Migräne bei Hormonersatztherapie: Ein umfassender Überblick

Migräne ist eine komplexe neurologische Erkrankung, die sich im Laufe des Lebenszyklus der Frau auf unterschiedliche Weise manifestiert. Hormonschwankungen, insbesondere während der Perimenopause und Menopause, können eine wesentliche Rolle bei der Auslösung oder Verstärkung von Migräneattacken spielen. Dieser Artikel gibt einen Überblick über den Zusammenhang zwischen Hormonen, Hormonschwankungen und individuellen Migränetherapien, insbesondere im Kontext der Hormonersatztherapie (HRT).

Hormonelle Veränderungen im Lebenszyklus der Frau und Migräne

Der Lebenszyklus der Frau zeichnet sich durch hormonelle Veränderungen aus. Vor allem die Menarche, Menstruation, Schwangerschaft & Stillzeit und die Menopause bringen Änderungen im Hormonsystem mit sich und können so das Auftreten der Migräne beeinflussen. Jede dieser Phasen unterliegt individuellen Bedingungen, weshalb Therapieansätze neu bewertet und gegeben falls angepasst werden müssen.

Menstruelle Migräne

Mehr als jede zweite Frau mit Migräne beobachtet einen Zusammenhang zwischen den Attacken und dem Zyklusgeschehen. Eine rein menstruelle Migräne haben 7-14 % der Patientinnen. Sie liegt dann vor, wenn die Attacken ausschließlich zwei Tage vor bis drei Tage nach der Periode und mindestens während zwei von drei Zyklen auftreten. Der prämenstruelle Abfall von Östrogen kann Migräneanfälle verstärken. Studienergebnisse deuten darauf hin, dass dabei nicht die Menge der zirkulierenden Hormone entscheidend ist, sondern Migräneattacken insbesondere durch hormonellen Schwankungen verursacht werden. Die aktuelle Studienlage zeigt, dass perimenstruelle Migräneattacken länger und intensiver ausfallen und mit akzentuierter Photophobie und Phonophobie verbunden sind. Außerdem stehen sie in Zusammenhang mit einem schlechteren Ansprechen auf medikamentöse Therapien. Beispielsweise weisen perimenstruelle Attacken höhere Rezidivraten von Attacken nach der Behandlung mit Triptanen auf.

Als Ursache der menstruellen Migräne gelten schwankende Östrogenspiegel. Den komplexen hormonellen Schwankungen während des weiblichen Zyklus, insbesondere dem Östrogenabfall in der späten Luteal­phase, schreibt man eine ursächliche Bedeutung zu.

Migräne während der Schwangerschaft und Stillzeit

Bei mehr als 70% der betroffenen Frauen zeigen sich während der Schwangerschaft entweder keine Migräneattacken oder sie sind weniger intensiv. Besonders in den letzten beiden Trimestern erleben viele Frauen eine signifikante Reduktion oder sogar das vollständige Ausbleiben von Migräneanfällen. Frauen, die unter menstrueller Migräne leiden, profitieren während der Schwangerschaft vom Ausbleiben der Menstruation und einer konstanten Erhöhung der weiblichen Sexualhormone. Der hormonelle Abfall nach der Geburt führt bei etwa der Hälfte der Frauen zu einem erneuten Anstieg von Migräneattacken, die oftmals häufiger und intensiver auftreten.

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Die Migräne ist von besonderer Bedeutung für eine mögliche oder bestehende Schwangerschaft. Zum einen ergibt sich die Frage, wie eine Migräne während der Schwangerschaft zu behandeln ist, insbesondere welche Medikamente indiziert oder kontraindiziert sind. Zum anderen sorgen sich betroffene Patientinnen, ob die Schwangerschaft durch die Migräneerkrankung bedroht wird. Nicht für jede Frau ist eine medikamentöse Prophylaxe geeignet oder erwünscht, insbesondere während Schwangerschaft und Stillzeit. Hier treten alternative, nicht-medikamentöse Prophylaxen in den Fokus.

