Migräne ist eine neurologische Erkrankung, die durch wiederkehrende, starke Kopfschmerzen gekennzeichnet ist, oft begleitet von Übelkeit, Erbrechen und Licht- und Geräuschempfindlichkeit. Die Behandlung von Migräne umfasst sowohl die Akuttherapie zur Linderung der Symptome während eines Anfalls als auch die Prophylaxe zur Reduzierung der Häufigkeit und Intensität der Attacken. Zur Akutbehandlung stehen verschiedene Medikamente zur Verfügung, darunter nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) und Triptane. Dieser Artikel beleuchtet die Unterschiede in Wirkung, Nebenwirkungen und Anwendung dieser beiden Medikamentengruppen.
Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR)
Wirkmechanismus
NSAR sind eine Gruppe von Medikamenten, die zur Behandlung von Schmerzen, Entzündungen und Fieber eingesetzt werden. Die Abkürzung NSAR steht für nicht-steroidale Antirheumatika. Diese Mittel sind keine Steroide und haben deshalb einen anderen Aufbau als Kortisonverbindungen. NSAR wirken, indem sie die Bildung von sogenannten Prostaglandinen hemmen. Diese Gewebshormone beeinflussen viele Vorgänge im Körper und sind u.a. für die Entstehung von Entzündungsprozessen und Schmerzen zuständig. Zu den gängigen NSAR gehören Ibuprofen, Diclofenac, Acetylsalicylsäure (ASS) und Naproxen. Paracetamol gehört nicht zu den NSAR, weil es nicht oder kaum entzündungshemmend ist. Wie das Mittel exakt wirkt, ist bisher nicht eindeutig erforscht. Experten gehen aber davon aus, dass es wie NSAR die Bildung von Prostaglandinen im Gehirn hemmt. Die schmerzlindernde Wirkung ist weniger stark als bei NSAR, dafür ist es fiebersenkend.
Anwendung bei Migräne
NSAR werden häufig zur Behandlung von leichten bis mittelschweren Migräneattacken eingesetzt. Sie können helfen, die Kopfschmerzen zu lindern und Begleitsymptome wie Übelkeit zu reduzieren. Die Deutsche Migräne- und Kopfschmerz-Gesellschaft (DMKG) hat Empfehlungen für die Selbstmedikation der Migräne herausgegeben. Besonders hervorgehoben unter den Mitteln der ersten Wahl hat sie die fixe Kombination (zwei Tabletten) aus ASS (250 bis 265 mg), Paracetamol (200 bis 265 mg) und Koffein (50 bis 65 mg). Dank der Kombination wirken diese Schmerzmittel schnell und zudem stärker. Zu den weiteren rezeptfreien Migräne-Tabletten aus der Apotheke gehören z.B. Medikamente mit dem Wirkstoff Ibuprofen.
Wirksamkeit
Studien haben gezeigt, dass NSAR bei der Behandlung von Migräne wirksam sein können. Ohne Schmerzmittel verschwinden Migräneschmerzen bei etwa 10 von 100 Personen innerhalb von zwei Stunden. Mit Schmerzmitteln verschwinden sie in der gleichen Zeit bei etwa 20 von 100 Personen. Anders ausgedrückt: Zwei Stunden nach Einnahme der Medikamente sind zusätzlich 10 von 100 Personen schmerzfrei. Mit einer Linderung der Schmerzen können weitere 20 von 100 Personen rechnen. Die Wirksamkeit hängt jedoch von der individuellen Reaktion des Patienten, der Stärke der Migräneattacke und der Dosierung des Medikaments ab.
Nebenwirkungen
Da Schmerzmittel zur Behandlung eines Migräneanfalls meist nur kurz eingenommen werden, sind Nebenwirkungen selten. In Studien verursachte Ibuprofen bei weniger als 1 von 100 Personen Magenschmerzen. Bei anderen Mitteln zeigten sich keine Nebenwirkungen. NSAR können die Funktion der Magenschleimhaut beeinträchtigen. Für Menschen mit Magengeschwüren sind sie daher nicht geeignet. ASS hemmt zudem die Blutgerinnung und erhöht das Risiko für Blutungen. Diese sind meist leicht, wie Nasen- oder Zahnfleischbluten. Selten treten schwerwiegendere Blutungen auf, etwa im Magen-Darm-Trakt. Bei bestehender Herz-Kreislauf-Erkrankung können hoch dosierte NSAR zudem das Risiko für Komplikationen erhöhen. Paracetamol ist für Menschen mit einer eingeschränkten Leberfunktion nicht geeignet, weil es über die Leber abgebaut wird. In hohen Dosierungen kann es auch bei Gesunden die Leber schädigen. Daher ist es wichtig, die empfohlene Höchstdosis nicht zu überschreiten.
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Kontraindikationen
NSAR sind nicht für alle Patienten geeignet. Kontraindikationen umfassen:
- Magengeschwüre oder Magen-Darm-Blutungen: NSAR können die Magenschleimhaut reizen und zu Blutungen führen.
