Im Zusammenhang mit der Impfung mit dem AstraZeneca Vakzin können in sehr seltenen Fällen Hirnvenenthrombosen auftreten. Nachdem einige Länder die Impfungen mit Astrazeneca vorerst ausgesetzt haben, zog aktuell auch Deutschland nach. Dieser Artikel beleuchtet die Hintergründe, Symptome, Diagnose und Behandlung dieser seltenen Komplikation.
Hirnvenenthrombosen und der Zusammenhang mit AstraZeneca
Hirnvenenthrombosen (auch zerebrale Sinus- und Venenthrombosen, CSVT) sind eine seltene Erkrankung, bei der es zum Verschluss einer Vene im Gehirn kommt, ausgelöst durch ein Blutgerinnsel. Laut SPD-Gesundheitspolitiker Karl Lauterbach lassen sich die nach Corona-Impfungen gemeldeten Thrombosen (Blutgerinnsel) der Hirnvenen "mit großer Wahrscheinlichkeit" auf das Präparat von Astrazeneca zurückführen. "Das sieht man sonst in der Bevölkerung 50-mal im ganzen Jahr in Deutschland", sagt Lauterbach im ARD-"Morgenmagazin". "Der Zusammenhang macht auch physiologisch Sinn."
Bisher wurde das AstraZeneca-Präparat laut Paul-Ehrlich-Institut (PEI) in Deutschland mehr als 1,6 Millionen Mal verimpft. Im zeitlichen Zusammenhang zur Impfung traten demnach sieben Fälle dieser Thrombose auf. Den Angaben zufolge verliefen drei der Blutgerinnsel tödlich. Vorsorglich hatte das Bundesgesundheitsministerium mitgeteilt, dass auch Deutschland die Impfungen mit dem Impfstoff von Astrazeneca vorerst aussetze.
Wie entstehen die Thrombosen nach der Impfung?
Transfusionsmediziner um Professor Greinacher haben jetzt das Blut von sieben Betroffenen untersucht, um die Entstehung der Thrombosen nachzuvollziehen. Nach einer Impfung bildet der Körper Abwehrstoffe. In sehr seltenen Fällen bilden Geimpfte spezielle Antikörper, die sich an Thrombozyten, auch Blutplättchen genannt, binden. Die Blutplättchen werden durch die Bindung aktiviert. Normalerweise dichten diese Thrombozyten bei der Wundheilung Schädigungen an Gefäßen ab, damit es zum Stopp einer Blutung kommt. Werden Blutplättchen aktiviert, ohne dass eine Blutung besteht, können sich Gerinnsel im Blut bilden, welche die Gefäße verstopfen können. Es kommt zu einer sogenannten Thrombose.
Die Forscher haben auch eine Behandlungsmethode gefunden. Durch ein intravenöses Immunglobulin (ivIgG) können die Blutplättchen blockiert werden, sodass der Mechanismus gehemmt wird. Die Blutgerinnsel können dann durch gerinnungshemmende Medikamente aufgelöst werden.
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Symptome einer Sinusvenenthrombose
Kopfschmerzen sind das häufigste und in der Regel erste klinische Symptom einer SVT. Es gibt allerdings kein pathognomonisches oder für die SVT typisches Kopfschmerzsyndrom. Meist nimmt der Schmerz allmählich und undulierend über wenige Tage oder sogar Wochen an Intensität zu. Er kann sogar auch in Form eines Donnerschlagkopfschmerzes ganz abrupt einsetzen. In aller Regel ist der Schmerz anhaltend und spricht nicht suffizient auf einfache Schmerzmittel und nicht-steroidale Antirheumatika an. Valsalva-Manöver oder Bücken führt häufig zur Zunahme der Schmerzen. Nur bei fünf bis 30 Prozent der Patienten kommt es initial nicht zu Kopfschmerzen.
