Vaskuläre Demenz ist ein Sammelbegriff für verschiedene Erkrankungen, die durch eine Beeinträchtigung der Hirnfunktion gekennzeichnet sind. Der Begriff "vaskulär" leitet sich vom lateinischen Wort "vas" für "Gefäß" ab und bezieht sich auf die Blutgefäße. Die gemeinsame Ursache dieser Erkrankungen liegt in Veränderungen der Hirndurchblutung. Ist diese eingeschränkt, können die Nervenzellen im Gehirn nicht mehr richtig arbeiten und es entstehen bleibende Schäden, die unter anderem zu Gedächtnisverlust und Konzentrationsstörungen führen können.
Unterkategorien der vaskulären Demenz
Bei vaskulären Demenzen lassen sich drei Hauptunterkategorien unterscheiden:
- Vaskuläre Demenz nach Schlaganfall: Diese Art von Demenz tritt nach einem akuten Schlaganfall auf. Ein Blutgerinnsel im Gehirn kann Nervenzellen schädigen, was zu dauerhaften Beeinträchtigungen der Gehirnleistung führt. Solche Einschränkungen treten bei bis zu 30 Prozent der Schlaganfälle auf, oft Wochen oder sogar Monate danach. Angesichts der etwa 300.000 Schlaganfälle, die allein in Deutschland jährlich auftreten, betrifft dies eine große Anzahl von Menschen.
- Zerebrale Mikroangiopathien: Diese entstehen schleichend über Jahre und Jahrzehnte. Kleine Blutgefäße im Gehirn, oft mikroskopisch kleine, verengen sich. Anfangs bemerken die Betroffenen keine Einschränkungen. Die ersten Verengungen können bereits im Alter von 40 Jahren auftreten, zeigen aber erst jenseits des 60. Lebensjahres spürbare Folgen. Eine Therapie ist zu diesem Zeitpunkt schwierig, da bereits viele Schäden entstanden sind. Mikroangiopathien machen etwa 20-30 Prozent aller Demenzfälle aus.
- Vaskuläre Veränderungen bei Alzheimer-Demenz: Die Forschung hat inzwischen gesichert, dass vaskuläre Veränderungen, also Probleme mit der Durchblutung des Gehirns, auch bei der Alzheimer-Demenz eine Rolle spielen. Bei Alzheimer-Patienten ist die Hirndurchblutung um etwa 20 Prozent geringer.
Zerebrale Mikroangiopathien: Erkrankungen der kleinen Hirngefäße
Zerebrale Mikroangiopathien sind Erkrankungen der kleinen Hirngefäße und eine wesentliche Ursache für lakunäre Schlaganfälle, Hirnblutungen und kognitive Beeinträchtigungen im höheren Lebensalter.
MRT-Marker und superfizielle Siderose
Die Forschung arbeitet intensiv daran, neue MRT-Marker zu identifizieren, die die Differentialdiagnose dieser häufigen Erkrankungen erleichtern und prognostische Aussagen im Hinblick auf hierdurch bedingte Hirnblutungen und Ischämien erlauben. Mit der sogenannten "superfiziellen Siderose" wurde ein wichtiger Marker der zerebralen Amyloidangiopathie (CAA), der zweithäufigsten Mikroangiopathie, etabliert. Dieser ist mittlerweile fester Bestandteil der internationalen Diagnosekriterien der Erkrankung. Studien haben gezeigt, dass dieser Befund einerseits einen Risikofaktor für neue intrazerebrale Blutungen darstellt, andererseits aber auch mit kognitiven Einschränkungen einhergeht.
Aktuell wird eine multizentrische, prospektive MRT-basierte Studie zu dieser Thematik durchgeführt (SuSPect-CAA-Study = Superficial Siderosis in Patients with suspected Cerebral Amyloid Angiopathy). Hauptziel dieser Studie ist es, die Bedeutung der superfiziellen Siderose als Prädiktor für neue Schlaganfälle oder Tod bei Patienten mit einer CAA zu determinieren.
