Migräne ist eine weit verbreitete neurologische Erkrankung, von der etwa jeder zehnte Deutsche betroffen ist. Frauen sind dreimal häufiger betroffen als Männer. Die Symptome sind vielfältig und individuell unterschiedlich, aber Übelkeit und Empfindlichkeit gegenüber Licht und Geräuschen sind häufige Begleiter. Migräne ist eine primäre Kopfschmerzerkrankung, d. h. sie tritt nicht als Folge einer anderen Erkrankung wie Bluthochdruck auf. Die Ursachen der Migräne sind noch nicht vollständig geklärt.
Phasen einer Migräneattacke
Eine akute Migräneattacke verläuft in der Regel in bestimmten Phasen:
- Vorboten- oder Prodromalphase: Bei manchen Patienten kündigt sich eine Migräneattacke durch Frühsymptome (Prodromi) an, wie z. B. Müdigkeit, Lärmempfindlichkeit, Heißhunger und/oder Verstopfung.
- Auraphase: Aurasymptome treten meist vor den Migränekopfschmerzen auf. Dazu gehören Skotome (langsam einsetzende und wieder abklingende Sehstörungen), Fortifikationen (Wahrnehmung von Zackenfiguren), Verlust des räumlichen Sehens, unscharfes Sehen, Bildstörungen (auch bei geschlossenen Augen), Geruchsstörungen, Sensibilitätsstörungen (Berührungsstörungen, Kribbeln in den Extremitäten und/oder im Gesicht), Gleichgewichtsstörungen und Sprachstörungen. Charakteristisch ist, dass die Symptome langsam beginnen, wandern und wieder verschwinden. Eine Aura kann allein auftreten, ohne anschliessende Migränekopfschmerzen. Umgekehrt kann es auch ohne vorherige Aurasymptome zu Migränekopfschmerzen kommen (Migräne ohne Aura).
- Kopfschmerzphase: Der typische Migränekopfschmerz ist ein pochender bis pulsierender, halbseitiger Kopfschmerz von hoher Intensität, der sich charakteristisch unter - selbst leichter - körperlicher Anstrengung verstärkt. Oft treten auch eine starke Empfindlichkeit gegenüber Licht, Lärm und/oder Gerüchen sowie Übelkeit und Erbrechen auf.
- Rückbildungsphase: Nach Abklingen der Kopfschmerzen kann sich eine Rückbildungsphase anschliessen.
Es ist wichtig zu beachten, dass nicht alle Betroffenen alle Phasen durchlaufen.
Auslöser und Häufigkeit
Migräne-Trigger sind Faktoren, die bei entsprechend veranlagten Personen eine Migräneattacke auslösen können. Circa 20 % der Frauen und 8 % der Männer sind von Migräne betroffen (Punktprävalenz). Die 1-Jahres-Prävalenz beträgt 10 bis 15 % mit einem Häufigkeitsgipfel bei den 20- bis 50-Jährigen. Frauen erkranken dreimal häufiger als Männer. Auch Kinder können an Migräne erkranken. Bei ihnen beträgt die Punkt-Prävalenz zwischen 3 und 7 %. Bis zur Pubertät sind Jungen und Mädchen gleich häufig betroffen.
Akuttherapie
Zur Linderung akuter Migränekopfschmerzen können klassische Analgetika eingesetzt werden. Laut Therapieleitlinie sind dies:
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- Acetylsalicylsäure 900-1000 mg
- Ibuprofen 200 mg/400 mg/600 mg
- Metamizol 1000 mg
- Diclofenac-Kalium 50 mg/100 mg
- Eine Kombination aus Acetylsalicylsäure (250/265 mg), Paracetamol (200/265 mg) und Coffein (50/65 mg)
Bei mittelschweren bis schweren Migräneattacken und bei fehlendem Ansprechen auf Analgetika können Triptane eingesetzt werden. Triptane sollten wie klassische Analgetika im Verlauf der Migräneattacke so früh wie möglich eingenommen werden. Tritt nach der ersten Gabe keine Besserung ein, sollen die Patienten keine weitere Tablette für denselben Anfall einnehmen. Kehrt der Kopfschmerz hingegen nach erster Besserung zurück, kann innerhalb von 24 Stunden eine zweite Dosis angewendet werden.
Migräneprophylaxe
Für die Migräneprophylaxe stehen medikamentöse und nicht-medikamentöse Möglichkeiten zur Verfügung. Zur Prophylaxe von Migräneattacken bei episodischer oder chronischer Migräne sind Antagonisten des Calcitonin Gene-related Peptide (CGRP) zugelassen. Darüber hinaus werden auch Arzneistoffe, die ursprünglich für andere Anwendungsbereiche entwickelt wurden, in der Migräneprophylaxe eingesetzt. Auch nicht medikamentöse Therapieoptionen werden empfohlen: Die Remote Electrical Neuromodulation (REN) und die externe transkutane Stimulation des N. trigeminus im supraorbitalen Bereich sind bei der Therapie akuter Migräneattacken und in der Migräneprophylaxe wirksam.
