Medikamente zur Behandlung von Neuralgien

Nervenschmerzen, auch als neuropathische Schmerzen bezeichnet, sind ein weit verbreitetes Problem. Allein in Deutschland leiden schätzungsweise 300.000 Menschen darunter. Diese Schmerzen entstehen durch Schädigungen oder Erkrankungen des Nervensystems, wobei sowohl das periphere als auch das zentrale Nervensystem betroffen sein können. Glücklicherweise gibt es verschiedene Medikamente und Behandlungsansätze, die die Beschwerden erheblich lindern können.

Ursachen von Nervenschmerzen

Nervenschmerzen (neuropathische Schmerzen) werden durch eine Schädigung des Nervensystems selbst ausgelöst. Ursachen für Nervenschädigungen können vielfältig sein:

• Infektionen wie Gürtelrose
• Medikamente, insbesondere Chemotherapien
• Druck auf den Nerv, beispielsweise beim Karpaltunnelsyndrom oder Bandscheibenvorfällen
• Komplexe Störungen wie Diabetes mellitus
• Amputationen, die zu Phantomschmerzen führen können
• Veränderungen des Gehirns, wie sie bei Morbus Parkinson, Schlaganfall oder Multipler Sklerose auftreten

Eine frühzeitige Diagnose und konsequente Behandlung der nervenschädigenden Ursache ist entscheidend.

Arten von Nervenschmerzen

Es gibt verschiedene Arten von Nervenschmerzen, die sich durch ihre Lokalisation und Symptomatik unterscheiden:

• Trigeminusneuralgie: Starke, einschießende und elektrisierende Schmerzen im Gesicht, die durch eine Reizung des Trigeminusnervs entstehen. Die Trigeminusneuralgie zeichnet sich durch kurze, Sekunden anhaltende einschießende extrem heftige Schmerzparoxysmen aus, die spontan oder reizgetriggert durch Sprechen, Zähneputzen, Kauen, Schlucken auftreten. Am häufigsten sind der 2. und 3. Ast, häufig in Kombination, betroffen. Die klassische Trigeminusneuralgie ist eine Erkrankung des höheren und hohen Lebensalters. Bei jüngeren Patienten und Auftreten einer Neuralgie im 1.
• Polyneuropathie: Schädigung mehrerer kleiner Nerven, vor allem an Füßen und Unterschenkeln, häufig bei Diabetes mellitus. Betroffene spüren Schmerzen, Kribbeln oder Taubheitsgefühle in den Extremitäten.
• Neuralgie des Nervus occipitalis: Schmerzen im Hinterhauptbereich aufgrund einer Reizung des großen Hinterhauptnervs (Nervus occipitalis).
• Ischias: Schmerzen, die durch eine Reizung oder Kompression des Ischiasnervs im unteren Rückenbereich ausgelöst werden und in Gesäß und Bein ausstrahlen können.
• Postherpetische Neuralgie: Nervenschmerzen, die nach einer Gürtelrose auftreten können. Hierbei sind nur einzelne Nerven oder Nervenwurzeln des sogenannten peripheren Nervensystems betroffen. Rückenmark und Gehirn werden von dieser Form der Nervenschmerzen nicht beeinträchtigt.
• Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS): Anhaltende Schmerzen, die nach einer Verletzung oder Operation auftreten und eine übermäßige Reaktion des Nervensystems auf den Schmerz darstellen.

Medikamentöse Behandlung von Nervenschmerzen

Bei der Behandlung von Nervenschmerzen haben sich übliche Schmerzmittel wie Ibuprofen, Diclofenac oder Paracetamol als wenig hilfreich erwiesen. Stattdessen kommen vorwiegend Antiepileptika, Antidepressiva und Opioide (Morphin-Abkömmlinge), aber auch Capsaicin (der Extrakt der Pfefferschote) zum Einsatz. Mangels speziell für Neuropathien zugelassener Medikamente werden zur Behandlung neuropathischer Schmerzen meist Off-Label-Therapien angewendet. Dazu gehören Antikonvulsiva und Antidepressiva sowie Opioide. Vorwiegend finden Kombi-Therapien mit mehreren Mitteln gleichzeitig Anwendung bei Nervenschmerzen. Mögliche Wechselwirkungen sollten vor Therapiebeginn von einem Arzt oder einer Ärztin ausgeschlossen werden.

