Impfungen bei Multipler Sklerose: Kontraindikationen und Empfehlungen

Einleitung

Die Multiple Sklerose (MS) ist eine Autoimmunerkrankung, bei der das Immunsystem fälschlicherweise das zentrale Nervensystem angreift. Zwischen MS, Infektionen und Impfungen bestehen vielfältige potenzielle Zusammenhänge. Infektionen können sich ungünstig auf den MS-Verlauf auswirken und das Risiko für Schübe erhöhen. Impfungen hingegen stellen eine effektive Möglichkeit dar, vor impfpräventablen Infektionen zu schützen. Da viele MS-Patienten eine verlaufsmodifizierende Therapie erhalten, die das Immunsystem beeinflusst, ist es wichtig, die potenziellen Auswirkungen von Impfungen auf den Krankheitsverlauf und die Therapie zu berücksichtigen.

Erhöhtes Schubrisiko durch Infektionen

Infektionen können bei MS-Patienten das Risiko für Schübe erhöhen. Innerhalb einer Risikoperiode von zwei Wochen vor und fünf Wochen nach Beginn einer klinischen Infektion ist das Risiko für Schübe allgemein etwa verdoppelt. Zudem ist das Risiko für schwere, länger andauernde MS-Schübe mit einer Verschlechterung des Schweregrades der Behinderung (EDSS) nahezu verdreifacht. Dabei spielt die Art der Infektion keine Rolle; es können virale oder bakterielle Infektionen der Atemwege, des Gastrointestinaltrakts oder des Urogenitaltrakts sein.

Impfungen als Schutz vor Infektionen

Die Immunisierung durch Impfung ist eine der effektivsten Möglichkeiten, um vor impfpräventablen Infektionen zu schützen. Die Ständige Impfkommission (STIKO) des Robert Koch-Instituts (RKI) betont, dass das erhöhte Schubrisiko bei MS-Patienten durch Infektionen die Notwendigkeit eines umfassenden Impfschutzes unterstreicht.

Impfungen und Immunsuppressive Therapie

Viele MS-Patienten erhalten eine verlaufsmodifizierende Therapie, die gezielt in das Immunsystem eingreift. Diese Therapien können das Infektionsrisiko erhöhen und die Wirksamkeit von Impfungen beeinträchtigen. Zudem können Lebendimpfstoffe bei Immunsupprimierten eine Gefahr darstellen.

Generell wird bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen und chronisch entzündlichen Erkrankungen empfohlen, alle Impfungen idealerweise vor Beginn der immunsuppressiven Therapie abzuschließen und bestimmte zeitliche Abstände zwischen Impfung und Therapiebeginn einzuhalten. Totimpfstoffe können grundsätzlich sowohl ohne als auch unter einer immunsuppressiven Therapie angewendet werden, wobei unter der Therapie eine serologische Kontrolle des Impferfolges durchgeführt werden sollte. Dabei ist nicht die Höhe der Antikörpertiter entscheidend, sondern der Nachweis eines Anstieges des Antikörpertiters. Lebendimpfstoffe können hingegen nur bei Erkrankten ohne bzw. vor einer geplanten immunsuppressiven Therapie zum Einsatz kommen, wobei ein Abstand zwischen Impfung und Beginn der Therapie von mindestens vier Wochen einzuhalten ist.

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Für immunmodulierende Wirkstoffe wie Beta-Interferone oder Glatirameracetat gibt es keine Kontraindikationen für Lebendimpfstoffe, da diese Wirkstoffklassen keine schwere Immunsuppression verursachen. Weitere allgemeine Empfehlungen für MS-Patienten sind, Impfungen frühestens zwei Wochen nach einer akuten behandlungsbedürftigen Erkrankung durchzuführen und bevorzugt Kombinationsimpfstoffe einzusetzen.

Generell Empfohlene Impfungen für MS-Patienten

Tetanus und Diphtherie

Die STIKO empfiehlt Impfungen gegen Tetanus und Diphtherie allgemein im Erwachsenenalter. Es handelt sich um Toxin- und somit Totimpfstoffe. Die Grundimmunisierung erfolgt im Säuglingsalter viermal, zudem gibt es zwei Auffrischungsimpfungen im Kindes- und Jugendalter. Erwachsene sollten alle zehn Jahre eine Auffrischungsimpfung vornehmen lassen. Für beide Impfungen ist sehr gut untersucht, dass sie das Schubrisiko nicht erhöhen, was insbesondere auch für Kombinationsimpfstoffe gilt.

