Medikamentöse Migräneprophylaxe: Ein umfassender Überblick

Die Migräne ist eine neurologische Erkrankung, die durch anfallartige, pulsierende und wiederkehrende Kopfschmerzen gekennzeichnet ist. Oftmals treten Begleitsymptome wie Übelkeit, Erbrechen sowie Licht- und Geräuschempfindlichkeit auf. Die Häufigkeit der Migräneanfälle variiert stark von Betroffenen zu Betroffenen und kann den Alltag erheblich beeinträchtigen. Ziel der medikamentösen Migräneprophylaxe ist es, die Häufigkeit, Dauer und Intensität von Migräneattacken zu reduzieren und das Risiko eines medikamenteninduzierten Kopfschmerzes zu senken.

Indikation zur medikamentösen Migräneprophylaxe

Eine medikamentöse Migräneprophylaxe wird in Betracht gezogen, wenn mindestens eine der folgenden Aussagen zutrifft:

• Die Anfallsbehandlung führt bisher zu keinem befriedigendem Ergebnis.
• Es treten mehr als drei Migräneattacken pro Monat auf.
• Die Medikamente zur Behandlung der Migräneattacke werden schlecht oder gar nicht vertragen.
• Die Zahl der Migräneattacken nimmt zu.
• Es werden an mehr als 10 Tagen im Monat Schmerz- oder Migränemittel eingenommen.
• Die Lebensqualität ist durch die Migräne stark eingeschränkt.
• Es kommt nach einer Migräne zu neurologischen Beschwerden, die länger als sieben Tage andauern.

Es ist wichtig zu betonen, dass dies Richtwerte sind und die Entscheidung für eine Migräneprophylaxe individuell getroffen werden sollte, abhängig davon, wie stark die Lebensqualität durch die Migräne beeinträchtigt ist.

Medikamentöse Optionen zur Migräneprophylaxe

Migränepatienten werden bei der Migräneprophylaxe mit einer Vielzahl von Medikamenten behandelt, von denen jedoch die wenigsten speziell für die Migränetherapie entwickelt wurden. Oft brechen die Betroffenen diese vorbeugenden Behandlungen ab. Eine medikamentöse Migräneprophylaxe erfolgt mit Medikamenten wie:

• Betablocker (Metoprolol, Propranolol): Diese werden eigentlich zur Blutdrucksenkung verwendet.
• Calcium-Antagonisten (Flunarizin): Flunarizin wird vorwiegend zur Behandlung von Schwindel eingesetzt, zeigt aber auch Effekte in der Migräneprophylaxe.
• Mittel gegen Epilepsie (Valproinsäure oder Topiramat): Antiepileptika sind krampflösende Wirkstoffe und finden eigentlich Anwendung in der Therapie von Epilepsie, werden aber auch in der Migränebehandlung eingesetzt.
• Trizyklische Antidepressiva (Amitriptylin): Unter den Antidepressiva, die normalerweise zur Behandlung von Depressionen eingesetzt werden, wird nur ein Medikament zur Vorbeugung einer Migräne empfohlen: der nicht selektive Monoamin-Rückaufnahme-Hemmer Amitriptylin.
• CGRP-Inhibitoren (Erenumab, Galcanezumab, Fremanezumab, Eptinezumab, Atogepant, Rimegepant): Diese relativ neue Wirkstoffklasse zielt auf das Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) ab, das eine Schlüsselrolle bei der Entstehung von Migräneattacken spielt.

CGRP-Inhibitoren im Detail

CGRP-Inhibitoren verhindern die Effekte des inflammatorischen Neuropeptids Calcitonin gene-related peptide (CGRP) bei einem Migräneanfall. Der Entzündungsmediator CGRP wird unter anderem in den Nervenfasern des Trigeminus gebildet und während der Migräneattacke freigesetzt.

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Das Neuropeptid bindet an entsprechende G-Protein-gekoppelte Rezeptoren der glatten Muskulatur intrakranieller Gefäße. Die folgende Signaltransduktion resultiert in der Phosphorylierung verschiedener Effektorproteine wie nozizeptive NMDA-Rezeptoren, was zur Schmerzsensibilisierung führen kann. Über eine Senkung der Calciumkonzentration kommt es weiterhin zur Gefäßdilatation. Diese beiden Wirkungen tragen maßgeblich zum Migränekopfschmerz bei.