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Antikonvulsiva

• Gabapentin: Wirkt vermutlich, indem es die Ausschüttung von GABA hemmt und die Reizweiterleitung von Nervenzelle zu Nervenzelle drosselt. Damit wird auch die Schmerzweiterleitung im Rückenmark gehemmt. Als Resultat nehmen Patient:innen mit Neuropathien weniger Schmerz wahr. Meist sind Antikonvulsiva wie Gabapentin gut verträglich und können über Jahre hinweg eingenommen werden. Bleibende Organschäden sind nicht zu befürchten. Es sollte auf eine regelmäßige Einnahme geachtet werden. Andernfalls könnten die Nervenschmerzen chronisch werden. Häufig kann Gabapentin Nebenwirkungen wie Virusinfektionen, somnolente Zustände, Schwindel, Störungen der Bewegungskoordination (Ataxie), Erschöpfung und Fieber verursachen. In der Regel sind diese Nebenwirkungen vorübergehend und verschwinden nach dem Absetzen von Gabapentin wieder. Die Startdosis beginnt bei 3 × 100 mg. Eine Steigerung jeden dritten Tag um 3 × 100 mg bis auf 1 200-2 400 mg in drei Einzeldosen ist möglich. Die Maximaldosis beträgt 3 600 mg pro Tag. Eine Dosisanpassung an die Nierenfunktion ist notwendig. Gabapentin wird übereinstimmend als „first line“-Medikament zur Therapie chronischer neuropathischer Schmerzen empfohlen.
• Pregabalin: Ähnlich wie Gabapentin in seiner chemischen Struktur. Durch die Bindung an bestimmte Kalziumkanäle kann es die Freisetzung von Neurotransmittern wie Glutamat und Noradrenalin hindern. Somit wird die Reizempfänglichkeit der Neuronen im zentralen Nervensystem gesenkt und die Weiterleitung von Schmerzimpulsen unterdrückt. Wird Pregabalin auf leeren Magen eingenommen, entfaltet der Stoff binnen einer Stunde seine Wirkung. Bei der gemeinsamen Einnahme mit den Mahlzeiten dauert es länger. Wichtig ist, das Medikament konsequent einzunehmen, um das Gleichgewicht des Wirkstoffes im Blut zu erhalten. Pregabalin darf nicht abrupt abgesetzt, sondern muss ausgeschlichen werden. Sehr häufige Nebenwirkungen von Pregabalin sind Benommenheit, Schläfrigkeit und Kopfschmerzen. Häufig klagen Betroffene außerdem über Verwirrung, Reizbarkeit, Desorientierung, Schlaflosigkeit und Libidoverlust. Die Startdosis liegt bei 1 × 25-50-75 mg - 2 × 25-50-75 mg. Eine Steigerung bis zur Enddosis um 50-75 mg alle drei bis vier Tage ist möglich. Die Maximaldosis beträgt 600 mg pro Tag. Diese verteilt sich auf zwei Einzeldosen. Eine Dosisanpassung an die Nierenfunktion ist notwendig. Pregabalin wird übereinstimmend als „first-line“-Medikament zur Therapie chronischer neuropathischer Schmerzen empfohlen.
• Carbamazepin und Oxcarbazepin sind die Mittel der 1. Wahl bei einer Trigeminusneuralgie. Sie sind allerdings gerade bei älteren Patienten oft schlecht verträglich. In ihrer Wirkung sind sie in aller Regel den Alternativen der 2. Wahl wie Pregabalin oder Gabapentin deutlich überlegen. Weitere wichtige Medikamente der 2. Wahl sind Lamotrigin, OnabotulinumtoxinA und Baclofen, Lidocain intranasal/intraoral und Topiramat (alle off-label). Durch langsames Eindosieren können Nebenwirkungen minimiert werden. Bei unzureichender Wirksamkeit ist häufig eine Kombinationstherapie mit Mitteln der 2. Wahl notwendig. Bei akuter Exazerbation ist zusätzlich zur prophylaktischen Therapie mit bspw. Carbamazepin eine Therapie mit Phenytoin (zugelassen für diese Indikation) notwendig. aber auch Lidocain intranasal/intraoral, Sumatriptan s.c. oder intranasal oder Pimozid (2. Neben Allergien, Blutbildveränderungen und einem Anstieg der Leberwerte gehört eine Hyponatriämie zu den häufigen laborchemischen Veränderungen unter der Behandlung mit Carbamazepin und ganz besonders unter Oxcarbazepin. Deswegen sind unter der Behandlung mit diesen Medikamenten regelmäßige Laborkontrollen durchzuführen. Aufgrund dieser und anderer Nebenwirkungen (Stand- und Gangunsicherheit mit Fallneigung, Müdigkeit, Benommenheit) wird häufig zur Behandlung der Trigeminusneuralgie Pregabalin oder Gabapentin eingesetzt. Pregabalin und Gabapentin sind zwar besser verträglich, aber deutlich schlechter wirksam als die Mittel der 1. Wahl Carbamazepin und Oxcarbazepin.