- Nierenerkrankungen: NSAR können die Nierenfunktion beeinträchtigen.
- Herz-Kreislauf-Erkrankungen: Hochdosierte NSAR können das Risiko für Komplikationen erhöhen.
- Allergien: Patienten mit bekannter Allergie gegen NSAR sollten diese Medikamente nicht einnehmen.
- Schwangerschaft: Grundsätzlich werden Schwangeren wegen möglicher Gefahren für das ungeborene Kind von der Einnahme von Schmerzmitteln abgeraten. Falls die Schmerzen sehr stark sind, sprechen Sie mit Ihrem Arzt - einige Mittel gelten zu bestimmten Phasen der Schwangerschaft nach Ansicht von Experten als weitgehend unbedenklich. Das gilt nach Angaben von Embryotox zum Beispiel für Paracetamol.
Triptane
Wirkmechanismus
Speziell für die Behandlung von mittelschwerer bis starker Migräne wurden die Triptane entwickelt. Ihre Wirkung: Die durch den Migräneanfall erweiterten Blutgefäße werden verengt und Entzündungsprozesse gehemmt. Triptane sind Agonisten am Serotonin-HT1B/-HT1D-Rezeptor und besitzen vasokonstriktive Eigenschaften vorwiegend im extrazerebralen arteriellen System. Sie wirken, indem sie an Serotoninrezeptoren im Gehirn binden und so die Freisetzung von Entzündungsstoffen hemmen und die Blutgefäße verengen. Die 5-HT1B/1D-Agonisten („Triptane“) verhindern verschiedene Prozesse, die zur Migräne-Pathophysiologie beitragen. So kontrahieren sie Blutgefäße, die beim Migräneanfall erweitert sind. Des Weiteren hemmen sie die Freisetzung von Neuropeptiden (z.B. CGRP, Substanz P) aus aktiven Nervenendigungen des Trigeminus. Die zentrale Wirkkomponente besteht darin, dass sie die trigeminale nozizeptive Transmission zum Nucleus caudalis unterbrechen. Aktuell sind sieben Triptane verfügbar, die sich hinsichtlich ihrer Wirklatenz, Wirkstärke und Wirkdauer unterscheiden. Im Vergleich zu Sumatriptan sind bei oraler Einnahme Rizatriptan und Eletriptan rascher wirksam, Naratriptan und Frovatriptan sind dagegen eher verzögert wirksam. Die stärker und rascher wirksamen Triptane sind in der Regel auch mit stärkeren Nebenwirkungen behaftet.
Anwendung bei Migräne
Triptane gelten als die Substanzen mit der besten Wirksamkeit bei akuten Migräneattacken und sind indiziert, wenn Patienten auf nichtopioide Analgetika nicht ansprechen. Sie sind besonders wirksam bei mittelschweren bis schweren Migräneattacken und werden idealerweise frühzeitig im Anfall eingenommen. In Deutschland sind innerhalb der Wirkstoffgruppe der Triptane aktuell Almotriptan, Naratriptan und Sumatriptan rezeptfrei als Tabletten für Migräne in der Apotheke erhältlich. Als Darreichungsform gibt es z.B. Sumatriptan mit 100 mg bzw. 50 mg. Im Gegensatz zu den rezeptfreien Triptanen benötigen Sie ein Rezept für Migräne-Tabletten mit folgenden vier Triptanen: Eletriptan, Frovatriptan, Rizatriptan und Zolmitriptan.
Wirksamkeit
Studien zufolge waren sie bei dem Endpunkt »schmerzfrei nach zwei Stunden« wirksamer als Analgetika wie ASS oder Paracetamol. Triptane haben in zahlreichen Studien gezeigt, dass sie besonders wirksam sind gegen mittelschwere und schwere Migräne. Gerade im Vergleich zu anderen Schmerzmedikamenten wirken sie besser. Die Wirksamkeit aller Triptane wurde in großen Placebo-kontrollierten Studien nachgewiesen. 2015 zählten Triptane zu den von der American Headache Society empfohlenen Arzneimitteln zur Therapie von Migräneanfällen. Die Autoren der deutschen S1-Leitlinie „Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne“ von 2018 beschreiben Triptane als die Substanzen mit der besten Wirksamkeit bei akuten Migräneattacken. Sie sollten bei starken Kopfschmerzen und bei Migräneattacken, die nicht auf Analgetika oder NSAR ansprechen, eingesetzt werden.
Nebenwirkungen
Häufige Nebenwirkungen der Triptane sind Übelkeit, Schwindel, Parästhesien und Müdigkeit. Zu den möglichen Nebenwirkungen zählen Übelkeit, Missempfindungen, Flush und ein Druck- oder Engegefühl auf der Brust. Auch ein kurzzeitiger Anstieg des Blutdrucks ist möglich, da die Arzneistoffe auch Blutgefäße in der Peripherie kontrahieren.