Influenza

Die STIKO empfiehlt MS-Patienten, die durch Infektionen getriggerte Schübe haben, Influenza-Impfungen. Diese Impfung reduziert möglicherweise die durch Influenza während einer Saison ausgelösten Schübe, ohne dass durch die Impfung selbst Erkrankungsschübe ausgelöst werden. Es handelt sich um einen Totimpfstoff, der zudem generell Menschen ab 60 Jahren empfohlen wird. Der Impfschutz liegt erst etwa zwei bis drei Wochen nach der Impfung vor, sodass die Impfung rechtzeitig vor der Grippesaison vorgenommen werden sollte. Der für Kinder und Jugendliche im Alter von zwei bis 17 Jahren zugelassene Influenza-Lebendimpfstoff sollte nicht verwendet werden.

Indikationsimpfungen in Risikosituationen

Pneumokokken

Die Pneumokokken-Impfung ist ebenfalls ein Totimpfstoff. Die Grundimmunisierung basiert auf drei Impfungen im Säuglingsalter. Im Erwachsenenalter wird die Impfung ab dem 60. Lebensjahr empfohlen. Zu weiteren Gruppen, die die Impfung erhalten sollten, gehören Menschen mit Immundefekten und Menschen unter einer immunsuppressiven Therapie. Bei der Pneumokokken-Impfung ist zu beachten, dass diese - insbesondere bei älteren MS-Patienten - vor der geplanten Immunsuppression vorgenommen werden sollte und nicht währenddessen.

Masern, Mumps, Röteln (MMR)

Bei den Impfstoffen gegen Masern, Mumps und Röteln (MMR) handelt es sich um attenuierte Lebendimpfstoffe, die überwiegend als Kombinationsimpfstoffe vorliegen. Generell erfolgt eine zweimalige Grundimmunisierung im Alter zwischen dem 11. und 23. Monat. Das Risiko für MS-Schübe war in Studien auch mit Kombinationsimpfstoffen nicht erhöht. Vor Einleitung einer immunsupprimierenden Therapie sollte eine altersentsprechende MMR-Grundimmunisierung abgeschlossen sein. Bei erwachsenen MS-Patienten, die keine laufende Immuntherapie erhalten und die bei unklarem bzw. fehlendem Impfstatus kürzlich Kontakt zu einem Erkrankten hatten, gilt die allgemeine Impfempfehlung: Sie sollten eine Impfung erhalten. Bei MS-Patienten unter einer Immunsuppression wird die Masernimpfung hingegen nicht empfohlen, da Immunsupprimierte ein erhöhtes Risiko haben, schwer an einem masernähnlichen Krankheitsbild zu erkranken. Hier kann bei unklarem oder fehlendem Impfstatus und kürzlichem Kontakt zu einem Masernpatienten durch Gabe eines Masernstandardimmunglobulins ein passiver Schutz aufgebaut werden.

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Varizellen (Herpes Zoster)

In Deutschland haben 3 % der Erwachsenen keinen Antikörpertiter gegen das Varizella-Zoster-Virus. Seronegativen Personen wird eine Varizellen-Impfung vor einer geplanten immunsuppressiven Therapie empfohlen. Vor Beginn der immunsuppressiven Therapie sollte durch Impfpass- oder besser noch durch serologische Kontrolle der Varizellen-Immunstatus geklärt werden. Dies gilt nicht für eine Therapie mit Beta-Interferon, Glatirameracetat oder Dimethylfumarat, bei vielen anderen Medikamenten für die MS-Therapie ist es jedoch notwendig. Bei dem Varizellen-Impfstoff handelt es sich um einen Lebendimpfstoff, der erst nach sechs Wochen einen Impfschutz bietet. Ein erhöhtes Schubrisiko wurde nicht nachgewiesen. Da Varizellen-Infektionen bei ungeschützten immunsupprimierten Personen besonders schwer verlaufen, wird bei Immunsupprimierten mit unklarem oder fehlendem Immunstatus nach Varizellen-Exposition die Gabe von Varizella-Zoster-Immunglobulin empfohlen.