Die CGRP-Inhibitoren verhindern die Effekte des Neuropeptids durch hoch spezifische und affine Antikörperbindung an ihr jeweiliges Target. Der Antikörper Erenumab bindet an den CGRP-Rezeptor, er weist dabei keine signifikante Aktivität gegen andere Calcitonin-Rezeptoren auf. Der IgG2-Antikörper Fremanezumab und der IgG4-Antikörper Galcanezumab fangen stattdessen den Liganden CGRP direkt ab. Das ist bei der Migränetherapie zu beachten.

Mit dem Präparat Aquipta (Atogepant) bringt US-Hersteller Abbvie am 1. März erstmals ein Mittel aus der Substanzklasse der Gepante auf den Markt. Gepante blockieren reversibel den Rezeptor des Neuropeptids Calcitonin gene-related peptide (CGRP), das maßgeblich an der Entstehung eines Migräneanfalls beteiligt ist. Der Begriff Gepant ist eine Kurzform von Calcitonin-Gene-Related-Peptide-Rezeptorantagonist. In der Europäischen Union (EU) ist neben Aquipta noch das Gepant Vydura (Rimegepant) von Pfizer zugelassen, bislang aber in Deutschland nicht verfügbar.

Aquipta ist zugelassen zur Migräneprophylaxe bei erwachsenen Patientinnen und Patienten mit 4 oder mehr Migränetagen pro Monat. Es kann laut Hersteller sowohl bei episodischer als auch bei chronischer Migräne verschrieben werden. Betroffene nehmen das Präparat einmal täglich als Tablette ein.

Die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) verweist vornehmlich auf 2 größere Studien, denenzufolge Aquipta die Anzahl der Tage, an denen Patienten unter Migräne leiden, reduziert. So habe in einer Studie mit 882 Betroffenen (mindestens 4 Migräneanfälle pro Monat) eine 12-wöchige Behandlung mit Aquipta die Zahl der Migränetage pro Monat von durchschnittlich 8 auf 3 bis 4 gesenkt. In der Placebogruppe verringerte sich die Zahl der Migränetage immerhin noch auf 5. Die meisten Nebenwirkungen seien leicht oder mäßig ausgeprägt, so die EMA.

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Die Reduktion der Migränetage durch Aquipta habe sich in den Studien zur episodischen und chronischen Migräne ähnlich wie bei den CGRP/CGRP-Rezeptor-Antikörpern bereits nach 4 Wochen gezeigt, sagte Christian Geber, Mitglied des Präsidiums der Deutschen Schmerzgesellschaft, auf Anfrage des Deutschen Ärzteblattes. Die Wirkung sei somit im Vergleich zu unspezifischen Migräneprophylaktika schneller eingetreten. Aquipta sei dabei auch bei Versagen von bis zu 4 Vortherapien wirksam gewesen. Die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) erwartet im Vergleich zu klassischen unspezifischen Migräneprophylaxen wie Amitriptylin, Betablockern, Flunarizin oder Topiramat bei Aquipta eine bessere Verträglichkeit und damit bessere Therapieadhärenz.

Die DMKG setzt aus wirtschaftlichen Gründen für eine Verordnung von Aquipta Therapieversagen oder Kontraindikationen für klassische unspezifische Migräneprophylaxen voraus.

Ein Wechsel von anderen Prophylaxepräparaten zu Aquipta sei dann sinnvoll, „wenn keine zufriedenstellende Reduktion der monatlichen Migränetage durch eine Migräneprophylaxe erreicht wird und sollte in jedem Fall bei gesundheitseinschränkenden Nebenwirkungen erfolgen“, teilte die DMKG dem Ärzteblatt mit. Die Fachleute gehen davon aus, dass in den klinischen Studien zu Aquipta Patienten mit kardio- und zerebrovaskulären Erkrankungen nicht untersucht wurden. „Für diese Patientengruppe liegen also keine Daten vor.“

Welche Rolle Aquipta künftig bei der Migräneprophylaxe spielen wird, bleibt abzuwarten. „Der Stellenwert im klinischen Alltag und die Einordnung in den medikamentösen Behandlungsalgorithmus wird sich abschließend erst nach Bewertung durch den G-BA im Rahmen des AMNOG-Verfahrens beurteilen lassen“, sagte Geber von der Schmerzgesellschaft.