Weitere häufige Symptome einer SVT sind bei ca. 45 Prozent der Patienten Übelkeit sowie, in Abhängigkeit von der Lokalisation, der Schwere und dem Verlauf der Thrombose, flüchtige oder anhaltende neurologische Ausfallsymptome wie Lähmungen, Sehstörungen (Verschwommensehen), Sprachstörungen oder Sensibilitätsstörungen. Ist der Sinus cavernosus betroffen ist der Schmerz periorbital betont, es kann zur Proptosis und Doppelbilder durch Ausfälle des N. oculomotorius, des N. abducens oder N. trochlearis kommen. Fokale und sekundär generalisierte epileptische Anfälle wurden in den meisten Fallserien bei einem Drittel bis der Hälfte der Patienten, vereinzelt sogar öfter berichtet. Sind die inneren Hirnvenen betroffen, kommt es zum Ödem und Infarkten in den Basalganglien und es können auch Mutismus, Verwirrtheit und Vigilanzstörungen auftreten.
Wann besteht ein begründeter Verdacht auf eine SVT?
Allein die Klage über neu aufgetretene, bislang so nicht bekannte Kopfschmerzen, kann unabhängig von deren Lokalisation bereits ein Hinweis auf eine SVT sein. Der Verdacht erhärtet sich, wenn der Kopfschmerz nicht gut auf Akutschmerzmittel anspricht, im Verlauf über Tage zunehmend heftiger wird und mehr als drei Tage anhält.
Der Verdacht auf eine SVT ist dann hochgradig, wenn fokalneurologische Symptome, epileptische Anfälle, quantitative oder qualitative Bewusstseinsstörungen hinzukommen.
Diagnose einer Sinusvenenthrombose
Besteht der klinische Verdacht auf eine SVT muss umgehend Schnittbildgebung mit Darstellung der Venen und Sinus mittels venöser CT-Angiografie (CTA) oder MR-Angiografie (MRA) erfolgen. Anhand einer alleinigen nativ cCT oder cMRT ist der Ausschluss einer SVT nicht mit der erforderlichen Sensitivität möglich. Mit der nativ CT können allenfalls komplizierende Blutungen mit hoher Sensitivität detektiert werden, nicht jedoch die Thrombose selbst. Die Beurteilung, ob ein Ödem vorliegt, ist gerade bei jungen Patienten ohne Parenchymatrophie oft schwierig. Die Beurteilung von MRT-Bildern ist komplex, da das Signalverhalten eines Thrombus von dessen Alter abhängt. Daher werden bei Verdacht auf eine SVT die Kombination besonderer Sequenzen und in der Regel auch die Darstellung in verschiedenen Schichtorientierungen erforderlich. Der direkte Nachweis des Thrombus gelingt meist mit T1-, T2*- oder SWI (susceptibility weighted imaging)- gewichteten Sequenzen. Für den Nachweis von Blutungen sind zudem besondere häm-sensitive Sequenzen erforderlich. Die venöse MRA ist der venösen CTA bei der Darstellung rein kortikaler Thrombosen überlegen. Sie ist zudem im jüngeren Lebensalter oder bei bestehender Schwangerschaft wegen der fehlenden Strahlenbelastung zu empfehlen. Grundsätzlich empfiehlt es sich bei der Anforderung von bildgebender Diagnostik die klinische Verdachtsdiagnose SVT explizit zu benennen, damit mit entsprechend gezielten Sequenzen einschließlich einer venösen Gefäßdarstellung untersucht wird.
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Die Bestimmung der D-Dimere ist im Allgemeinen nicht als Suchtest geeignet, um mit ausreichender Sensitivität eine SVT auszuschließen oder den klinischen Verdacht zu erhärten.
Kopfschmerzen nach der Impfung: Wann sollte man sich Sorgen machen?
Es ist wichtig zu beachten, dass Kopfschmerzen kurz nach einer Covid-19-Impfung nichts ungewöhnliches sind. In den beiden Publikationen zu den Studien der Phase I bis III [21, 22] geht hervor, dass Kopfschmerzen in Folge der Impfung in allen Altersgruppen am häufigsten am Tag der Impfung und den zwei Folgetagen auftraten. Insgesamt hatten 52,6 Prozent der Geimpften und 39 Prozent der Kontrollgruppe Kopfschmerzen. Kopfschmerzen waren in der Altersgruppe 18 bis 55 Jahre am häufigsten und in der Altersgruppe ≥ 70 Jahre am wenigsten häufig. Es kam nach der zweiten Impfung seltener zu Kopfschmerzen als nach der Erstimpfung.