Hepatitis B

Gegen Hepatitis B erfolgt eine drei- bis viermalige Grundimmunisierung im Säuglingsalter. Wurde diese verpasst, kann die Impfung zwischen dem 15. Monat und dem Alter von vier Jahren nachgeholt werden. Nachdem lange ein möglicher Zusammenhang zwischen Hepatitis-B-Impfung und erhöhtem MS-Risiko diskutiert wurde, gibt es inzwischen fünf große Studien, nach denen kein Zusammenhang zwischen der Impfung und dem MS-Risiko besteht. Zu möglichen Folgen der chronischen Hepatitis-B-Infektion gehören Leberversagen und Leberzellkarzinom. Das Virus kann auf vielen Wegen übertragen werden. Risikogruppen, die sich impfen lassen sollten, sind unter anderem Menschen, die im medizinischen Bereich, bei der Polizei, im Justizvollzug, in Heimen oder in Kitas tätig sind. Das Risiko ist ebenfalls erhöht bei Konsum von intravenösen Drogen, bei Sexualkontakten mit hoher Infektionsgefährdung sowie generell bei Auslandsaufenthalten in den Tropen. Die Impfempfehlung betrifft zudem Menschen mit chronischen Leber- und Nierenerkrankungen und Menschen, die regelmäßig auf Bluttransfusionen oder Blutprodukte angewiesen sind. Auch bei einer geplanten Immunsuppression sollte die Impfung vorgenommen werden - empfohlen wird hier ein Abstand von vier Wochen zwischen Impfung und Therapiebeginn. Bei der Hepatitis-B-Impfung handelt es sich um einen Totimpfstoff; der Impfschutz liegt erst nach vier Wochen vor. Die STIKO empfiehlt vier bis acht Wochen nach Abschluss der Grundimmunisierung eine Antikörperkontrolle zur Überprüfung des Impferfolges.

Gelbfieber

Die Gelbfieberimpfung wird bei Einreise in Endemiegebiete empfohlen, was auf große Teile Afrikas, Südasien, Südostasien und nahezu ganz Südamerika zutrifft. Hierbei sind streng die nationalen Einreisebestimmungen zu beachten, da die Einreise ohne gültigen Impfnachweis verweigert werden kann. Je nach Land kann zudem der Nachweis von einer oder zwei Impfungen vorgeschrieben sein. Bei der Gelbfieberimpfung handelt es sich um einen Lebendimpfstoff. In Studien gab es keinen Beleg für einen ursächlichen Zusammenhang mit der Entwicklung einer MS, aber zum einen kann sich eine bestehende MS nach einer Gelbfieberimpfung verschlechtern und zum anderen gab es Fälle von akuter Enzephalitis, die durch eine Gelbfieberimpfung ausgelöst wurden. Bei einer laufenden Immunsuppression ist die Gelbfieberimpfung kontraindiziert.

Pertussis (Keuchhusten)

Gegen Pertussis bzw. Keuchhusten, der in den letzten Jahren in Deutschland immer häufiger auftritt und immer schwerwiegendere Verläufe hat, sollte die Grundimmunisierung möglichst früh beginnen. Sie erfolgt bei Säuglingen ab einem Alter von zwei Monaten viermal. Ergänzend findet bis zum Erwachsenenalter eine zweifache Auffrischungsimpfung statt. Darüber hinaus gibt es Impfempfehlungen für Frauen im gebärfähigen Alter, für enge Kontaktpersonen eines Säuglings vor dessen Geburt sowie für Mütter, die sich vor der Konzeption nicht haben impfen lassen, kurz nach der Geburt, damit die Infektionskette nicht von diesen Kontaktpersonen zum Säugling geht. Bei der Impfung gegen Pertussis handelt es sich um einen Totimpfstoff. Die Datenlage zum möglichen Zusammenhang zwischen der Impfung und MS ist bislang unzureichend, aber es gibt auch keine eindeutigen Warnhinweise.

