Myasthenia gravis (MG), in Deutschland häufig auch nur Myasthenie genannt, und Multiple Sklerose (MS) sind beides Autoimmunerkrankungen des Nervensystems, die jedoch unterschiedliche Mechanismen und Symptome aufweisen. Historisch wurde die Neuromyelitis optica (NMO), eine Spektrum-Erkrankung, lange Zeit als Subtyp der MS klassifiziert. Die Entdeckung des Aquaporin-4-Antikörpers (AQP4-Ak) im Jahr 2004 ermöglichte jedoch eine Abgrenzung der NMO von der MS als eigenständige Krankheitsentität.
Was ist Myasthenia Gravis?
Myasthenia gravis ist eine Autoimmunerkrankung, bei der das Immunsystem die Kommunikation zwischen Nerven und Muskeln stört. Genauer gesagt, wird die Reizübertragung gestört, die normalerweise die Muskelspannung aktiviert und aufrechterhält (neuromuskuläre Übertragung). Bei solchen Erkrankungen richtet sich das körpereigene Immunsystem aufgrund einer Fehlfunktion gegen eigentlich harmlose Zellen und/oder Gewebe des Körpers und greift diese an. Das führt zu einer sogenannten belastungsabhängigen schweren Muskelschwäche. Diese Bezeichnung wurde gewählt, da die Symptome, zum Beispiel hängende Augenlider bzw. Sehstörungen, in der Mehrzahl der Fälle das erste Symptom sind und so im Frühstadium auf die Erkrankung hinweisen können. Vor allem dann, wenn sie in der zweiten Tageshälfte, also nach mehrstündiger Arbeit und Belastung auftreten.
Ursachen und Mechanismen
Bei der häufigsten Form der Myasthenie bildet das Immunsystem Antikörper gegen einen bestimmten Rezeptor der Muskeln, der auf den Neurotransmitter Acetylcholin reagiert (ACh-Rezeptoren), wodurch die Kommunikation zwischen Nervenzellen und Muskeln gestört wird, da das ACh nicht mehr „andocken“ kann. Warum genau der Körper seine eigenen Acetylcholinrezeptoren angreift, ist, wie bei so vielen Autoimmunerkrankungen, nicht abschließend geklärt. Eine besondere Rolle wird jedoch einer Fehlfunktion des Thymus zugeschrieben. Zudem gibt es einige Betroffene, die keine Antikörper gegen Acetylcholinrezeptoren aufweisen, sondern gegen ein Enzym, welches an der Bildung und Regeneration der neuromuskulären Verbindungsstelle beteiligt ist. Diese Form der Myasthenie muss anders behandelt werden.
Symptome von Myasthenia Gravis
Die Symptome sind sehr vielseitig und häufig auch typisch für andere Erkrankungen. Zum Beispiel kann eine Myasthenie zu Sprechstörungen und Schluckbeschwerden führen, welche, insbesondere bei älteren Menschen, häufig den typischen Parkinson-Symptomen zugeordnet werden. Weit davor kommt es aber in vielen Fällen zunächst zu Symptomen, welche die Augen betreffen. Typisch sind das hängende Augenlid (Ptose) und Sehstörungen, wie etwa Doppelbilder. Außerdem sind die Beschwerden von Person zu Person unterschiedlich und können sich obendrein im Laufe der Zeit verändern. Das Kardinalssymptom ist viel mehr der Zeitpunkt, zu dem die Symptome auftreten bzw. sich intensivieren und wann sie nachlassen. Dabei sind bestimmte Muskelgruppen häufiger betroffen als andere. Typisch ist zum Beispiel die Ermüdung der Augenmuskulatur und der Augenlidbewegung. Auch die Mimik und die für Kauen, Sprechen und Schlucken zuständigen Muskelgruppen sind häufig (aber nicht immer) betroffen.
Die Symptome nehmen in der Regel bei Anstrengung und zum Abend hin zu. Erholungsphasen können helfen, die Beschwerden wieder zu lindern. Seelische Belastungen, Schlafmangel, Alkoholkonsum, Fieber sowie grippale Infekte können die Störungen ebenfalls verstärken. Die Ausprägung und das Voranschreiten der Symptome ist bei den Betroffenen und im zeitlichen Verlauf jedoch sehr unterschiedlich.
