Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems, die Gehirn und Rückenmark betrifft. Weltweit sind fast drei Millionen Menschen betroffen, in Deutschland sind es etwa 250.000. Die Erkrankung manifestiert sich meist im jungen Erwachsenenalter. Es gibt einige Unterschiede zwischen den Geschlechtern in Bezug auf MS. Ausschlaggebend hierfür scheinen die Geschlechtshormone und deren Einfluss auf das Immunsystem zu sein.
Geschlechtsspezifische Unterschiede in der MS
Die geschlechtersensible Medizin oder Gendermedizin gewinnt zunehmend an Bedeutung, da Symptome und Therapie bei Frauen und Männern mit der gleichen Erkrankung variieren können. Auch die Verteilung von Krankheiten zwischen den Geschlechtern kann unterschiedlich sein. Dies ist besonders deutlich bei Autoimmunerkrankungen wie MS, bei denen 80 Prozent der Fälle Frauen betreffen. Tatsächlich erkranken mehr als doppelt so viele Frauen wie Männer an MS.
Epidemiologische Daten zeigen eine Verschiebung des Geschlechterverhältnisses. Vor 80 Jahren war das Risiko, an MS zu erkranken, für Frauen etwa doppelt so hoch wie für Männer; heute liegt das Verhältnis bei 3:1. Dieses gehäufte Auftreten bei Frauen betrifft ausschließlich die schubförmige MS (RRMS) und nicht die meist später im Leben auftretende primär progrediente MS (PPMS).
Männer und Frauen unterscheiden sich sowohl hinsichtlich der Wahrscheinlichkeit, an MS zu erkranken, als auch hinsichtlich der MS-Aktivität und Prognose. Eine naheliegende Erklärung liegt in den Geschlechtshormonen.
Die Rolle von Geschlechtshormonen
Die bestimmenden Geschlechtshormone bei der Frau sind Östrogen und Progesteron, beim Mann Testosteron. Je nach Konzentration kann Östrogen die Immunantwort verstärken oder hemmen. Progesteron und Testosteron wirken dagegen eher antientzündlich.
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Es gibt viele Hinweise darauf, dass Geschlechtshormone auch bei der MS eine große Rolle spielen:
- Vor der Pubertät tritt MS nur selten auf, und es gibt keine Unterschiede in der Häufigkeit zwischen den Geschlechtern.
- Während der Pubertät steigen die Spiegel der Geschlechtshormone an, und Frauen erkranken etwa dreimal so häufig an MS.
- Während einer Schwangerschaft und dem damit veränderten Hormonhaushalt treten meist viel weniger MS-Schübe auf, wobei die Schubrate nach der Geburt wieder ansteigen kann - je nach Krankheitsaktivität vor der Schwangerschaft und der MS-Therapie.
- Männer mit MS weisen niedrigere Testosteronkonzentrationen auf als Vergleichsgruppen ohne MS.
"Warum sind die Hormone in Bezug auf neurologische Erkrankungen überhaupt so wichtig?", fragte Dr. Rau. "Weil Sexualhormone die Funktion der Immunzellen bestimmen können." Dies betrifft sowohl das angeborene als auch das erworbene Immunsystem. Die Steuerung erfolgt dabei direkt über die Bindung der Hormone an die Steroidrezeptoren. So bedingen etwa höhere Östrogenspiegel eine Verschiebung des Verhältnisses der T‑Helferzellen (TH) von TH1 zu TH2. Sinkende Östrogenspiegel können dagegen zu einer beschleunigten Neurodegeneration beitragen. Diese Zusammenhänge sind wichtig, denn Autoimmunerkrankungen können sowohl durch TH1 als auch TH2 vermittelt sein, was die geschlechtsspezifischen Unterschiede zwischen den verschiedenen Autoimmunerkrankungen erklärt.
Insgesamt zeigt das weibliche Immunsystem eine höhere Reaktivität als das männliche und ist damit potenziell "potenter" gegenüber Infektionen etc. Altersabhängig verändern sich die Lymphozyten‑Subtypen: Bei postmenopausalen Frauen sinken die Östrogen- und Progesteron-Spiegel und es sind weniger B‑Lymphozyten und T‑Helferzellen vorhanden als bei Frauen vor der Menopause. Das Progesteron hat per se einen antientzündlichen Effekt, während das Stillhormon Prolaktin eine entzündungsfördernde Komponente besitzt, wodurch die TH1‑Antwort verstärkt wird. In der Schwangerschaft wiederum werden TH1‑gestützte Autoimmunerkrankungen wie die MS stabilisiert und die Bildung regulatorischer T‑Zellen induziert. Im Gegensatz dazu verschlechtern sich TH2‑gestützte Autoimmunerkrankungen (z.B. Systemischer Lupus Erythematodes) in der Schwangerschaft und eine natürliche B‑Zell‑Depletion setzt ein. Außerdem kommt es zu einer Umverteilung von B‑Zell‑Populationen aufgrund der natürlichen Immuntoleranz während der Schwangerschaft.