Impferfolg unter verlaufsmodifizierender MS-Therapie

Ob eine verlaufsmodifizierende Therapie der MS einen Einfluss auf den Impferfolg haben kann, hängt vom eingesetzten Wirkstoff ab. Eine Kontrolle der Antikörpertiter nach acht Wochen liefert einen Hinweis darauf, ob es eine Impfantwort gegeben hat. Entscheidend für den Impferfolg ist der Nachweis eines Anstieges des Antikörpertiters, nicht jedoch die Höhe der Antikörperbildung.

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Von den Medikamenten, die nach den Leitlinien bei den milden/moderaten Verlaufsformen zum Einsatz kommen, haben Beta-Interferone, Glatirameracetat und Dimethylfumarat keinen Einfluss auf den Impferfolg. Unter Dimethylfumarat sollte jedoch keine Impfung mit einem Lebendimpfstoff erfolgen. Unter Teriflunomid kann der Impferfolg beeinträchtigt sein; er wird jedoch als ausreichend angesehen. Auch hier werden Lebendimpfungen nicht empfohlen. Die immunsuppressiv wirkenden Medikamente, die nach den Leitlinien Patienten mit (hoch)aktiven Verlaufsformen erhalten, können alle einen Einfluss auf den Impferfolg haben. Das gilt für Alemtuzumab genauso wie für Cladribin, Fingolimod und Ocrelizumab sowie etwas eingeschränkt für Natalizumab. Es trifft ebenfalls auf die älteren Immunsuppressiva Azathioprin, Cyclophosphamid und Mitoxantron zu.

Immunsuppressive MS-Medikamente und Impfungen

Im Folgenden werden für die immunsuppressiven Medikamente, die bei (hoch)aktiven Verlaufsformen der MS zum Einsatz kommen, die Angaben zu Impfungen aus den jeweiligen Fachinformationen zusammengefasst.

Alemtuzumab

Alemtuzumab ist angezeigt zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit schubförmig remittierender MS und aktiver Erkrankung. Der humanisierte monoklonale Antikörper bindet an CD52, ein Antigen auf der Zelloberfläche, das in hohen Konzentrationen auf T- und B-Lymphozyten vorkommt. Auf diese Weise führt er zu einem Abfall der zirkulierenden T- und B-Zellen sowie deren Repopulation, was die Progression der Erkrankung verzögert. Die Fähigkeit, nach Behandlung mit Alemtuzumab eine Immunantwort auf einen Impfstoff zu entwickeln, wurde nicht untersucht. Es wird empfohlen, dass Patienten die regionalen Impfanforderungen mindestens sechs Wochen vor Beginn der Therapie erfüllt haben. Virale Lebendimpfstoffe sollten nicht an MS-Patienten verabreicht werden, die kürzlich eine Behandlungsphase mit Alemtuzumab erhalten haben. Bei MS-Patienten mit negativem Varizella-Zoster-Immunstatus sollte vor Beginn der Therapie eine Impfung gegen das Varizella-Zoster-Virus (VZV) in Erwägung gezogen werden. Um die vollständige Wirkung zu ermöglichen, sollte die Alemtuzumab-Behandlung auf sechs Wochen nach der Impfung verschoben werden.

Cladribin

Cladribin wird angewendet zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit hochaktiver schubförmiger MS. Cladribin ist ein Nukleosid-Analogon des Desoxyadenosins und fungiert als Prodrug, das vornehmlich in den Lymphozyten aktiviert wird. Die Behandlung sollte wegen des Risikos einer aktiven Impfinfektion frühestens vier bis sechs Wochen nach einer Impfung mit Lebendimpfstoffen oder abgeschwächten Lebendimpfstoffen begonnen werden. Während und nach der Behandlung mit Cladribin sollte eine Impfung mit Lebendimpfstoffen oder abgeschwächten Lebendimpfstoffen vermieden werden, solange die Anzahl der weißen Blutkörperchen nicht im Normalbereich liegt. Bei VZV-Antikörper-negativen Patienten wird vor einer Cladribin-Therapie eine VZV-Impfung empfohlen, wobei der Behandlungsbeginn um vier bis sechs Wochen verschoben werden muss, damit die Impfung ihre volle Wirkung entfalten kann.