Antidepressiva

• Amitriptylin: Gehört zu den trizyklischen Antidepressiva. Als Off-Label Medikament kommt Amitriptylin in der Schmerztherapie vordergründig bei Neuropathien zum Einsatz. Der Wirkstoff gehört zu den psychotropen Substanzen und hemmt die Aufnahme von Noradrenalin und Serotonin durch die Neuronen. Das erhöht die Verfügbarkeit der beiden Neurotransmitter im synaptischen Spalt. Die schmerzlindernde Wirkung entsteht dadurch, dass Serotonin eingehende Schmerzsignale filtert und die Wahrnehmung von Schmerz reduzieren kann. Amitriptylin kann in Tablettenform oral eingenommen oder intravenös verabreicht werden. Bei älteren Patient:innen verbleibt der Wirkstoff länger im Körper. Altersunabhängig sollte der Wirkstoff ein- und ausgeschlichen werden. Vor allem zu Beginn der Behandlung kann eine Amitriptylin Schmerztherapie mit Nebenwirkungen wie Herzrhythmusstörungen, Benommenheit, Schwindel, Sprachstörungen, Tremor, Schwitzen, Gewichtszunahme und Aggression einhergehen. Bei der Einnahme von Amitriptylin sollte auf die gleichzeitige Einnahme von Neuroleptika verzichtet werden. Bei den Antidepressiva ist eine individuelle Titration in Abhängigkeit von Wirkung und Nebenwirkungen erforderlich. Die Startdosis liegt bei 10/12,5 mg oder 25 mg retardiert zur Nacht bei sedierenden TCA beziehungsweise morgens bei aktivierenden Wirkstoffen. Dosissteigerung alle drei bis fünf Tage um 10-25 mg. Die empfohlene Höchstdosierung in der Schmerztherapie ist 75 mg am Tag. Je nach Wirkstoff erfolgt die Gabe retardiert einmalig oder verteilt auf zwei bis drei Tagesdosen. TCA werden übereinstimmend als „first-line“-Medikamente zur Therapie chronischer neuropathischer Schmerzen empfohlen.
• Duloxetin: Ist ein Antidepressivum, das in der Off-Label-Therapie auch gegen Nervenschmerzen angewendet wird. Seine Wirkung beruht auf der selektiven Hemmung der Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. In geringeren Maße hemmt Duloxetin außerdem die Wiederaufnahme von Dopamin. Das bedeutet, dass Duloxetin Wirkung zeigt, indem es die Verfügbarkeit von Serotonin, Noradrenalin und Dopamin im Gehirn erhöht und somit die Schmerzwahrnehmung senkt. Duloxetin kann intravenös verabreicht oder oral eingenommen werden. Bei Patient:innen mit Neuropathie sollte der Arzt oder die Ärztin nach zwei Monaten beurteilen, ob das Mittel wirkt. Ist das nicht der Fall, sollte die Anwendung unterbrochen werden. Eine weitere Verbesserung der Wirksamkeit ist nach Ablauf dieser Zeit unwahrscheinlich. Zu den häufigsten Nebenwirkungen bei der Einnahme von Duloxetin gehören Übelkeit, Kopfschmerzen, Schwindel, Schläfrigkeit und Mundtrockenheit. Wird der Wirkstoff abrupt abgesetzt, kann es zu Ängstlichkeit, Tremor, Erbrechen und Reizbarkeit oder einer Verstärkung der Nebenwirkungen kommen. Die Startdosis liegt bei 30 mg morgens. Die Dosissteigerung sollte nach 7-14 Tagen abgeschlossen sein. Die Zieldosis, die zunächst angestrebt werden sollte, beträgt 60 mg, die maximale Höchstdosis liegt bei 120 mg als Einmaldosis morgens). Duloxetin wird übereinstimmend als „first-line“-Medikament zur Therapie chronischer neuropathischer Schmerzen empfohlen und ist in Deutschland bei…