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Beitrag der CAA und anderer zerebraler Mikroangiopathien zur kognitiven Beeinträchtigung
Eine weitere wesentliche Fragestellung ist die Untersuchung des Beitrags der CAA und anderer zerebraler Mikroangiopathien zur kognitiven Beeinträchtigung und dementiellen Entwicklung, sowie deren Überschneidung mit bzw. Abgrenzung gegenüber dem Morbus Alzheimer.
Mikrovaskuläre Dysfunktion im Herzen
Beschwerden, die aufgrund einer Fehlfunktion kleiner und kleinster Blutgefäße (mikrovaskulär) im Herzmuskel hervorgerufen werden, werden mit diesem Begriff bezeichnet. Die kleinen Endäste der Herzkranzgefäße haben einen Durchmesser von nur etwa einem halben Millimeter und weniger, verteilen aber das sauerstoffreiche Blut gleichmäßig im gesamten Herzmuskel.
Krankheitsmechanismus
Der konkrete Krankheitsmechanismus ist noch nicht vollständig erforscht, die Ursachen vermutlich vielfältig. Bei mikrovaskulärer Angina pectoris erweitern sich die kleinen Adern nicht mehr so, wie sie es eigentlich müssten, wenn der Herzmuskel bei körperlicher Anstrengung mehr Sauerstoff benötigt, oder sie verkrampfen sich ohne erkennbaren Auslöser. Die Folge ist eine Unterversorgung des Herzmuskels (Ischämie) mit den typischen Beschwerden Brustschmerz und Atemnot (Dyspnoe). Auch Entzündungen werden als Ursache diskutiert.
INOCA und CMD
In der Herzmedizin wird diese Funktionsstörung häufig auch als INOCA (Ischemia with No Obstructive Coronary Arteries) bezeichnet, weil sich in den Herzkranzgefäßen keine durch Ablagerungen bedingte Verengung (Obstruktion) finden lässt. INOCA bzw. die koronare mikrovaskuläre Dysfunktion (CMD) haben eine Tücke: Die dadurch hervorgerufenen Symptome unterscheiden sich kaum von den Angina-pectoris-Symptomen durch die viel bekanntere KHK. Bei beiden Erkrankungen entstehen bei körperlicher Belastung häufig Atemnot oder Schmerzen in der Brust.
Diagnose
Um der Ursache von Angina-pectoris-Symptomen auf die Spur zu kommen, braucht es manchmal eine umfangreichere Diagnostik. Zunächst steht in der Regel der Verdacht auf eine KHK im Raum. Die klassische Untersuchung, um dann eine KHK festzustellen, ist das Belastungs-EKG und die Stress-Echokardiografie (Ultraschalluntersuchung unter Belastung). Dabei lassen sich erste Signale einer Unterversorgung des Herzmuskels erkennen.
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Für die KHK typische Engstellen in den Herzkranzgefäßen lassen sich bei einer Herzkatheteruntersuchung sichtbar machen und meist auch gleich behandeln. Bei Patienten mit isolierter CMD lassen sich solche Engstellen jedoch nicht nachweisen.
Mit einer speziellen Druckdraht-Methode während der Herzkatheteruntersuchung lässt sich allerdings erkennen, ob möglicherweise eine koronare mikrovaskuläre Dysfunktion (CMD) vorliegt. Die Unfähigkeit der kleinen Gefäße, sich angemessen zu erweitern, wird dabei über eine Blutflussmessung in Ruhe und nach Gabe von Adenosin - einem erweiternden Botenstoff für die kleinen Gefäße - diagnostiziert. Nimmt der Blutfluss um weniger als das Doppelte unter Adenosin zu, spricht man von einer CMD. Zudem wird geschaut, ob die Gefäße eine unangemessene Verkrampfungsneigung aufweisen. Dafür wird der Botenstoff Acetylcholin über den dünnen Schlauch zur Darstellung der Herzkranzgefäße in die Herzkranzgefäße gegeben. Im Fall einer koronaren Funktionsstörung verengen sich dann die kleinen Blutgefäße des Herzmuskels oft, anstatt sich wie bei Gesunden zu weiten. Treten während dieses Tests im EKG zudem typische Zeichen einer Mangeldurchblutung auf und spüren die Patienten gleichzeitig Herzbeschwerden, wie sie sie von vorherigen Anfällen kennen, lässt sich die Diagnose koronare mikrovaskulärer Spasmus (Verkrampfung) stellen.