Fingolimod

Fingolimod ist als krankheitsmodifizierende Monotherapie von hochaktiver schubförmig remittierend verlaufender MS bei erwachsenen Patienten und Kindern und Jugendlichen ab einem Alter von zehn Jahren angezeigt, wenn diese eine hochaktive Erkrankung trotz Behandlung mit einem vollständigen und angemessenen Zyklus mit mindestens einer krankheitsmodifizierenden Therapie haben oder wenn bei ihnen ein rascher Progress vorliegt, definiert durch zwei oder mehr Schübe mit Behinderungsprogression in einem Jahr, und sie eine oder mehr Gadolinium-anreichernde Läsionen in der Kernspintomografie (MRT) des Gehirns bzw. eine signifikante Erhöhung der T2-Läsionen im Vergleich zu einer kürzlich…

COVID-19-Impfung und MS

Die Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft (DMSG) und das Krankheitsbezogene Kompetenznetz Multiple Sklerose (KKNMS) sehen grundsätzlich kein Hindernis, dass sich MS-Patienten gegen COVID-19 impfen lassen können. Eine MS stellt grundsätzlich keine Kontraindikation für Impfungen dar, auch nicht für COVID-19-Impfungen.

Impfempfehlungen der DMSG und des KKNMS

DMSG und KKNMS äußern sich, dass Impfungen keine MS auslösen und eine Auswirkung auf die Krankheitsaktivität unwahrscheinlich ist. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Impfung mit einem Totimpfstoff einen Schub auslöst, ist gering. Durch Impfungen lassen sich Infektionen vermeiden, die schwere Erkrankungen verursachen und bei MS-Erkrankten Schübe auslösen könnten.

Die DMSG und das KKNMS empfehlen grundsätzlich eine Impfung gegen das neuartige Corona-Virus (SARS CoV-2), da COVID-19-Infektionen in 10 Prozent der Fälle schwer verlaufen können. Auch nach leichteren Erkrankungen können langanhaltende Symptome (Long COVID) auftreten, die für MS-Erkrankte besonders beeinträchtigend sein können.

Priorisierung bei der COVID-19-Impfung

MS-Erkrankte wurden in der ersten Coronavirus-Impfverordnung des Bundesgesundheitsministeriums (BMG) vom 15. Dezember 2020 in der letzten Priorisierungsstufe („erhöhte Priorität“) berücksichtigt. Die STIKO hat ihre Empfehlungen zur COVID-19-Impfung überarbeitet und in der aktualisierten Version vom 29. Januar 2021 auch Raum für Härte- und Einzelfallentscheidungen geschaffen, sodass Impfungen auch in Stufe 2 („hohe Priorität“) möglich sind.

Impfstoffe gegen COVID-19

Bislang sind in Deutschland mRNA-Impfstoffe (BNT162b2 von Biontech/Pfizer und mRNA-1273 von Moderna) sowie ein Vektorimpfstoff (AZD1222 von AstraZeneca/Universität Oxford) zugelassen. DMSG und KKNMS können aufgrund der bislang verfügbaren Datenbasis keinen der drei Impfstoffe bevorzugt empfehlen.

Impfung unter Immuntherapie

Auch eine Impfung unter Immuntherapie, wie Interferon-beta, Glatirameracetat oder Ocrelizumab, ist möglich, allerdings gilt es einige Punkte zu berücksichtigen. Bei einigen Immuntherapien gibt es Hinweise auf ein vermindertes Ansprechen der Impfung unter immunmodulierender Behandlung, doch ist die Datenlage begrenzt.

Eine Immuntherapie sollte aufgrund der Impfung nicht unterbrochen werden, da die Folgen für die MS-Erkrankung durch das Pausieren der Therapie gravierender wären als die Folgen einer verminderten Immunantwort auf die Impfung.

