Kopfschmerzen sind ein weit verbreitetes Leiden, das in vielfältigen Formen auftreten kann. Die Internationale Kopfschmerzgesellschaft unterscheidet über 200 verschiedene Arten von Kopfschmerzen. Kopfschmerzen können dumpf oder stechend sein, schleichend beginnen oder plötzlich auftreten. Fast jeder Mensch ist ein- bis mehrmals im Jahr davon betroffen.
Aktuell sind Kopfschmerzen in der Presse sehr präsent, insbesondere im Zusammenhang mit der COVID-19-Impfung und möglichen schwerwiegenden Komplikationen wie Sinusvenenthrombosen (SVT). Die COVID-19-Impfung des Herstellers AstraZeneca stand im Verdacht, in sehr seltenen Fällen diese Thrombose auslösen zu können.
Arten von Kopfschmerzen
Grundsätzlich werden zwei Hauptgruppen von Kopfschmerzen unterschieden:
- Primäre Kopfschmerzen: Diese Kopfschmerzen sind nicht auf eine erkennbare Ursache zurückzuführen. Beispiele hierfür sind Spannungskopfschmerzen, Migräne und Clusterkopfschmerzen. Bei Patient:innen mit primären Kopfschmerzen zeigen sich unauffällige Befunde in neurologischer und neuroradiologischer Diagnostik.
- Sekundäre Kopfschmerzen: Diese Kopfschmerzen treten als Symptom einer anderen Erkrankung oder Störung auf. Sie können beispielsweise auftreten nach Verletzungen des Kopfes, bei Infektionen, als Nebenwirkung von Medikamenten, bei Schädigungen der Halswirbelsäule, bei Gehirntumoren oder auch bei Erkrankungen von Hals, Augen, Ohren, Nase, Nasennebenhöhlen oder den Zähnen. Patient:innen mit sekundären Kopfschmerzen weisen eine zugrunde liegende, und in der Bildgebung meist darstellbare Pathologie, auf.
Sinusvenenthrombose (SVT) als Ursache für Kopfschmerzen
Ein Beispiel für einen sekundären Kopfschmerz ist die Sinus- bzw. Venenthrombose. Bei der Sinus- bzw. Venenthrombose kommt es aufgrund einer Thrombose in den zerebralen Venen und drainierenden Sinus zu einer venösen Abflussstörung.
Symptome und Diagnose der SVT
Das Leitsymptom sind akute bis chronische Kopfschmerzen. Es gibt allerdings kein pathognomonisches oder für die SVT typisches Kopfschmerzsyndrom. Meist nimmt der Schmerz allmählich und undulierend über wenige Tage oder sogar Wochen an Intensität zu. Er kann sogar auch in Form eines Donnerschlagkopfschmerzes ganz abrupt einsetzen. In aller Regel ist der Schmerz anhaltend und spricht nicht suffizient auf einfache Schmerzmittel und nicht-steroidale Antirheumatika an. Valsalva-Manöver oder Bücken führt häufig zur Zunahme der Schmerzen. Nur bei fünf bis 30 Prozent der Patienten kommt es initial nicht zu Kopfschmerzen.
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Weitere häufige Symptome einer SVT sind Übelkeit sowie, in Abhängigkeit von der Lokalisation, der Schwere und dem Verlauf der Thrombose, flüchtige oder anhaltende neurologische Ausfallsymptome wie Lähmungen, Sehstörungen, Sprachstörungen oder Sensibilitätsstörungen. Ist der Sinus cavernosus betroffen ist der Schmerz periorbital betont, es kann zur Proptosis und Doppelbilder durch Ausfälle des N. oculomotorius, des N. abducens oder N. trochlearis kommen. Fokale und sekundär generalisierte epileptische Anfälle wurden in den meisten Fallserien bei einem Drittel bis der Hälfte der Patienten, vereinzelt sogar öfter berichtet. Sind die inneren Hirnvenen betroffen, kommt es zum Ödem und Infarkten in den Basalganglien und es können auch Mutismus, Verwirrtheit und Vigilanzstörungen auftreten.
Komplikationen einer SVT sind meist lokal zerebral in Form venöser Infarkte und Blutungen. Seltener kommt es auch zu subduralen und subarachno-idalen Einblutungen. Diese führen zusammen mit dem im Verlauf zunehmenden vasogenen Ödem zu den klinischen Hirndruckzeichen, neurologischen Herdzeichen und zum Teil schwer kontrollierbaren Anfällen.