Auch diese Spasmen gehören zum Spektrum von INOCA. Liegen Gefäßspasmen plus eine Dysfunktion der Gefäßerweiterung zusammen mit dem Nachweis einer Durchblutungsstörung vor, geht das mit einem leicht erhöhten Risiko für Herzinfarkt und Herztod einher.
Die Herzgefäße können auch durch indirekte Verfahren, ohne dass ein Draht/Katheter in die Gefäße geschoben wird, bildlich dargestellt und der Blutdurchfluss gemessen werden. Als empfindliches Verfahren, um speziell eine Minderdurchblutung auch kleinster Gefäße zu erfassen und zu bewerten, kann zum Beispiel die Positronenemissionstomografie (PET) eingesetzt werden, die sowohl unter Belastung (Stress) als auch in Ruhe durchgeführt wird. Mit Hilfe eines radioaktiv markierten Mittels wird dabei die Durchblutung der Herzmuskulatur insgesamt gemessen. So kann eine verminderte Aufweitung der kleinen Gefäße unter Belastung (CMD) erkannt werden. Allerdings kann man mit diesem Verfahren nicht feststellen, ob auch eine Verkrampfungsneigung der kleinen Gefäße vorliegt.
Auch die Kardio-MRT (Magnetresonanztomografie), bei der mit Hilfe von Radiowellen und Magnetfeldern und durch das Spritzen eines jodhaltigen Kontrastmittels feine Schnittbilder erzeugt werden, die auf Gefäßanomalien und Durchblutungsstörungen hinweisen, kann zur Diagnose beitragen. An einigen Zentren kann auch eine genaue Messung der Durchblutung des Herzmuskels erfolgen.
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Mit der Kardio-CT (Herz-Computertomografie), bei der Röntgenstrahlen in geringer Dosis eingesetzt werden, können das Herz und die Herzkranzgefäße in hoher räumlicher Auflösung dargestellt werden.
In den Leitlinien der europäischen Kardiologen wird zunächst eine nichtinvasive bildgebende Untersuchung des Herzens empfohlen. Bei Verdacht auf INOCA/CMD sollte dann die Messung mit einem Koronardraht erfolgen. Dabei wird die sogenannte koronare Flussreserve (CFR) und des Index des mikrovaskulären Widerstands (IMR) ermittelt - zwei Werte, die das Ausmaß einer Durchblutungsstörung widerspiegeln.
Behandlung
Oberstes Ziel der Behandlung bei einer nachgewiesenen mikrovaskulären Dysfunktion bzw. INOCA ist es, die Beschwerden der Patientinnen und Patienten zu lindern. Viele Betroffene haben einen hohen Leidensdruck, weil sie häufig ins Krankenhaus eingeliefert werden und oft dann auch invasive Verfahren wie eine Herzkatheteruntersuchung über sich ergehen lassen müssen.
Zur Behandlung empfiehlt die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) die Gabe von Acetylsalicylsäure (ASS) und einem Cholesterinsenker (Statin), die sich positiv auf die koronare Mikrozirkulation auswirken. Die Symptome der Ischämie können auch mit Betablockern oder Calciumantagonisten gelindert werden. Sollte sich keine befriedigende Besserung einstellen, kommen als Medikamente der zweiten Wahl Nicorandil in Frage. Oft braucht es allerdings Geduld und mehrere Versuche, bis die passende Kombination von Medikamenten gefunden ist, mit der sich die Beschwerden lindern lassen.
Generell ist es auch bei dieser Herzerkrankung wichtig, auf herzgesunde Lebensstiländerungen hinzuwirken, da sich damit ebenfalls oft bei den Betroffenen die Beschwerden schon bessern.
Mikrovaskuläre Genese im Gehirn: Forschung und Paradigmenwechsel
Krankhafte Veränderungen in den kleinsten Blutgefäßen im Gehirn können Schlaganfälle und Demenz auslösen. Sind die kleinsten Blutgefäße des Gehirns in ihrer Durchblutung gestört, können Schlaganfälle entstehen. Zudem sind diese „Kleinstgefäß-Erkrankungen“ im Gehirn für einen großen Anteil der durchblutungsbedingten Demenzfälle verantwortlich. Man nennt sie zerebrale Mikroangiopathien.