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Diagnose von Myasthenia Gravis
Ein großes Problem bei der Diagnose der Erkrankung ist, dass die Symptome dem Krankheitsbild häufig nicht richtig bzw. frühzeitig zugeordnet werden. Deshalb ist es wichtig, dass sowohl Ärztinnen und Ärzte als auch Angehörige und Betroffene besser darüber informiert werden, welche - oft unspezifischen - Anzeichen auf eine Myasthenie hinweisen können. Die Myasthenia gravis gehört zu den neurologischen Erkrankungen, die sich kaum auf den ersten Blick diagnostizieren lassen. Die ersten Anzeichen wie Erschöpfbarkeit, Müdigkeit oder Augenprobleme sind auf den ersten Blick relativ unspezifisch, zudem gibt es verschiedene Subtypen.
Die klinische Anamnese bezüglich der medizinischen Vorgeschichte nimmt einen sehr wichtigen Stellenwert ein, ähnlich wie die Erfahrung der behandelnden Ärztinnen und Ärzte. Die Patientinnen und Patienten werden gezielt nach Doppelbildern, Kau- und Schluckbeschwerden, Gewichtsabnahme und der Verschlechterung der Symptomatik unter Belastung bzw. im Tagesverlauf befragt.
Es können verschiedene Tests durchgeführt werden, wie z.B. der pharmakologische Test mit Edrophoniumchlorid. Dabei handelt es sich um einen kurzwirksamen Cholinesterasehemmer. Wie bereits eingangs in diesem Ratgeber erwähnt, bauen Cholinesterasen das Acetylcholin an den Rezeptoren der motorischen Endplatte ab. Wenn diese Enzyme gehemmt werden, erhöht sich dadurch folgerichtig kurzzeitig die Konzentration von ACh an den Rezeptoren der Muskeln. Die Muskelspannung steigt dadurch für kurze Zeit an. Vor dem Test werden die Patientinnen und Patienten gebeten, mehrmals die Augen zu schließen und zu öffnen. Durch diesen repetitiven Vorgang kommt es bei Patientinnen und Patienten mit Myasthenia gravis zur Ermüdung der Muskeln und die Augenlider beginnen zu hängen. Zudem können Sehstörungen wie Doppelbilder auftreten. Anschließend wird den Betroffenen eine Injektion mit Edrophoniumchlorid verabreicht. Nun sollen Sie die Augen erneut mehrmals öffnen und schließen.
Blutuntersuchungen sind wichtig, um Antikörper zu erkennen, die die Rezeptoren, an denen die Nervenimpulse die Muskeln ansteuern, beeinträchtigen oder die Enzyme, welche an der Bildung der Rezeptoren beteiligt sind. Getestet wird zum Beispiel auf Anti-Acetylcholinrezeptor-AK, Anti-MuSK-AK, Anti-LRP4-AK und Anti-Titin-AK. Auf Letztere wird das Blut untersucht, wenn der Verdacht auf Tumore der Thymusdrüse besteht, sogenannte Thymome. Sowohl gutartige als auch bösartige Tumore des Thymus können Myasthenia gravis verursachen. Auf dieser Basis können auch bestimmte Behandlungsentscheidungen, zum Beispiel für die Entfernung des Thymus, getroffen werden.
Repetitive Nervenstimulation und Einzelfaser- Elektromyographie (EMG) messen die elektrische Aktivität zwischen dem Gehirn und den Muskeln. Lungenfunktionstests können durchgeführt werden, um zu prüfen, ob die Erkrankung Auswirkungen auf die Atmung hat. Das ist wichtig, denn wenn die Myasthenia gravis sich auf die Atemmuskulatur auswirkt, kann dies zu einer Ateminsuffizienz führen, die lebensbedrohlich ist.
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Behandlung von Myasthenia Gravis
Für Autoimmunerkrankungen gilt weiterhin, dass man ihnen weder effektiv vorbeugen noch sie heilen kann. Dank der heutigen Behandlungsmöglichkeiten ist der Verlauf der Erkrankung in der Regel günstig und führt nicht mehr zu einer Verkürzung der Lebenserwartung. Die meisten Patientinnen und Patienten können trotz Einschränkungen ihrer körperlichen Belastbarkeit ein weitgehend normales Leben führen und ihren Beruf ausüben. Es gibt jedoch keine Möglichkeit, die Muskelkraft vollständig wiederherzustellen. Alle Patientinnen und Patienten müssen ihre individuellen Belastungsgrenzen herausfinden. Es besteht die Hoffnung, dass zukünftige Forschung noch bessere Behandlungsmöglichkeiten hervorbringt.
Medikamentöse Therapie
Azetylcholinesterase-Hemmer sind oft die erste Wahl, um die Symptome von Myasthenia gravis zu lindern. Stell dir vor, deine Muskeln bekommen einen kleinen Helfer, der dafür sorgt, dass mehr Azetylcholin an den Rezeptoren bleibt. Das verbessert die Muskelkontraktion. Diese Medikamente verhindern, dass das Enzym Azetylcholinesterase das Azetylcholin abbaut.