Wenn Sie unter starken und/oder wiederkehrenden Kopfschmerzen leiden, kann eine MRT-Untersuchung helfen, mögliche Ursachen und Risiken abzuklären. Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist der beste Weg, um diese Thrombosen zu entdecken oder auszuschließen, da sie subtile Hirnstrukturen kontrastreich und ohne Röntgenstrahlen abbilden kann. In hochakuten Situationen und bei Gründen, die gegen eine MRT-Untersuchung sprechen (sogenannten Kontraindikationen) kommt die Computertomographie (CT) zum Einsatz. Die CT geht jedoch mit einer erhöhten Strahlenbelastung einher.
Wann besteht ein begründeter Verdacht auf eine SVT?
Allein die Klage über neu aufgetretene, bislang so nicht bekannte Kopfschmerzen, kann unabhängig von deren Lokalisation bereits ein Hinweis auf eine SVT sein. Der Verdacht erhärtet sich, wenn der Kopfschmerz nicht gut auf Akutschmerzmittel anspricht, im Verlauf über Tage zunehmend heftiger wird und mehr als drei Tage anhält. Bestehen zudem Risikofaktoren für eine Thrombose erhöht sich die Wahrscheinlichkeit weiter.
Bei den SVT in der Folge der Impfung hat sich allerdings gezeigt, dass die Thrombosen auf einem Immunmechanismus mit Thrombozytopenie beruhen. Deswegen spielen in dieser speziellen Konstellation die klassischen Risikofaktoren eher keine Rolle, sondern es ist zusätzlich auf Blutungsstigmata zu achten. Der Verdacht auf eine SVT ist dann hochgradig, wenn fokalneurologische Symptome, epileptische Anfälle, quantitative oder qualitative Bewusstseinsstörungen hinzukommen.
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Besteht der klinische Verdacht auf eine SVT muss umgehend Schnittbildgebung mit Darstellung der Venen und Sinus mittels venöser CT-Angiografie (CTA) oder MR-Angiografie (MRA) erfolgen. Anhand einer alleinigen nativ cCT oder cMRT ist der Ausschluss einer SVT nicht mit der erforderlichen Sensitivität möglich. Mit der nativ CT können allenfalls komplizierende Blutungen mit hoher Sensitivität detektiert werden, nicht jedoch die Thrombose selbst. Die Beurteilung, ob ein Ödem vorliegt, ist gerade bei jungen Patienten ohne Parenchymatrophie oft schwierig. Die Beurteilung von MRT-Bildern ist komplex, da das Signalverhalten eines Thrombus von dessen Alter abhängt. Daher werden bei Verdacht auf eine SVT die Kombination besonderer Sequenzen und in der Regel auch die Darstellung in verschiedenen Schichtorientierungen erforderlich. Der direkte Nachweis des Thrombus gelingt meist mit T1-, T2*- oder SWI (susceptibility weighted imaging)- gewichteten Sequenzen. Für den Nachweis von Blutungen sind zudem besondere häm-sensitive Sequenzen erforderlich. Die venöse MRA ist der venösen CTA bei der Darstellung rein kortikaler Thrombosen überlegen. Sie ist zudem im jüngeren Lebensalter oder bei bestehender Schwangerschaft wegen der fehlenden Strahlenbelastung zu empfehlen. Grundsätzlich empfiehlt es sich bei der Anforderung von bildgebender Diagnostik die klinische Verdachtsdiagnose SVT explizit zu benennen, damit mit entsprechend gezielten Sequenzen einschließlich einer venösen Gefäßdarstellung untersucht wird.
Die Bestimmung der D-Dimere ist im Allgemeinen nicht als Suchtest geeignet, um mit ausreichender Sensitivität eine SVT auszuschließen oder den klinischen Verdacht zu erhärten. Die Wahrscheinlichkeit für ein falsch negatives Ergebnis ist gerade bei den Patienten, die ausschließlich über Kopfschmerzen klagen, die nicht das klinische Vollbild aufweisen oder bereits seit mehr als einer Woche unter Beschwerden leiden, besonders hoch.
Kopfschmerzen nach COVID-19-Impfung mit AstraZeneca
Kopfschmerzen, die in der Folge einer Impfung mit dem COVID-19-Impfstoff von AstraZeneca auftreten, sind meist Symptom einer banalen Impfreaktion. Selten können sie auf einer schwerwiegenden Impfkomplikation in Form einer potenziell letal verlaufenden Sinusvenenthrombose (SVT) beruhen. SVT sind eine seltene, nicht immer leicht zu diagnostizierende Ursache für sekundäre Kopfschmerzen, da sie sich klinisch sehr unterschiedlich manifestieren können und auch einen sehr variablen Verlauf aufweisen können. Ihre Inzidenz wird auf ca. 1-2/100.000 pro Jahr geschätzt, wobei viele Autoren von einer erheblichen Dunkelziffer durch blande Verläufe ausgehen . Am häufigsten erkranken Frauen im jungen bis mittleren Alter. Bei der überwiegenden Zahl Betroffener lässt sich ein klassischer Risikofaktor für eine Thrombose erfragen. SVT betreffen meist die kortikalen Venen und die großen Sinus, seltener die inneren Hirnvenen oder den Sinus cavernosus. Am häufigsten ist der Sinus transversus betroffen, gefolgt vom Sinus sigmoideus und vom Sinus sagittalis superior .