Forschungsprojekte und Erkenntnisse
Professor Martin Dichgans koordinierte das europäische Forschungsnetzwerk „MESCOG“, in dem über 1.000 Menschen über einen Zeitraum von mehr als sechs Jahren beobachtet wurden - sowohl Patienten mit einer seltenen angeborenen Form der Kleinstgefäß-Erkrankung im Gehirn, als auch Menschen mit der häufigen, spontanen Form der Erkrankung und Gesunde. Das Team untersuchte die kongnitive Leistungsfähigkeit und mögliche Veränderungen im Gehirn mittels Magnetresonanztomographie (MRT) kombiniert mit innovativen mathematischen Auswertungsstrategien.
Die Ergebnisse führten zu einem Paradigmenwechsel in der Interpretation von Veränderungen in den tiefen Hirnregionen. So konnte widerlegt werden, dass Lakunen und Hyperintensitäten durch unterschiedliche Mechanismen entstehen. Die Studie zeigte, dass Lakunen und Hyperintensitäten am gleichen Ort im Gehirn entstehen, nämlich in den tiefer gelegenen Hirnregionen, und sich von dort allmählich Richtung der oberflächlich gelegenen Hirnrinde, dem sogenannten Kortex, ausbreiten.
Auch zum Verständnis von Gehirnatrophie, dem Verlust von Hirnvolumen, ausgelöst durch krankhafte Veränderungen in den kleinsten Blutgefäßen konnte das Forschungsteam beitragen. Es konnte gezeigt werden, dass die durch Mikroangiopathien entstandenen Veränderungen in den tiefen Hirnstrukturen erst sekundär zu einer Veränderung der Hirnrinde führen. Dieser Effekt wird durch die Nervenfaserbündel des Gehirns vermittelt.
Durch die Auswertung der Studiendaten konnte das Forschungsteam zudem eine Reihe von Bildgebungsmarkern für Kleinstgefäß-Erkrankungen im Gehirn und für die kognitive Leistungsfähigkeit entwickeln.
Vaskuläre Demenz: Symptome, Diagnose und Therapie
Vaskuläre Demenz ist nach der Alzheimer-Krankheit die häufigste Demenzerkrankung. Die Symptome sind sehr unterschiedlich und hängen von der Art der Schädigung im Gehirn und deren Entstehungsort ab. Je nach Ursache können die Symptome plötzlich, schleichend oder schrittweise auftreten.
Ursachen und Risikofaktoren
Die vaskuläre Demenz wird durch eine Schädigung der Blutgefäße im Gehirn verursacht. Die Gefäße können das Gehirn nicht mehr ausreichend mit Nährstoffen und Sauerstoff versorgen, wodurch wichtige kognitive Funktionen eingeschränkt werden. Zu den typischen Ursachen gehören Schlaganfälle, stille Schlaganfälle, Arterienverkalkung (Arteriosklerose) oder Bluthochdruck.
Die Hauptrisiken für die vaskuläre Demenz sind kardiovaskuläre sowie metabolische Vorerkrankungen wie Bluthochdruck, starkes Übergewicht (Adipositas), Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus), veränderter Fettstoffwechsel, bestimmte Herzkrankheiten (Vorhofflimmern, koronare Herzkrankheit oder Herzschwäche), Bewegungsmangel, Rauchen und ungesunde Ernährung.
Symptome
Mögliche Symptome sind:
- Sprachstörung
- Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörung
- Eingeschränkte Handlungsfähigkeit (Apraxie)
- Verlangsamung
- Antriebsstörung
- Veränderungen der Stimmung sowie Stimmungsschwankungen
- Wesensänderung
- Vergesslichkeit
- Rasche geistige und körperliche Erschöpfbarkeit
- Gehstörung
- Verstärkter Harndrang oder Inkontinenz (Miktionsstörung)
- Kau- und Schluckbeschwerden (Pseudobulbärparese)
- Schwindelgefühl
- Neurologische Störungen (z. B. Halbseitenlähmung)
Diagnose
Für eine Diagnose werden verschiedene Untersuchungen durchgeführt. Am Anfang steht das ärztliche Gespräch über die persönliche Krankengeschichte. Besonders wichtig sind frühere oder aktuelle Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Erkrankungen der Hirngefäße, Bluthochdruck und Diabetes. Die Ärztin oder der Arzt erkundigt sich nach Beschwerden und Problemen im Alltag, nach Stimmungsschwankungen sowie nach den Lebensumständen.
