Parkinsonoids kann schwerwiegender ausfallen als bisher angenommen: Bei 10 % aller geriatrischen Patienten blieb das Parkinsonoid bestehen. Diese Beobachtung legt die Interpretation nahe, dass eine Dopamin-antagonistische Substanz ein zugrunde liegendes, bisher klinisch nicht manifestes Parkinson-Syndrom demaskieren kann. In einer anderen Studie erwies sich eine vorangegangene Behandlung mit einem Neuroleptikum als ein Hauptrisikofaktor für die Verschreibung dopaminerger Präparate.
Weiterhin ist zu beobachten, dass Patienten mit einem Parkinsonoid häufig dopaminerge Substanzen erhalten, die die ursprüngliche Symptomatik der psychomotorischen Unruhe verstärken, anstatt das auslösende Präparat abzusetzen.
Bedeutung für die klinische Praxis
Daher ist ein tiefergehendes Verständnis von Parkinsonoid-Syndromen, ihrer Bedeutung und Auslöser (auch der weniger bekannten) wichtig für klinisch tätige Ärzte aller Fachrichtungen.
In vielen Fällen lassen sich ein medikamentöses Parkinsonoid und ein idiopathisches Parkinson-Syndrom klinisch nicht unterscheiden. Daher kann die Prävalenz des Parkinsonoids unterschätzt werden, insbesondere dann, wenn das auslösende Präparat nicht typischerweise als zentraler Dopamin-Antagonist bekannt ist.
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