Empfehlungen im Zusammenhang mit Kopfschmerzen nach der Impfung
Aufgrund der dargelegten Erfahrungen mit dem Impfstoff gelten derzeit folgende Empfehlungen:
- Grippeartige Symptome, wie Gliederschmerzen, Muskelschmerzen oder Kopfschmerzen, die nach der Impfung ein bis zwei Tage anhalten, sind nicht besorgniserregend.
- Warnsymptome sind nach mehr als drei Tagen nach der Impfung auftretende oder über mehr als drei Tage anhaltende Kopfschmerzen, Sehstörungen, Übelkeit und Erbrechen, Kurzatmigkeit oder akute Brustschmerzen. Dann sollte die Indikation für weitere laborchemische Diagnostik (Differenzialblutbild, Blutausstrich, D-Dimere) großzügig gestellt und gegebenenfalls auch bildgebende Diagnostik zur Frage nach Vorliegen einer Thrombose angefordert werden.
- Jedes Auftreten von epileptischen Anfällen, neurologischen Herdzeichen oder klinischer Zeichen einer Thrombozytopenie erfordert umgehend die entsprechende Diagnostik und stationäre Einweisung.
Psychologische Aspekte und die Angst vor Nebenwirkungen
Die Angst vor dem Impfstoff könnte Nebenwirkungen begünstigen. Psychologieprofessor Winfried Rief glaubt, dass dabei auch psychologische Effekte eine Rolle spielen. Dadurch könnte ein Teufelskreis in Gang gesetzt werden.
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Mittlerweile mehren sich die Hinweise, dass Astrazeneca wohl tatsächlich ein Imageproblem hat. Können also auch Nebenwirkungen auftreten, ohne dass der Grund im Präparat an sich liegt? Ja, sagt Psychologieprofessor Rief. Das hätten auch die großen klinischen Studien zu den Corona-Impfstoffen gezeigt. "Dort gab es auch Berichte von Nebenwirkungen in den Placebogruppen. Dabei hatten diese Menschen gar keinen Impfstoff erhalten." Gleichzeitig sei durch andere Studien gut belegt, dass auch die Angst vor einem Impfstoff Nebenwirkungen begünstigen könne, so Rief. Durch negative Berichterstattung gebe es mehr Menschen, die eine negative Einstellung hätten, was weitere Berichte über Nebenwirkungen zur Folge haben kann - ein Teufelskreis. "Derartige psychologische Ansteckungseffekte sind ein bekanntes Massenphänomen."
Grund für Zweifel an Impfstoffen wie dem von Astrazeneca sieht Rief jedoch nicht: Die klinischen Studien an Zehntausenden Teilnehmern hätten deren Sicherheit belegt. "Wir haben ein höheres Wissen bei den Corona-Impfstoffen, als wir bei vielen Medikamenten haben, die eingeführt werden."
Ursachenforschung zu SVT im Zusammenhang mit AstraZeneca
Die Ursache für die möglicherweise mit der AstraZeneca-Impfung in Zusammenhang stehenden seltenen Sinusvenenthrombosen wollen Wissenschaftler der Universitätsmedizin Greifswald gefunden haben. Den Forschern zufolge könnten körpereigene Antikörper, die im Rahmen einer starken Immunantwort auf die Impfung gebildet werden, fälschlicherweise an Thrombozyten binden und eine massive Thrombozytenaktivierung auslösen, infolgedessen es zu den seltenen Sinusvenenthrombosen kommen kann. Über eine ähnliche Vermutung hatten bereits Forscher aus Norwegen berichtet.
In Abstimmung mit dem Paul-Ehrlich-Institut (PEI) seien von seinem Team zusammen mit österreichischen Wissenschaftlern Blutproben von Menschen untersucht worden, die nach einer Impfung mit der AstraZeneca-Vakzine schwerwiegende Thrombosen entwickelt hatten. Die Proben von vier Betroffenen seien intensiv untersucht worden, drei weitere Proben hätten die Annahmen bestätigt. Weitere Proben würden noch untersucht. Zudem sei bereits eine Behandlungsoption entwickelt worden. Das PEI prüft die Erkenntnisse der Greifswalder Forscher derzeit.
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