Nach dem Gespräch folgt eine körperliche Untersuchung, um festzustellen, ob Durchblutungsstörungen vorliegen. Mit bildgebenden Verfahren wie CT (Computertomographie) oder MRT (Magnetresonanztomographie) können Veränderungen im Gehirn festgestellt werden. Bei einem Verdacht auf eine vaskuläre Demenz wird vor allem das Herz-Kreislauf-System untersucht, also Blutdruck, Herzgeräusche und Herzgröße. Ebenso wichtig ist der neurologische Status, der die Koordination, Motorik, den Tastsinn und den Gleichgewichtssinn umfasst.
Medizinische Demenztests dienen der Beurteilung der geistigen Leistungsfähigkeit. Dabei werden bestimmte geistige Leistungsbereiche, wie Gedächtnis und die Konzentrationsfähigkeit getestet.
Therapie
Eine vaskuläre Demenz ist nicht heilbar. Die im Gehirn entstandenen Schäden können nicht rückgängig gemacht werden. Ziel der Therapie ist es, weiteren Schäden vorzubeugen und eine Verschlimmerung der Beschwerden aufzuhalten, beziehungsweise zu verlangsamen. Bei der vaskulären Demenz werden Durchblutungsstörungen im Gehirn mit blutverdünnenden Medikamenten behandelt. So kann weiteren Schlaganfällen vorgebeugt werden. Bluthochdruck, erhöhter Cholesterinspiegel und erhöhter Blutzucker können ebenfalls medikamentös behandelt werden.
Da die Symptome einer vaskulären Demenz sehr unterschiedlich sein können, ist die Behandlung sehr individuell. Behandlungsmöglichkeiten wie Physiotherapie, Ergotherapie oder Logopädie können helfen, die kognitiven Fähigkeiten und somit die Lebensqualität der Patientin oder des Patienten zu verbessern. Auch Musiktherapie, Erinnerungsarbeit und Krankengymnastik können Betroffenen helfen.
Vaskuläre Demenz kann mit Gesprächen (kognitive Stimulation) oder Erinnerungsarbeit (autobiographische Arbeit) behandelt werden. Körperliche Betätigung oder Kunsttherapie können geeignete Behandlungsmethoden darstellen.
Prävention
Einer vaskulären Demenz beugt man vor, indem man einem Schlaganfall vorbeugt. Wer sich regelmäßig bewegt, kann (weiteren) Schlaganfällen vorbeugen. Die frühzeitige Behandlung risikobehafteter Vorerkrankungen wie Bluthochdruck, Diabetes mellitus oder Adipositas ist ein entscheidender Beitrag zur Demenzvorsorge.
Darüber hinaus ist es wichtig, mit seinem persönlichen Lebensstil zur Gesundheit des Herz-Kreislauf-Systems beizutragen: ausgewogene Ernährung, körperliche Bewegung und nicht rauchen. Außerdem wird zur allgemeinen Demenzvorbeugung ein geistig und sozial aktives Leben empfohlen.
Leben mit vaskulärer Demenz: Einblicke und Erfahrungen
Kirstin Puchner, eine pflegende Angehörige, teilt ihre Erfahrungen im Umgang mit der vaskulären Demenz ihres Ehemanns. Seit 2018 wissen Kirstin und ihr Mann, dass er an vaskulärer Demenz leidet - einer Demenzform, die meist ausgelöst wird durch kleine Durchblutungsstörungen im Gehirn.
Der Weg zur Diagnose
Der Weg zur Demenz-Diagnose war recht lang und nicht gerade unbeschwerlich. Von den ersten Anzeichen bis zur Diagnose hat es gut drei Jahre gedauert. Außerdem wollte mein Mann nicht direkt zum Arzt - da musste ich schon einiges an Tricks anwenden, damit er sich untersuchen lässt.