Migräne in der Perimenopause und Menopause

In den sogenannten Wechseljahren, Perimenopause oder auch Klimakterium genannt, stellt sich der Hormonhaushalt des weiblichen Körpers um die Menopause (letzte Regelblutung) herum um. In dieser Zeit kommt es aufgrund des nachlassenden Vorrats an Eibläschen zu Hormonschwankungen, die sich als Zyklusstörungen äußern. Gerade während der Perimenopause sind diese starken Schwankungen der Hormone zu beobachten. Die höchste Inzidenz an Migräne ist um das 50. Lebensjahr herum. Während es perimenopausal häufig zu einer Verschlimmerung kommt, verbessern sich die Beschwerden postmenopausal in vielen Fällen. Dafür verantwortlich sind Schwankungen der Östrogenspiegel. Der Östrogenabfall um die Menstruation herum kann Migräneattacken triggern. Auch ein über Wochen oder Monate bestehender Östrogenmangel - wie es in der späten Perimenopause der Fall ist - triggert so die Symptome.

Da die Wechseljahre zu hormonellen Umstellungen führen, werden auch vermehrte Änderungen im Schweregrad der Erkrankung berichtet. Die Perimenopause geht oft mit einer Migräneverschlechterung einher und ist mit erheblichen Schwankungen des Östrogen- und Progesteronspiegels verbunden. Deshalb gilt, je langsamer die hormonellen Veränderungen verlaufen, desto günstiger für die Migräne. Die Menopause hingegen ist durch hormonelle Stabilität aufgrund des Rückgangs der Östrogen- und Progesteronproduktion geprägt. Diese hormonelle Stabilität kann sich positiv auf die Migräne auswirken. Interessanterweise kommt es bei Frauen, die unter dem prämenstruellen Syndrom (PMS) gelitten haben, mit einer höheren Wahrscheinlichkeit zum Auftreten von Migräne in der späten Umstellungsphase der Perimenopause. Die Prävalenz war bei Frauen mit PMS in der Eigenanamnese höher als bei Frauen ohne diese Beschwerden. Zurückzuführen ist PMS als Prädiktor für perimenopausale Migräne auf eine höhere Sensitivität für hormonelle Schwankungen.

Hormonersatztherapie (HRT) und Migräne

Mit Beginn der Wechseljahre leiden Frauen nicht selten an östrogenmangelbedingten Beschwerden wie z. B. Hitzewallungen, depressiven Verstimmungen oder auch urologischen Beschwerden, die die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen können. Daher kann in manchen Fällen eine Behandlung der Wechseljahresbeschwerden durch eine Hormonersatztherapie sinnvoll sein. Die anfänglichen starken hormonellen Schwankungen werden in der Praxis häufig mit einer Hormonersatztherapie abgemildert und können so zur Linderung von Wechseljahresbeschwerden beitragen. Dabei kommt es jedoch besonders auf die Art der Hormonersatztherapie und die Verabreichung an.

Zur Auswahl stehen hierbei sowohl eine orale Einnahme (Tabletten) von Östrogen-Gestagen-Präparaten als auch eine transdermale Gabe von Östrogen, das als Gel über die Haut aufgenommen wird. Bei der Auswahl der passenden Therapie müssen gerade bei gleichzeitiger Migräne vor allem die individuellen kardiovaskulären Risikofaktoren betrachtet werden, aber auch die Zeit seit Beginn der Menopause spielt eine wichtige Rolle.

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Einfluss der HRT auf Migräne

Der Effekt einer HRT auf Migräne wurde eingehend untersucht. Die Verwendung von Hormonersatztherapien zur Migräneprophylaxe bleibt umstritten. Studien deuten darauf hin, dass HRT in einigen Fällen Migräne verbessern kann, während es in anderen Fällen zu einer Verschlechterung führt. Eine entscheidende Rolle spielt unter anderem die Art der Verabreichung. Vor allem eine transdermale Therapie ohne Intervalle führte im Vergleich zur oralen HRT zu einer Verbesserung der Migräneattacken. Bei höheren oralen Östrogendosen kann es sogar zum Neuauftreten von Migräne mit Aura kommen, bei niedrigeren Dosen und vor allem einer topischen Therapie verschwindet die Aura. Dies unterstreicht auch eine Studie von Nappi, der zeigen konnte, dass die Migräne sich bei oraler HRT eher verschlechtert hat. Bei transdermaler Therapie konnte dieser verschlechternde Effekt jedoch nicht gezeigt werden.