Unterschiede im Krankheitsverlauf
Auch der Verlauf der MS unterscheidet sich zwischen Mann und Frau:
- Frauen erkranken in jüngerem Alter häufiger an der schubförmigen Verlaufsform.
- Bei Männern tritt die MS in der Regel später auf und zeigt eher einen progredienten Verlauf.
- Männer zeigen meist ein schnelleres Fortschreiten der MS und einen höheren Verlust von Hirnvolumen (Hirnatrophie).
- Bei Frauen treten zwar mehr Entzündungsherde auf, sie scheinen sich jedoch von einem MS-Schub besser zu erholen als Männer.
Menopause und MS
Gerade in Bezug auf die Menopause gibt es bei MS-Patientinnen oft viele Fragen und Ängste. Die Menopause bedeutet veränderte Sexualhormonspiegel, also den Verlust der Gebärfähigkeit. Zusätzlich tritt eine Immunoseneszenz auf, die mit einer chronischen schwachen Entzündung (chronisches Inflammaging) einhergeht. Die proinflammatorischen Zytokine nehmen zu und die Lymphozytenzahlen ab. Es kommt zu Veränderungen der kortikalen Struktur im Gehirn und kognitiven Störungen.
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Wichtig ist zu berücksichtigen, dass sich im Rahmen des Klimakteriums sowohl die MS-Symptome als auch die MS-spezifische Behinderung verschlechtern können. Patientinnen mit Hormonersatztherapie berichten über eine Verbesserung der MS-bedingten Beschwerden aufgrund der mit denen der Menopause überlappenden Symptome.
Es wird empfohlen, MS-Patientinnen in der Menopause konkret nach ihren Symptomen zu fragen und zu regelmäßiger körperlicher Bewegung, Physiotherapie, Beckenbodentraining, moderatem Ausdauersport und Entspannungsübungen wie Yoga zu raten. Zusätzlich sollte man die Patientinnen zu regelmäßigen Gesundheitsschecks - insbesondere zu Knochendichtemessungen - motivieren und Komorbiditäten wie Kreislauferkrankungen beachten. Eine Hormonersatztherapie kann in Abhängigkeit des Tumorrisikos und der Beschwerden erwogen werden, und die Symptome der MS sollten behandelt werden.
Schwangerschaft und MS
Da die Diagnose MS häufig bei jungen Frauen gestellt wird, stellt sich für viele Betroffene die Frage nach einer verantwortungsvollen Familienplanung. Dies betrifft einerseits den zu erwartenden Anstieg der Schubaktivität post partum, aber auch die Frage nach der Kompatibilität von krankheitsmodifizierender Therapie und Kinderwunsch. Generell ist die Auswirkung von Schwangerschaften auf die langfristige Prognose der MS nicht geklärt. Patientinnen mit einem aggressiven Krankheitsverlauf und rascher Behinderungsprogression tendieren eher dazu, auf den Kinderwunsch zu verzichten.
Weitgehend ungeklärt ist die Frage, wie sich bestimmte Therapien auf das Schubrisiko während oder nach der Schwangerschaft auswirken. Daten aus dem MSBase-Register zeigen, dass die Schubraten während der Schwangerschaft mit der DMT-Gruppe assoziiert sind. Bei Patientinnen, die keine oder eine wenig aktive DMT erhielten, ging die ARR während der Schwangerschaft zurück. Wurden DMT mit moderater Wirksamkeit eingenommen, so stieg die Schubrate im ersten Trimester an, ging dann jedoch zurück und erreichte im dritten Trimester ihren Nadir. Im Gegensatz dazu stieg die Schubrate bei den Patientinnen, die mit DMT mit hoher Wirksamkeit behandelt worden waren, kontinuierlich an. Stärker sowie moderat wirksame DMT waren auch assoziiert mit einer höheren Schubrate in der frühen postpartalen Periode. Neben der Verwendung hochaktiver DMT vor der Konzeption wurde auch eine hohe annualisierte Schubrate vor der Konzeption als Risikofaktor für Schübe während der Schwangerschaft identifiziert. Auf der anderen Seite erwies sich die Fortsetzung einer hochwirksamen Therapie in der Schwangerschaft als protektiv gegenüber Schubaktivität. Als weiterer protektiver Faktor wurde ein Alter von mindestens 35 Jahren bei Konzeption identifiziert.
Besonders bei Frauen, die mit DMT mit hoher Aktivität behandelt werden, ist eine sorgfältige Schwangerschaftsplanung erforderlich.