Opioide

• Tramadol: Gehört zur Wirkstoffgruppe der Opioide. Es wird nur bei starken Schmerzen eingesetzt oder wenn die bereits genannten Medikamente nicht ausreichend wirken. Der Wirkstoff Tramadol ist ein synthetisches Morphin-Derivat, das an die μ-, δ- und κ-Opioidrezeptoren binden kann und somit die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin hemmt. Daraus ergibt sich seine schmerzstillende Wirkung. Aufgrund der hohen Suchtgefahr sollte Tramadol bei Nervenschmerzen nie länger als unbedingt nötig angewendet werden. Im Allgemeinen gilt, dass Opioide nach einem strikten Zeitplan eingenommen werden müssen, um Medikamenten-Spitzen zu vermeiden. Im Rahmen der Einnahme von Tramadol kommt es am häufigsten zu Übelkeit und Schwindel. Weitere Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Schläfrigkeit, Erschöpfung, Mundtrockenheit, Obstipation und Erbrechen.
• Tilidin: Gehört zu den niederpotenten Opioiden und wird bei mittelstarken Nervenschmerzen eingesetzt. Tilidin muss erst in der Leber verstoffwechselt werden, damit seine Wirkung eintreten kann. Die bei der Verstoffwechselung entstehende Substanz Nortilidin kann dann im zentralen und peripheren Nervensystem an die Opiatrezeptoren andocken und dort die Schmerzwahrnehmung unterdrücken. Tilidin ist eines der wenigen Opiode, das sich zur Behandlung chronischer Schmerzen eignet. Um Medikamentenmissbrauch zu vermeiden, sollte Tilidin zusammen mit dem Opioidrezeptor-Antagonisten Naloxon angewendet werden. Leider bewirken Opioide nur bei der Hälfte der Patient:innen eine deutliche Schmerzlinderung. In Kombination mit Naloxon führt Tilidin zu Behandlungsbeginn häufig zu Übelkeit und Erbrechen. Weitere, häufige Nebenwirkungen sind Schwindel, Benommenheit, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Nervosität, Durchfall und Abdominalschmerz sowie vermehrtes Schwitzen. Gelegentlich berichten Patient:innen, dass es ihnen schwerfällt, während der Einnahme von Tilidin schlafen zu können (Somnolenz).