Empfehlungen zu einzelnen Wirkstoffen

• Interferon-beta (Avonex®, Betaferon®, Extavia®, Plegridy®, Rebif® 22 und 44): Impfungen gegen das Grippevirus zeigten eine vergleichbare Immunantwort wie bei nicht mit Interferon-beta Behandelten. Eine Impfung sollte gegebenenfalls circa zwei bis vier Wochen vor Therapiebeginn erfolgen. Während der Therapie ist, wenn möglich, die Impfung zeitlich jeweils an einem anderen Tag als die Interferon-Applikation vorzunehmen.
• Glatirameracetat (Copaxone® 20 und 40, Clift®): Impfreaktion gegen Grippe war etwas geringer, aber ausreichend.
• Natalizumab (Tysabri®): Impfantworten gegen Grippe waren etwas vermindert, aber ausreichend.
• Dimethylfumarat (Tecfidera®): Keine Hinweise auf verminderten Impfschutz.
• Teriflunomid (Aubagio®): Unter Aubagio® kann der Impferfolg bei üblichen Impfungen reduziert sein, wird aber im Allgemeinen als ausreichend angesehen. Die Impfantworten können auch noch nach Absetzen der Therapie für einige Monate vermindert sein. Eine Antikörperbestimmung nach der Impfung kann man empfehlen, deren Aussagekraft ist aber vorsichtig zu interpretieren.
• Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptor Modulatoren (Fingolimod (Gilenya®), Ozanimod (Zeposia®) und Siponimod (Mayzent®)): Unter der Therapie mit Fingolimod ist ein eventuell reduzierter Impferfolg zu berücksichtigen. Gegebenenfalls sollten nach der Impfung die Antikörper im Serum bestimmt werden und es besteht die Möglichkeit eines wiederholten Impfens.
• Alemtuzumab (Lemtrada®): In den ersten sechs Monaten nach einem Therapiezyklus der Therapie erfolgen noch abgeschwächte Impfantworten.
• Azathioprin: Abgeschwächte Immunantworten in Abhängigkeit von der Dosierung.
• Cladribin (Mavenclad®): Es liegen noch keine Daten zu Impfstudien vor. Aufgrund des Wirkungsmechanismus ist aber zumindest vorübergehend, in den ersten sechs Monaten nach dem Therapiezyklus, eine verminderte Impfantwort zu erwarten.
• Mitoxantron (Novantron®, Ralenova®): Aufgrund des Wirkungsmechanismus ist während der Therapiezyklen eine verminderte Impfantwort zu erwarten, die auch nach Beendigung des letzten Zyklus, der langfristige Blutbildveränderungen mit sich bringt, zu erwarten sind.
• Autologe Knochenmarkstransplantation (Stammzelltherapie): Es sind mindestens sechs Monate Abstand zwischen Stammzelltransplantation und Impfung zu empfehlen.
• B-Zell-depletierende Therapien (Ocrelizumab (Ocrevus®), Ofatumumab (Kesimpta®, Zulassung wird im zweiten Quartal 2021 erwartet), Rituximab (Mabthera®, nicht zugelassen bei MS)): Für Ocrelizumab wurde kürzlich gezeigt (Veloce Studie, Neurology 2020), dass bei einem Impfabstand von vier Monaten etwas niedrigere, aber ausreichende Titer erzielt wurden.
• Immunglobuline: Immunglobuline sind körpereigene Immunfaktoren und enthalten viele Antikörper. Sie bieten daher einen gewissen Schutz gegen verschiedene Virusinfekte. Es ist aktuell nicht anzunehmen, dass die in Deutschland verwendeten Immunglobuline schon relevante Antikörper gegen SARS-CoV-2 enthalten. Im Allgemeinen dürften diese Antikörper aber niedrigtitrig sein und den Impferfolg nicht manipulieren.
• Cortison-Therapie: Die übliche Schubtherapie beeinflusst Impfantworten.

Ocrelizumab (Ocrevus®)

Ocrelizumab (Ocrevus®) ist ein humanisierter monoklonaler Antikörper, der an CD20 bindet und in Abhängigkeit von körpereigenen Effektorzellen unreife und reife B-Zellen depletiert. Die Wirksamkeit von Impfungen kann während und nach der Gabe von Ocrelizumab eingeschränkt sein. Ggf. Vor Behandlungsbeginn sollte daher auch eine Untersuchung der Immunität gegen das Varizella-Zoster-Virus (VZV) durchgeführt werden. Bei VZV seronegativen Patienten sollte eine Impfung gegen VZV durchgeführt werden (Lebendimpfstoff) (fakultativ).

Kontraindikationen für Ocrelizumab

• Aktive Infektionen: Bei Patienten mit aktiver Infektion sollte die Ocrelizumab-Gabe verschoben werden, bis die Infektion vollständig kontrolliert ist.
• Chronische Infektionskrankheiten wie HIV, Hepatitis B oder C.
• Patienten mit signifikanter Infektionsneigung (z.B. Patienten mit angeborener oder erworbener Immunschwäche, z.B. Schwangerschaft oder während der Stillzeit.
• Kinder unter 18 Jahren.
• Patienten mit progressiver MS und Krankheitsdauer über 15 Jahren und / oder EDSS > 6,5.