Neue Entwicklungen: CGRP-Antagonisten und Gepante
CGRP-Antikörper
Die monoklonalen Antikörper gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor sind in der Prophylaxe der episodischen und chronischen Migräne wirksam. Sie haben ein sehr gutes Verträglichkeitsprofil. Zu diesen Antikörpern gehören Galcanezumab (Emgality®), Erenumab (Aimovig®) und Fremanezumab (Ajovy®). Ursprünglich zur Prophylaxe von Migräne entwickelt, eröffnet Galcanezumab auch anderen Kopfschmerzpatienten neue Behandlungsmöglichkeiten. Die amerikanische Zulassungsbehörde FDA hat Emgality® die Zulassung für episodischen Clusterkopfschmerz erteilt. Laut FDA ist Galcanezumab das erste von der FDA zugelassene Arzneimittel, das die Häufigkeit episodischer Clusterkopfschmerzattacken reduziert.
Orale Gepante
Auch die oralen Gepante erweitern das Therapiespektrum. Beide Substanzgruppen sollten allerdings nach Ansicht der Leitlinienautorinnen und -autoren aus pathophysiologischen Überlegungen nicht bei Menschen mit erhöhtem Risiko für vaskuläre Erkrankungen eingesetzt werden.
Atogepant (Aquipta): Atogepant verringert die monatlichen Migränetage signifikant, sowohl bei episodischer als auch bei chronischer Migräne. Der Humanarzneimittelausschuss (CHMP) der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA) empfiehlt die Zulassung von Atogepant zur Prophylaxe von Migräne. Handelsname soll Aquipta werden. In den Vereinigten Staaten erteilte die FDA Atogepant (dortiger Handelsname Qulipta) die Zulassung zur Prophylaxe von episodischer Migräne. Erst im April wurde die Indikation erweitert, sodass in den USA Atogepant nun zusätzlich zur Vorbeugung von chronischer Migräne angewendet werden darf. Atogepant fungiert als oraler Antagonist am CGRP-Rezeptor (Calcitonin Gene-Related Peptide).
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In der Studie ADVANCE erhielten 910 Studienteilnehmende mit episodischer Migräne (vier bis 14 Migränetage pro Monat) entweder 10 mg, 30 mg oder 60 mg Atogepant oder Placebo. Atogepant verringerte diese monatlichen Migränetage signifikant besser als Placebo, und zwar um 3,7 Tage (10 mg Atogepant), 3,9 Tage (30 mg Atogepant) und 4,2 Tage (60 mg Atogepant). In der Studie PROGRESS untersuchte AbbVie die Wirksamkeit von Atogepant bei Menschen mit chronischer Migräne. Mit 60 mg Atogepant liessen sich - ausgehend von durchschnittlich 19 Migränetagen pro Monat - die monatlichen Migränetage signifikant besser verringern (-6,8 Tage) als mit Placebo (-5,1 Tage).
Rimegepant (Vydura®): Rimegepant ist bereits seit Ende April in der Europäischen Union zugelassen (in den Vereinigten Staaten seit Februar), jedoch ist die Schmelztablette bislang in Deutschland nicht erhältlich. Rimegepant war der erste Vertreter der neuen Wirkstoffgruppe der „Gepante“.
Bedeutung für die Apotheke
Mit Kopfschmerzen kommen Patienten häufig in die Apotheke. Durch gezieltes Nachfragen gilt es, Fälle zu identifizieren, in denen ein Arztbesuch erforderlich ist. Spannungs- und Migränekopfschmerz stellen einen häufigen Anlass für die Beratung in der Apotheke dar. Arzneimittel der ersten Wahl, die auch im Rahmen der Selbstmedikation eingesetzt werden können, sind bei Migränekopfschmerz 1000 mg Acetylsalicylsäure (ASS), 400 mg Ibuprofen oder eine bis zwei Tabletten einer fixen Kombination aus 250 mg ASS, 200 mg Paracetamol und 65 mg Coffein. Als Arzneimittel der zweiten Wahl steht 1000 mg Paracetamol zur Verfügung, etwa wenn nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) nicht wirken, nicht vertragen werden oder kontraindiziert sind. Sie sollten jedoch nicht häufiger als zehn Mal pro Monat eingenommen werden. Andernfalls besteht das Risiko eines Medikamenten-induzierten Kopfschmerzes. Für die Behandlung mittelschwerer und schwerer Migräneattacken mit und ohne Aura stehen im Rahmen der Selbstmedikation außerdem Naratriptan (2,5 mg) und Almotriptan (12,5 mg) zur Verfügung. Sie dürfen für Patienten von 18 bis 65 Jahren abgegeben werden, sofern keine Leber- oder Niereninsuffizienz (Naratriptan) oder schwere Leberfunktionsstörung (Almotriptan) vorliegt.
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