Die ganz überwiegende Zahl der Kopfschmerzen wurde als mild, das heißt über weniger als 48 Stunden anhaltend, ohne Beeinträchtigung bei Alltagsaktivitäten und ohne Behandlungsbedürftigkeit eingestuft. Wichtig ist, dass bei keinem Patienten andere neurologische Reiz- oder Ausfallsymptome, wie epileptische Anfälle, Herdzeichen oder Bewusstseinsstörungen als Impfreaktion auftraten.
Wann sollte man zum Arzt gehen?
Zum Arzt gehen sollte man, wenn in den ersten zwei bis drei Wochen nach der Impfung über einen Zeitraum von mehreren Tagen neuartige und ungewöhnlich starke Kopfschmerzen auftreten, die sich nicht ausreichend mit den üblichen Schmerzmitteln lindern lassen, sowie bei weiteren neurologischen Symptomen oder punktförmigen Hauteinblutungen.
Professor Dr. Hartmut Göbel: “Das Neuauftreten von Kopfschmerzen meist über vier und mehr Tagen in Verbindung mit neurologischen Ausfällen wie Schwindel, Sehstörungen, Tinnitus und Augenmuskellähmungen und variierenden Bewusstseinsstörungen ist die entscheidende Leitsymptomkonstellation für die Sinusvenenthrombose. Diese Kopfschmerzen unterscheiden sich deutlich von typischen Kopfschmerzen nach einer Covid-Impfung. Letztere treten bei rund 50% innerhalb von 17 h nach der Impfung im Mittel mit einer Dauer von 18 h auf.
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Die EMA nennt folgende Warnzeichen:
- Kurzatmigkeit
- Schmerzen in der Brust oder im Magen
- Schwellung oder Kältegefühl in einem Arm oder Bein
- Schwere oder sich verschlechternde Kopfschmerzen oder verschwommene Sicht
- Anhaltenden Blutungen
- Vielen kleinen blauen Flecken, rötlichen oder lilafarbenen Punkten oder Blutblasen unter der Haut
Behandlung von Hirnvenenthrombosen
Wirkstoffe für die Akutbehandlung sind Heparine, die dafür sorgen sollen, dass sich das Gerinnsel auflöst bzw. nicht weiter vergrößert. Daneben gibt es für schwerere Fälle die Möglichkeit, mit einem Katheter direkt im Gefäß das Gerinnsel zu beseitigen.
Die Forscher haben auch eine Behandlungsmethode gefunden. Durch ein intravenöses Immunglobulin (ivIgG) können die Blutplättchen blockiert werden, sodass der Mechanismus gehemmt wird. Die Blutgerinnsel können dann durch gerinnungshemmende Medikamente aufgelöst werden.
Aktuelle Empfehlungen und Einschätzungen
Aufgrund der dargelegten Erfahrungen mit dem Impfstoff gelten derzeit folgende Empfehlungen:
- Grippeartige Symptome, wie Gliederschmerzen, Muskelschmerzen oder Kopfschmerzen, die nach der Impfung ein bis zwei Tage anhalten, sind nicht besorgniserregend.
- Warnsymptome sind nach mehr als drei Tagen nach der Impfung auftretende oder über mehr als drei Tage anhaltende Kopfschmerzen, Sehstörungen, Übelkeit und Erbrechen, Kurzatmigkeit oder akute Brustschmerzen. Dann sollte die Indikation für weitere laborchemische Diagnostik (Differenzialblutbild, Blutausstrich, D-Dimere) großzügig gestellt und gegebenenfalls auch bildgebende Diagnostik (siehe oben) zur Frage nach Vorliegen einer Thrombose angefordert werden.
- Jedes Auftreten von epileptischen Anfällen, neurologischen Herdzeichen oder klinischer Zeichen einer Thrombozytopenie erfordert umgehend die entsprechende Diagnostik und stationäre Einweisung.
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