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Kontraindikationen
Triptane sind nicht für alle Patienten geeignet. Kontraindikationen umfassen:
- Herz-Kreislauf-Erkrankungen: Triptane können die Blutgefäße verengen und den Blutdruck erhöhen, was bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen problematisch sein kann. Triptane sind daher unter anderem bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie symptomatischer ischämischer Herzerkrankung, überstandenem Myokardinfarkt, Schlaganfall, unzureichend eingestellter Hypertonie, und der peripheren arteriellen Verschlusserkrankung (pAVK) kontraindiziert.
- Schwere Nieren- oder Leberinsuffizienz: Patienten mit schwerer Nieren- und Leberinsuffizienz dürfen Triptane nicht anwenden.
- Gleichzeitige Einnahme von Ergotamin-Präparaten: Triptane dürfen nicht gleichzeitig mit Ergotamin-Präparate eingenommen werden.
- Migräne mit Aura: Bei Migräne mit Aura wird die Applikation eines Triptans aus Sicherheitsgründen erst nach der Auraphase empfohlen.
Weitere Medikamente und Behandlungsstrategien
Bei vielen Patienten ist der Migräne-Anfall mit Übelkeit und Erbrechen verbunden. Hier können spezielle Medikamente (Antiemetika) helfen. Sie sollten sie vor dem Schmerzmittel einnehmen. Antiemetika wie Metoclopramid und Domperidon regen die Bewegungen der Magenmuskulatur an. Sollten Sie während der Migräne unter Übelkeit leiden, kann Ihnen der Arzt zusätzlich auch ein Antiemenikum wie Metoclopramid oder Domperidon verschreiben. Diese Tabletten werden vor dem Schmerzmittel eingenommen. Prinzipiell sollten Wirkstoffe zur Akuttherapie der Migräne durchschnittlich nicht häufiger als an zehn Tagen pro Monat eingenommen werden, um einer Chronifizierung von Kopfschmerzen zu vermeiden.
Lasmiditan
Von den beiden neuen, seit 2022 zur Akuttherapie der Migräne in Deutschland zugelassenen Wirkstoffen Rimegepant und Lasmiditan, ist bisher nur Lasmiditan (Rayvow®) auf dem deutschen Markt zum 1. März 2023 eingeführt worden. Lasmiditan ist ein Wirkstoff aus der Gruppe der „Ditane“, es handelt sich um Serotonin-HT1F-Rezeptoragonisten ohne vasokonstriktive Wirkung an den Koronararterien. Lasmiditan ist daher im Gegensatz zu Triptanen auch für Patienten mit deutlich erhöhten vaskulären Risikofaktoren zugelassen, obwohl Studien zu dieser Population bisher fehlen. Wegen zentralen Nebenwirkungen (Schwindel, Müdigkeit) muss mindestens acht Stunden nach Einnahme von Lasmiditan auf das Führen von Kraftfahrzeugen verzichtet werden. Die Kosten für Lasmiditan sind etwa zehnfach höher im Vergleich zu den Triptanen.
Migräneprophylaxe
Alternativ kann Ihnen Ihr Arzt ein Migräneprophylaxe-Medikament verschreiben. Hier kommen andere Wirkstoffe zum Einsatz, etwa Betablocker wie Propanolol und Metoprolol, Kalziumkanalblocker wie Flunarizin sowie Antiepileptika wie Valproat und Topiramat. Die Prophylaxe hat zum Ziel, die Häufigkeit der Attacken und deren Intensität so weit zu verringern, dass die Migräne künftig mit normalen Akut-Medikamenten behandelt werden kann. Allerdings ist es möglich, dass der erste Wirkstoff, der Ihnen verschrieben wurde, noch nicht der richtige für Sie ist. Sprechen Sie Ihren Arzt an, wenn Sie keine Verbesserung merken.
Was ist bei der Einnahme von Migränemedikamenten zu beachten?
Sprechen Sie mit Ihrem Arzt und beachten Sie die Angaben auf der Verpackung zur Dosierung der Medikamente. Migräne-Tabletten sollten Sie nicht zu oft nehmen, weil eine Überdosierung medikamenteninduzierten Kopfschmerz verursachen kann. Generell sollten Sie Schmerzmittel, aber auch Triptane nicht häufiger als zehnmal pro Monat einnehmen, maximal an drei Tagen hintereinander. Wie schnell ein Medikament wirkt, hängt vom Wirkstoff ab. ASS braucht etwa 20 bis 60 Minuten, Paracetamol 30 bis 60 Minuten. Besonders schnell wirkt die Kombination aus ASS, Paracetamol und Koffein: Schon innerhalb der ersten Viertelstunde können die Schmerzen nachlassen. Und wie ist es bei den Triptanen? Bei Sumatriptan-Tabletten zum Beispiel können Sie schon nach einer halben Stunde eine Besserung spüren. Rizatriptan braucht etwa eine Stunde, bis es seine maximale Wirkung entfaltet.
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