Lokale Behandlungen

• Lidocain: Bestimmte Formen von Nervenschmerzen können lokal und oberflächlich am Schmerzort behandelt werden. In Form von Pflastern oder Cremes bewirkt Lidocain ein vorübergehendes Taubheitsgefühl. Dieses entsteht durch die Blockade der spannungsabhängigen Natriumkanäle in den Nervenzellen der Haut. Dadurch wird die Durchlässigkeit der Neuronemembran für Natriumionen verringert und die Reizweiterleitung der Nervenzelle verlangsamt. Lidocain gibt es in verschiedenen Darreichungsformen, unter anderem als Licdocain Spritzen bzw. Injektionslösung, als Lidocain Tabletten zum Lutschen oder Schlucken, als Mundsprays, Pflaster, Cremes, Gels, Salben oder Suppositorien. Bei Neuropathien wird Lidocain zur Diagnose und lokalen Schmerzbetäubung verwendet. Ein ambulant durchgeführter Lokalanästhetika-Test kann dabei helfen, herauszufinden, ob die neuropathischen Schmerzen wirkungsvoll mit Schmerzmitteln behandelt werden können. Bei der Anwendung von Lidocain kommt es sehr häufig zu erhöhten Blutdruck und Übelkeit. Patient:innen berichteten außerdem häufig von Parästhesie, Schwindel, Bradykardie, Hypertonie und Erbrechen.
• Capsaicin: Gehört zu den durchblutungsfördernden Mitteln. Der Wirkstoff wird aus der Chilischote gewonnen. Seine Wirkung beruht auf der Aktivierung der Hitze- und Schmerzrezeptoren der Haut und der anschließenden Eliminierung geschädigter Nervenfasern. Bei Anwendung auf der Haut sorgt Capsaicin dafür, dass Nervenschmerzen in diesem Bereich für bis zu drei Monate verschwinden. Besonders wirksam sind Capsaicin Salbe oder Capsaicin Pflaster auf einem kleinen oberflächlichen Schmerzbereich, etwa nach einer Gürtelrose. Capsaicin kann allein oder in Verbindung mit anderen Arzneimitteln gegen Nervenschmerzen angewendet werden. Um mögliche Unannehmlichkeiten bei der Anwendung zu minimieren, kann das Behandlungsgebiet vor der Anwendung mit einem lokalen Betäubungsmittel behandelt werden. Alternativ kann dem Patienten oder der Patientin auch ein schmerzlinderndes Medikament in Form einer Tablette verabreicht werden. Nach der Anwendung von Capsaicin auf der Haut können Rötungen, Juckreiz und brennende Schmerzen entstehen. Auch Papeln, Bläschen, Schwellungen und Trockenheit an der Applikationsstelle wurden beobachtet. Diese Nebenwirkungen sind in der Regel vorübergehend.

Medizinisches Cannabis

• Medizinisches Cannabis mit THC und CBD: Medizinisches Cannabis, das sowohl THC (Tetrahydrocannabinol) als auch CBD (Cannabidiol) enthält, kann über das Endocannabinoid System im Körper wirken. THC bindet dabei hauptsächlich an die CB1 Cannabinoid Rezeptoren im zentralen Nervensystem, wodurch es die Modulation von Schmerzsignalen beeinflussen kann. CBD hingegen wirkt allen voran an den CB2 Rezeptoren in den peripheren Geweben und Organen. Durch die indirekte Interaktion mit den Rezeptoren kann CBD die Regulierung von Entzündungen, Allodynie (extreme Schmerzempfindlichkeit bei Berührung) und Hyperalgesie (extreme Reaktionen auf Schmerz) beeinflussen [1]. Medizinisches Cannabis kann als Fertigarzneimittel (Extrakte) oder in Form natürlicher Cannabisblüten vorliegen. Bei neuropathischen Schmerzen können medizinische Cannabisblüten ein- bis mehrmals täglich inhaliert werden. Die genaue Anwendbarkeit und Dosierung wird von einem qualifizierten Arzt bzw. einer qualifizierten Ärztin festgelegt. Besonders am Anfang der Behandlung oder bei sensiblen Menschen kann es zu Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Schwindel, Mundtrockenheit und vermindertem Appetit kommen. Diese Nebenwirkungen schwächen in der Regel im Verlauf der Therapie ab. Nehmen Patient:innen medizinisches Cannabis mit THC ein, kann es aufgrund der psychoaktiven Wirkung…