In einer großen prospektiven Longitudinalstudie wurde herausgearbeitet, dass es unter einer HRT zu einer Zunahme der Intensität und Häufigkeit der Attacken kommt. Bei dieser Studie mit 10.107 postmenopausalen Frauen wurde ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen HRT und Migräne gefunden. Es muss jedoch auch in Betracht gezogen werden, dass Frauen mit Migräne häufiger eine HRT verschrieben bekommen, um eine Exazerbation zu verhindern.

HRT-Optionen und Risikobetrachtung

Während die Migräne mit Aura als absolute Kontraindikation für ein kombiniertes orales Kontrazeptivum gilt, ist dies für die HRT nicht so. Topische HRT oder eine niedrig dosierte orale HRT ist auch bei Migräne mit Aura möglich, da das Risiko für thromboembolische Ereignisse gering ist. Einige Studien haben einen Zusammenhang zwischen Migräne, Hormonersatztherapie und einem erhöhten Schlaganfallrisiko festgestellt. Dies gilt besonders für Frauen mit einer Migräne mit Aura, die bereits ein zweifach erhöhtes Risiko für einen ischämischen Schlaganfall haben.

Vor der Verordnung kombinierter oraler Kontrazeptiva sollte man die Migräne genau charakterisieren und vaskuläre Risikofaktoren erfassen. Grundsätzlich ist eine Formulierung mit niedrigem Östrogenanteil (< 35 µg Ethinylestradiol) oder ein reines Gestagenpräparat zu wählen. Bei Migräne mit Aura sollten gar keine kombinierten Präparate verwendet werden. Das Gleiche gilt bei Migräne ohne Aura und gleichzeitig vorliegenden weiteren Risikofaktoren. Zur Verhütung ist es für diese Frauen ratsam, auf nicht-­hormonelle Methoden auszuweichen.

HRT und Hypertonie

Dass Migräne mit einem erhöhten Hypertonierisiko bei Frauen in den Wechseljahren assoziiert ist, zeigte eine aktuelle Studie. Die Migräne war assoziiert mit einem zunehmenden Hypertonierisiko, welches auch in Bezug auf gängige Migränemedikamente konsistent war. Die Assoziationen waren mit und ohne Aura ähnlich. Leicht stärker erwies sich der Zusammenhang bei Frauen, die schon einmal eine Hormonersatztherapie (HRT) erhalten hatten.

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Therapieansätze bei Migräne in den Wechseljahren

Während der Perimenopause haben Hormonersatztherapien häufig einen positiven Einfluss auf die Wechseljahrbeschwerden, allerdings nicht auf die Migräne. Bei der Auswahl der Migränetherapie müssen neben dem steigenden kardiovaskulären Risiko auch die Risiken anderer altersgebundener Erkrankungen berücksichtigt werden. So können im Alter beispielsweise Betablocker (bei arterieller Hypertonie) und Acetylsalicylsäure (ASS) eingesetzt werden. Der Einsatz von z. B. trizyklischen Antidepressiva zur Migränetherapie muss ebenfalls je nach Vorerkrankung abgewogen werden und kommt bei Herzrhythmusstörungen nur eingeschränkt in Frage. Auch Triptane zur Akuttherapie sind in Deutschland nur bis zu einem Lebensalter von 65 Jahren zugelassen, wohingegen moderne monoklonale Antikörper zur Migräneprophylaxe auch im höheren Alter eingesetzt werden dürfen, wobei aber dazu aktuell noch wenig Erfahrungen vorliegen. Sollte sich die Migräne unter Behandlung mit den verfügbaren Standardtherapien nicht bessern, kann auch nach der Menopause eine hormonelle Therapie gewählt werden.