Kortikosteroide, wie Prednison, sind starke Entzündungshemmer und können bei Myasthenia gravis sehr wirksam sein. Sie unterdrücken das Immunsystem und reduzieren so die Autoimmunreaktion. Allerdings haben sie auch eine Reihe von möglichen Nebenwirkungen, die man im Auge behalten muss. Dazu gehören Gewichtszunahme, erhöhter Blutzucker und Osteoporose.
Monoklonale Antikörper sind eine relativ neue Therapieoption bei Myasthenia gravis. Sie sind gezielt gegen bestimmte Bestandteile des Immunsystems gerichtet. Rituximab und Eculizumab sind Beispiele für solche Antikörper. Sie können eine gute Option sein, wenn andere Behandlungen nicht ausreichend wirken oder zu viele Nebenwirkungen verursachen.
Thymektomie
Da die Antikörper, welche die Kommunikation zwischen Nerven und Muskeln stören, zu einem großen Teil im sog. Thymus gebildet werden, der hinter dem Brustbein liegt, führt die Entfernung der Thymusdrüse in einigen Fällen zur Besserung der Myasthenie Symptome. Es ist jedoch zu beachten, dass eine vergrößerte Thymusdrüse auch ein Anzeichen für einen Thymus-Tumor (Thymom) sein kann und in diesem Fall eine Operation unerlässlich ist.
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Besonderheiten bei Frauen
Frauen erkranken häufiger an Myasthenia gravis (MG) als Männer, oft tritt die Erkrankung bereits in jungen Jahren auf. Patientinnen haben zudem häufiger seltene Antikörper-Konstellationen oder es gelingt überhaupt kein Antikörper-Nachweis - sie werden als „seronegativ“ bezeichnet. Frauen erhalten etwa doppelt so häufig die Diagnose MG wie Männer. Auch das Altersverteilungsmuster unterscheidet sich: Während Männer meist in höherem Alter erkranken, zeigen Frauen ein bimodales Verteilungsmuster mit einem ersten Erkrankungsgipfel zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr.
Ergebnisse einer deutschen Studie mit 1.600 Patient:innen zeigen überdies bei Frauen eine höhere Krankheitslast sowie mehr Einschränkungen bei Aktivitäten des täglichen Lebens. Daten einer Studie aus dem Jahr 2015 zeigen, dass etwa jede zweite Frau mit MG aufgrund ihrer Erkrankung auf Kinder verzichtete. Idealerweise sollten bei Frauen mit MG vor einer Schwangerschaft die ersten zwei bis drei Erkrankungsjahre abgewartet werden. Eine Entbindung sollte in einem Krankenhaus der Maximalversorgung mit Betreuung durch Gynäkolog:innen, Neurolog:innen und Neonatolog:innen erfolgen.
Neuromyelitis Optica (NMO)
Die Neuromyelitis optica (NMO)-Spektrum-Erkrankungen (engl. Neuromyelitis optica spectrum disorders, NMOSD) sind seltene entzündliche Erkrankungen des zentralen Nervensystems, die sich hauptsächlich gegen den Sehnerv (Optikusneuritis) und das Rückenmark (Myelitis) richten.
Ursachen und Mechanismen
Die Entdeckung eines spezifischen Immunglobulin G-Autoantikörpers (Aquaporin-4-Antikörper, AQP4-Ak, früher auch NMO-IgG) im Serum von NMO-Patienten im Jahr 2004 stützte die Annahme einer direkten Beteiligung des humoralen Immunsystems bei der Erkrankung und erlaubte eine Abgrenzung der NMO von der MS als eigenständige Krankheitsentität. AQP4-Ak sind pathogenetisch relevant und hochspezifisch.
Symptome von NMO
Die Erkrankung verläuft überwiegend in Schüben, selten auch monophasisch, während chronisch-progrediente Verläufe - im Gegensatz zur MS - nicht bekannt sind. Es wird unterschieden zwischen der AQP4-Ak-positiven und AQP4-Ak-negativen NMOSD. Unbehandelt ist die Schubfrequenz meist hoch (etwa 1 Schub / Jahr), insbesondere bei der AQP4-Ak-positiven NMOSD, zwischen einzelnen Schüben können aber auch mehr als 25 Jahre liegen.
Zu anderen typischerweise betroffenen Bereichen des ZNS gehören insbesondere der Hirnstamm, dort auch die Area postrema, deren Beteiligung zu unstillbarem Schluckauf oder Übelkeit / Erbrechen führen kann, das Dienzephalon, gelegentlich mit symptomatischer Narkolepsie, und auch die Hemisphären.