Vorbereitung auf die Ocrelizumab-Therapie

Vor Beginn der Therapie müssen Blutbild und Differenzialblutbild bestimmt werden. Insbesondere empfiehlt es sich, den Status von CD19+- und / oder CD20+-B-Zellen zu erheben und als Ausgangswert zu dokumentieren. Bei allen Patienten sollten eine akute Entzündung (CRP, Urinstatus) sowie chronische aktive bakterielle und virale Infektionen (HBV, HCV, HIV, VZV) ausgeschlossen werden. Bei Verdacht auf Tbc in der Vorgeschichte oder bei Personen mit erhöhter individueller Risikosituation sollte ein TB-Test durchgeführt werden. Bei Patientinnen im gebärfähigen Alter muss eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden.

Umstellung von anderen Therapien auf Ocrelizumab

Bei Umstellung von Teriflunomid auf Ocrelizumab muss vor Beginn der Therapie ein Sicherheitsabstand eingehalten werden, der sich nach der Eliminationshalbwertszeit der einzelnen Substanzen (bzw. ihrer bioaktiven Metaboliten) bemisst. Ein Sicherheitsabstand von mindestens vier Wochen nach Absetzen des S1P-Rezeptor-Modulators wird für Fingolimod und Ozanimod empfohlen, während dieser Abstand bei Siponimod und Ponesimod kürzer sein kann (ein bis zwei Wochen). Bei Umstellung von Natalizumab auf Ocrelizumab wird empfohlen, einen Sicherheitsabstand von mindestens drei Monaten einzuhalten. Bei Umstellung von Mitoxantron auf Ocrelizumab wird empfohlen, nach dem letzten Behandlungszyklus einen Sicherheitsabstand von mindestens sechs Monaten einzuhalten.

Vorbehandlung und Infusion von Ocrelizumab

Um das Risiko einer Infusionsreaktion zu minimieren, erfolgt vor Ocrelizumab-Gabe eine Vortherapie mit 100 mg Methylprednisolon intravenös. Zusätzlich muss vor und während der Ocrelizumab-Infusionsphase ein Antihistaminikum gegeben werden und es kann eine Behandlung mit Antipyretika erfolgen.

Überwachung während der Ocrelizumab-Therapie

Ein Blutbild und Differenzialblutbild müssen in dreimonatlichen Intervallen bestimmt werden, inklusive Bestimmung der CD19+- und / oder CD20+-B-Zellen. Zur Beurteilung des Behandlungserfolgs sowie zur möglichen Einschätzung differentialdiagnostisch relevanter Komplikationen der Therapie sollte einmal jährlich ein MRT des Schädels gemäß publizierter Standards durchgeführt werden.

Schwangerschaft und Stillzeit unter Ocrelizumab

Ocrelizumab soll während der Schwangerschaft nicht angewendet werden, es sei denn, der potenzielle Nutzen für die Mutter überwiegt das potenzielle Risiko für den Fötus. Frauen im gebärfähigen Alter sind auf die Notwendigkeit einer wirksamen Empfängnisverhütung hinzuweisen. Es ist nicht bekannt, ob Ocrelizumab oder dessen Metaboliten in die menschliche Muttermilch übergehen. Ein Risiko für Neugeborene und Säuglinge kann nicht ganz ausgeschlossen werden.

Impfungen unter Ocrelizumab

Erste Studienuntersuchungen zu Impfungen unter Ocrelizumab legen nahe, dass der Impferfolg hinsichtlich der humoralen Immunantwort unter bestehender B-Zell-Depletierung vermindert ist. Insofern sollte eine COVID-19 Impfung, wenn möglich, vor Therapiebeginn durchgeführt werden. Eine Impfung unter laufender Therapie mit Ocrelizumab ist grundsätzlich möglich, dann sollte hierfür ein Zeitpunkt möglichst lange nach letzter Gabe und nicht kürzer als 4 Wochen vor nächster Gabe gewählt werden.

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