Medikamentöse Therapie

Als entscheidender Mechanismus in der Genese von Migräneattacken wird heute die Freisetzung des Neuropeptids CGRP* betrachtet. Triptane blockieren diesen Vorgang und stoppen damit akute Attacken; prophylaktisch haben sich CGRP-Antikörper als wirksam erwiesen. Östrogen reduziert sowohl den CGRP- als auch den Substanz-P-Spiegel und wirkt damit protektiv gegen die neurogene Entzündung. Der aktivierende Effekt von Pro­gesteron auf die beiden Peptide wird durch Östrogen gehemmt.

In der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) wird zur Kurzzeitprophylaxe der menstruellen Migräne vor allem das langwirksame NSAR Naproxen (Halbwertzeit 12-15 h) oder ein Triptan mit langer Halbwertszeit empfohlen. Die Einnahme sollte die Patientin zwei Tage vor der erwarteten Menst­ruation beginnen und für fünf oder sechs Tage fortsetzen. Vorbeugend kann zusätzlich die kontinuierliche Gabe eines kombinierten oralen Kontrazeptivums erwogen werden, um die Zahl der Zyklen zu reduzieren.

Nicht-medikamentöse Therapie

Nicht für jede Frau ist eine medikamentöse Prophylaxe geeignet oder erwünscht, insbesondere während Schwangerschaft und Stillzeit. Hier treten alternative, nicht-medikamentöse Prophylaxen in den Fokus. Zu den nicht-medikamentösen Ansätzen zählen beispielsweise Physiotherapie, Ernährungstherapien, Neuraltherapie oder Akupunktur. Diese Verfahren sollten möglichst ergänzend zu den etablierten Standardtherapien eingesetzt werden. Einen innovativen und nebenwirkungsfreien Ansatz bietet hierbei die digitale Gesundheitsanwendung (DiGA) für Migräne - sinCephalea, die ergänzend aber auch als stand-alone Prophylaxe eingesetzt werden kann. Die Migräne-App kann besonders Frauen in der Schwangerschaft und Stillzeit unterstützen, wenn medikamentöse Therapien abgelehnt werden. sinCephalea ist die weltweit erste stoffwechselbasierte DiGA zur Migräneprophylaxe und kann budgetneutral auf Rezept verordnet werden. Der ernährungsmedizinische Ansatz setzt vor allem auf die Stabilisierung des Blutzuckerspiegels durch eine personalisierte niedrig-glykämische Ernährung. Auf Grundlage der kontinuierlich gemessenen Blutzuckerreaktionen auf Mahlzeiten mittels CGM-Sensor bekommen Betroffene personalisierte, niedrig-glykämische Ernährungsempfehlungen, die leicht umzusetzen sind. Dabei kann sinCephalea in verschiedenen Lebensphasen wiederholt angewendet werden, um sowohl den Einfluss von hormonellen Änderungen zu monitoren, als auch die Häufigkeit und Intensität der Attacken zu reduzieren und die Lebensqualität spürbar zu verbessern.

Auch regelmäßiger Ausdauersport - beispielsweise dreimal wöchentlich Joggen - wirkt nachweislich günstig. Da sich in dem Alter bei Frauen oft Belastungen häuften, sei Stressmanagement wichtig. Migräne-Patientinnen brauchten Stabilität, auch in ihrem Alltagsablauf.

Weitere Therapieansätze

• Entspannungsverfahren: Progressive Muskelentspannung nach Jacobson, autogenes Training oder die achtsamkeitsbasierte Stressreaktion (MBSR).
• Ernährung: Viel Wasser trinken, Vermeidung einzelner Nahrungsmittel (individuell).
• Magnesium: Kann als Prophylaxe ausprobiert werden.

Bedeutung einer individuellen Betrachtung

Hormonschwankungen im Lebenszyklus der Frau können das Auftreten von Migräne beeinflussen. Besonders einflussreiche Ereignisse stellen die Menarche, Menstruation, Schwangerschaft und Stillzeit und die Menopause dar. Eine differenzierte Betrachtung jeder Lebensphase und eine individuelle Herangehensweise sind entscheidend, um wirksame Therapieansätze anbieten zu können und die Therapie-Compliance der Betroffenen zu erhöhen.

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