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Therapie und Versorgung
Geschlechtsabhängige Unterschiede in der Versorgung von Menschen mit MS gibt es glücklicherweise nicht. Eine deutschlandweite Analyse der NationMS-Kohortenstudie mit 1.268 Patientinnen und Patienten über einen Zeitraum von bis zu 8 Jahren zeigte keine signifikanten Unterschiede bei der Behandlung, weder bei der klinischen Manifestation noch bei der Akutbehandlung des ersten Schubes, bei der initialen Immuntherapie oder dem Erreichen einer moderaten Behinderung. Jüngere Patienten mit einem höheren EDSS-Wert wurden von Anfang an hocheffektiv behandelt.
Es ist wichtig, die MS früh und wirksam zu behandeln, unabhängig vom Geschlecht.
MS: Symptome, Diagnose und Therapie
MS ist eine chronisch entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems, die das gesamte Gehirn und Rückenmark betreffen kann. Symptome sind oft Gefühlsstörungen, Lähmungen, Seh- und Gleichgewichtsstörungen und Müdigkeit (Fatigue). Die MS ist eine Erkrankung mit tausend Gesichtern.
Symptome
Die Beschwerden treten, je nach MS-Form, schubartig oder langsam schleichend fortschreitend auf. Welche Symptome und Beschwerden sich entwickeln, hängt wesentlich davon ab, an welchen Stellen im Körper die Ursachen der Multiplen Sklerose auftreten.
- Muskelschwäche und verlangsamte Bewegungsabläufe
- Erhöhte Muskelspannung, Verkrampfung und Steifigkeit der Muskeln (Spastik)
- Missempfindungen auf der Haut (Ameisenkribbeln) oder Taubheitsgefühle
- Körperliche oder psychische Erschöpfung, extreme Abgeschlagenheit und anhaltende Müdigkeit (Fatigue-Syndrom)
- Entzündung des Sehnervs (Optikusneuritis)
- Unkontrollierte Augenbewegungen (Nystagmus)
Typischerweise wird die Erkrankung zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr festgestellt - sie kann aber ebenso bei Kindern oder im höheren Erwachsenenalter erstmals auftreten. Der individuelle Verlauf der Erkrankung ist schwer vorherzusagen.
Verlaufsformen
- In drei Viertel aller Fälle tritt die MS in Schüben auf. Ein Schub ist gekennzeichnet durch episodisches Auftreten und vollständige oder teilweise Rückbildung (Remission) neurologischer Symptome innerhalb von Tagen bis Wochen. Jeder Schub führt zu einer Beschädigung im zentralen Nervensystem.
- Bei etwa 15 Prozent der Betroffenen geht die schubförmige MS später in eine sekundär progrediente Multiple Sklerose über. Die Symptome zwischen den Schüben bilden sich nicht mehr zurück oder verstärken sich über die Zeit.
- 15 Prozent der Betroffenen haben zu Beginn der Erkrankung keine Schübe, bei ihnen fällt die MS durch eine langsame Zunahme der Beschwerden auf.
Zusätzlich wird bei jeder Form bewertet, ob sie entzündlich aktiv oder nicht aktiv ist.
Diagnose
Eine MS-Diagnose zu stellen, ist nicht einfach. Es gibt nicht den einen „MS-Test“, der zweifelsfrei beweist, dass eine Multiple Sklerose vorliegt. Multiple Sklerose ist daher eine sogenannte Ausschlussdiagnose. Entscheidend ist, dass sich Entzündungsherde an mehreren Stellen im Gehirn oder Rückenmark nachweisen lassen. Dafür wird eine Magnetresonanz-Tomographie (MRT) des Kopfes durchgeführt. Weitere wichtige Untersuchungen zur Bestätigung einer MS-Diagnose sind die Untersuchung des Nervenwassers mittels einer Lumbalpunktion sowie Messungen von Sehnerven (VEP) und Nervenbahnen (SEP).
Therapie
Die Multiple Sklerose ist eine komplexe Erkrankung mit vielen Erscheinungsbildern - und entsprechend individuell ist die Therapie. Sie setzt an verschiedenen Ebenen an.
- Cortison als Infusion oder Tablette hilft, die Beschwerden bei einem Schub schneller abklingen zu lassen.
- Eine Immuntherapie beeinflusst bei MS das fehlgesteuerte Immunsystem, indem sie dieses verändert (immunmodulierend) oder dämpft (immunsuppressiv). Am wirksamsten sind speziell entwickelte Antikörper. Mittlerweile gibt es gut 20 Immuntherapie-Mittel (Stand: April 2023), einige davon auch für die sekundär oder primär progrediente MS. Das ermöglicht weitgehend individuell zugeschnittene Behandlungspläne.
Immuntherapien können die MS nicht heilen, aber ihren Verlauf stark verbessern.
Was Betroffene selbst tun können
- Regelmäßige körperliche Aktivität
- Umstellung auf eine gesunde Ernährung
- Nicht rauchen
Folgesymptome
Eine MS einher kann eine Reihe von Folgesymptomen auslösen. Viele Folgesymptome lassen sich medikamentös oder mit anderen Maßnahmen behandeln. Dazu gehören physiotherapeutische, logopädische und ergotherapeutische Therapien.