Diagnose von NMO
Die Diagnose erfolgt anhand der aktuellen Kriterien des „International Panel for NMO Diagnosis“ (IPND) von 2015, die den AQP4-Ak-Status betonen. Bei AQP4-Ak-negativen Patienten - oder bei unbekanntem AQP4-Ak-Status - müssen nach Ausschluss anderer Differentialdiagnosen mindestens zwei der genannten klinischen Kardinalsyndrome im Rahmen eines oder mehrerer akuter Schübe aufgetreten sein.
Die initiale Bildgebung sollte neben der kranialen MRT mit N.-opticus-Darstellung auch eine MRT der gesamten spinalen Achse umfassen (obligat). AQP4-Ak werden im Serum bestimmt, die Untersuchung im Liquor bringt in der Regel keinen diagnostischen Zugewinn.
Behandlung von NMO
Die Immuntherapie und die Schubtherapie bei der NMOSD sind beide von wesentlicher Bedeutung, da sich rasch Behinderung durch schlechte Rückbildung der Schübe aufbauen kann. Somit sind eine intensive Schubtherapie und die Prävention neuer Schubereignisse gleichermaßen wichtig.
Grundsätzlich lehnen sich die Prinzipien der Schubtherapie bei der NMOSD an die Schubtherapie der MS an. Die Initialtherapie besteht aus einer intravenösen Behandlung mit hochdosierten Steroiden, z.B. an fünf aufeinanderfolgenden Tagen je 1 g Methylprednisolon / Tag i.v. unter Magenschutz und Thromboseprophylaxe.
In den bisherigen Zulassungsstudien wurden entweder keine oder nur wenige AQP4-Ak-negative Patienten eingeschlossen und die Effekte waren nicht ausreichend, so dass bislang nur Medikamente für die AQP4-Ak-positive NMOSD zugelassen wurden. Für die AQP4-Ak-negative NMOSD stehen weiterhin keine zugelassenen Therapien zur Verfügung.
Multiple Sklerose (MS)
Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems, bei der das Immunsystem die Myelinscheiden der Nervenfasern angreift. Dies führt zu einer Vielzahl von neurologischen Symptomen.
Ursachen und Mechanismen
Die genauen Ursachen der MS sind noch nicht vollständig geklärt, aber es wird angenommen, dass genetische und Umweltfaktoren eine Rolle spielen. Das Immunsystem greift fälschlicherweise die Myelinscheiden an, was zu Entzündungen und Schäden an den Nervenfasern führt.
Symptome von MS
Die Symptome der MS sind vielfältig und können je nach betroffenem Bereich des Gehirns und Rückenmarks variieren. Häufige Symptome sind Müdigkeit, Muskelschwäche, Koordinationsstörungen, Sehstörungen, Sensibilitätsstörungen und Blasenfunktionsstörungen.
Diagnose von MS
Die Diagnose der MS basiert auf einer Kombination von klinischen Befunden, neurologischen Untersuchungen, MRT-Bildgebung und Liquoruntersuchungen. Die MRT-Bildgebung kann Läsionen im Gehirn und Rückenmark zeigen, die typisch für MS sind.
Behandlung von MS
Die Behandlung der MS zielt darauf ab, die Symptome zu lindern, die Schubfrequenz zu reduzieren und das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen. Es gibt verschiedene Medikamente, die zur Behandlung der MS eingesetzt werden können, darunter Immunmodulatoren, Immunsuppressiva und Medikamente zur Behandlung spezifischer Symptome.
Unterschiede zwischen MS und Myasthenia Gravis
Obwohl sowohl MS als auch Myasthenia gravis Autoimmunerkrankungen sind, die das Nervensystem betreffen, gibt es wichtige Unterschiede:
- Ziel des Immunsystems: Bei MS greift das Immunsystem die Myelinscheiden der Nervenfasern an, während es bei Myasthenia gravis die Acetylcholinrezeptoren an den Muskeln angreift.
- Symptome: MS verursacht eine Vielzahl von neurologischen Symptomen, während Myasthenia gravis hauptsächlich Muskelschwäche verursacht.
- Diagnose: Die Diagnose von MS basiert auf MRT-Bildgebung und Liquoruntersuchungen, während die Diagnose von Myasthenia gravis auf Bluttests und elektrophysiologischen Untersuchungen basiert.
- Behandlung: Die Behandlung von MS zielt darauf ab, die Entzündung zu reduzieren und das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen, während die Behandlung von Myasthenia gravis darauf abzielt, die Kommunikation zwischen Nerven und Muskeln zu verbessern.
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