Weitere medikamentöse Optionen

Wird mit diesen Arzneistoffen keine ausreichende Wirkung erzielt, kann der behandelnde Arzt andere Wirkstoffe wie z.B. Naproxen oder Pestwurz verordnen.

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Auswahl des geeigneten Medikaments

Die Auswahl eines Migräneprophylaktikums sollte sich an der Häufigkeit der Kopfschmerzattacken (episodisch vs. chronisch), Begleiterkrankungen und individuellen Bedürfnissen des Patienten orientieren. Medikamente zur Migräneprophylaxe sind einschleichend zu dosieren. Eine Migräneprophylaxe gilt als erfolgreich, wenn sich die Migränetage um ≥ 50 Prozent verringern.

Bei der Auswahl eines Medikaments zur Migräneprophylaxe sollte sich der Arzt an den individuellen Bedürfnissen des Patienten orientieren. Beispielsweise kommt bei Patienten mit komorbider Epilepsie Topiramat oder Valproinsäure in Betracht. Liegt neben der Migräne eine Depression vor, kann Amitriptylin als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden.

Wichtige Hinweise zur medikamentösen Therapie

• Bei Frauen im gebärfähigen Alter ist bei der Verordnung von Valproinsäure wegen ihrer teratogenen Eigenschaften besondere Vorsicht geboten.
• Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer sind in der Prophylaxe der Migräne nicht wirksam.
• Die Wirksamkeit einer medikamentösen Migräneprophylaxe ist bei Kindern und Jugendlichen schwer zu führen. Zunächst sollten deshalb nichtmedikamentöse Verfahren eingesetzt werden.
• Die Medikamente blockieren zum Beispiel bestimmte Botenstoffe der Nervenzellen, die bei der Schmerzentstehung oder Schmerzweiterleitung eine Rolle spielen.
• Einige der oben genannten Medikamente sind hingegen speziell zur Vorbeugung der Migräne entwickelt worden.
• Alle diese Medikamente wirken unterschiedlich und haben verschiedene Neben- und Wechselwirkungen.

Nicht-medikamentöse Migräneprophylaxe

Neben der medikamentösen Therapie spielen auch nicht-medikamentöse Verfahren eine wichtige Rolle bei der Migräneprophylaxe. Nach Möglichkeit sollten medikamentöse und nichtmedikamentöse Verfahren kombiniert werden, da die Kombination wirksamer ist als jede der Methoden für sich. Zu den wichtigsten nicht-medikamentösen Methoden gehören:

• Verhaltensmodifikation: Hierzu zählen Entspannungsverfahren wie die Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson (PMR), das „kognitive-behaviorale“ Schmerzbewältigungstraining (Stressmanagement) und Biofeedback-Therapie.
• Regelmäßiger aerober Ausdauersport: Regelmäßiger Sport kann die Häufigkeit von Migräneattacken senken.
• Akupunktur: Akupunktur ist für die Prophylaxe der Migräne wirksam.
• Vermeidung von Migräne-Auslösern: Mit Hilfe eines Kopfschmerz-Tagebuches können Betroffene ihre persönlichen Migräneauslöser ermitteln und diese größtenteils vermeiden.
• Regelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus und feste Mahlzeiten: Ein regelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus ist hierfür ebenso unerlässlich wie das Einhalten von festen Mahlzeiten, damit der Blutzuckerspiegel nicht zu sehr schwankt.

Kopfschmerztagebuch

In einem Kopfschmerz-Tagebuch sollten Sie über vier Wochen jede Attacke und die jeweilige Medikation eintragen. Nur so lässt sich der Erfolg oder Misserfolg der Behandlung messen. Sie können das Tagebuch auch nutzen, um Situationen zu finden, die bei Ihnen Migräneattacken auslösen, so genannte Trigger.

Bedeutung des Lebensstils

Wichtig ist zudem, den Lebensstil zu verändern und Migräne-Auslöser zu vermeiden. So kann man etwa den Klingelton des Telefons und der Haustür leiser stellen und bei hellem Wetter eine Sonnenbrille tragen.

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