Umgang mit der Diagnose
In der ersten Zeit war es schon schwierig. Dazu haben viele Dinge beigetragen: Nach einem Schlaganfall konnte er von heute auf morgen nicht mehr arbeiten, hatte einen Pflegegrad und bekam aufgrund seiner Beeinträchtigungen einen Schwerbehindertenausweis. Darüber hat er sich anfänglich schon aufgeregt und geschimpft. Ich habe versucht, ihm daraufhin zwei wesentliche Dinge klarzumachen. Erstens, er bleibt weiterhin derselbe Mensch. Und zweitens, es ist doch erleichternd, einen Nachteilsausgleich in der Gesellschaft zu bekommen.
Alltagsgestaltung
Wir haben inzwischen eine feste Tagesstruktur - für ihn und für mich. Für meinen Mann sind die gewohnten Abläufe besonders wichtig, weil er sich daran orientieren kann - und das gibt ihm ein sicheres Gefühl.
Jeden Morgen steht mein Mann vor mir auf und geht mit dem Hund eine Stunde lang Gassi. In der Zwischenzeit bereite ich das Frühstück vor. Wir beide haben die Ernährung umgestellt, um die vaskuläre Demenz im Zaum zu halten, sage ich mal. Ich binde meinen Mann beim Kochen ein, indem er bei den Vorbereitungen hilft: Er putzt Gemüse, schneidet Zutaten und deckt den Tisch. Nach dem Essen machen wir Mittagspause. Dann hat mein Mann seine Serien, die er schaut. Nach der Pause machen wir gemeinsam den Abwasch in der Küche. Nachmittags können wir gemeinsam etwas unternehmen. Meist gehen wir mit dem Hund raus und fahren zum Spazieren zum See oder beschäftigen uns mit unseren Enkelkindern. Oder mein Mann macht zuhause seine Ergotherapie-Übungen. Abends gehen wir nochmal gemeinsam eine Stunde mit dem Hund raus - auch bei Wind und Wetter, denn die Bewegung tut uns allen gut.
Vorkehrungen
Wenn mein Mann morgens mit dem Hund unterwegs ist, hat er sein Handy immer dabei. Es ist alles so eingestellt, dass er nicht viel klicken muss. Im Portemonnaie hat er eine Karte, auf der seine Erkrankungen gelistet sind mit Hinweisen, was im Notfall zu beachten ist. Also zum Beispiel wer zu informieren ist, welche lebensnotwendigen Medikamente er nimmt. Zuhause haben wir einen Kalender mit einer Markierung an der Tür, die zeigt, welcher Tag ist. Es hat sich routiniert, dass er nach dem Aufstehen erst einmal darauf schaut.
Medikamenteneinnahme
Mein Mann nimmt am Tag 10 Tabletten. Ich bereite seine Medikamente einmal in der Woche vor und lege sie in Medikamentendosen, auf denen „morgens, mittags, abends, nachts“ steht. Die Tabletten für den Tag liegen eigentlich immer auf dem Esstisch und er weiß, dass er sie nehmen muss.
Herausforderungen und Bewältigung
So gut der gemeinsame Alltag mit der Erkrankung auch funktioniert - natürlich gibt es auch herausfordernde Momente. Ich bin selbst krank. Wenn ich Schübe habe, Medikamente nehme und versuche, den Anforderungen Stand zu halten, verliere ich manchmal die Geduld. Wir mussten am Anfang aber auch erst einmal lernen, damit umzugehen. Ich entschuldige mich dann direkt bei ihm, suche dann körperlichen Kontakt und nehme ihn in den Arm.
Tipps für Betroffene und Angehörige
- Erste Anzeichen ernst nehmen.
- Sich gut zu informieren und zu handeln.
- Betroffenen trotz Erkrankung weiterhin zeigen, dass sie noch genauso viel Wert sind wie vorher.
- Über die Erkrankung zu reden, was sie mit sich bringt, worin Ängste liegen, kann helfen.
- Pflegende Angehörige sollten auch auf sich achten und einen Ausgleich schaffen.
- Hilfsangebote nutzen.
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