Weitere Behandlungsansätze

Neben der medikamentösen Therapie gibt es weitere Verfahren zur Behandlung von Nervenschmerzen:

• Transkutane Elektrische Nervenstimulation (TENS-Therapie): Schmerzen werden mit elektrischen Impulsen behandelt.
• Blockadeverfahren: Nervenzellkörper werden mithilfe von Lokalanästhesien betäubt.
• Operative Behandlungsverfahren: Bei sehr hartnäckigen Nervenschmerzen können Nervenstimulatoren implantiert werden, die sanfte Impulse an die Nerven abgeben. Hierbei werden Elektroden, die sanfte Impulse an die Nerven abgeben, in die Nähe des Schmerzursprungs implantiert und an einen im Bauchraum oder im Gesäß implantierten Neurostimulator angeschlossen.
• Physiotherapie und Psychotherapie: In der Schmerztherapie werden häufig Medikamente mit Physiotherapie oder Psychotherapie kombiniert.
• Weitere Ansätze: Nervenblockaden, Infiltrationen und Entspannungstechniken.
• Hausmittel: Kühle Kompressen, warme Auflagen oder Bäder können bisweilen gut tun.

Rezeptfreie Medikamente

Bei der Behandlung von Schmerzen, die durch Nervenverletzungen oder -schäden hervorgerufen werden (sog. neuropathische Schmerzen), sind rezeptfreie Schmerzmittel in der Regel nicht wirksam. „Rezeptfreie Wirkstoffe wie Acetylsalicylsäure, Ibuprofen oder Diclofenac wirken vor allem dann gut, wenn der Schmerz durch eine Entzündung hervorgerufen wird“, sagte Prof. Dr. Dr. Achim Schmidtko vom Pharmakologischen Institut für Naturwissenschaftler der Universität Frankfurt am Main beim pharmacon, einem internationalen Fortbildungskongress der Bundesapothekerkammer. Der Apotheker und Arzt weiter: „Statt lange mit Schmerzmitteln aus der Selbstmedikation herum zu probieren, sollten sich Patienten mit neuropathischen Schmerzen frühzeitig an einen Arzt wenden. 'Ein Indianer kennt keinen Schmerz' ist der falsche Weg: Je länger ein Patient mit Schmerzen sich nicht angemessen behandeln lässt, desto eher bildet sich ein nur noch schwer zu behandelndes Schmerzgedächtnis.“

Gegen Nervenschmerzen haben sich die Präparate Keltican Forte und Milgamma Protekt als hilfreich erwiesen: Bei Keltican Forte handelt es sich um ein diätetisches Lebensmittel, das reich an Vitamin B12, Folsäure und Uridinmonophosphat ist. Milgamma Protekt ist hingegen ein Arzneimittel mit dem Wirkstoff Benfotiamin. Suchen Sie ein anderes rezeptfreies Medikament, das Nervenschmerzen lindert, können Sie alternativ homöopathische Mittel ausprobieren. Dazu gehören beispielsweise Schmerzöle: Inhaltsstoffe wie Lavendelöl oder Quarz oleosum D9 regen den Stoffwechsel und den Wärmeorganismus an. Wenn Sie Tabletten bevorzugen, finden Sie auch Mittel gegen Nervenschmerzen in Tablettenform. Fragen Sie diesbezüglich jedoch sicherheitshalber Ihren behandelnden Arzt. Medikamente gegen Nervenschmerzen, die Sie rezeptfrei in der Apotheke kaufen können, beruhen meist auf homöopathischer Basis. Der große Vorteil ist, dass diese Präparate natürlich wirken und die Beschwerden somit sanft lindern können. Sind Sie unsicher, sprechen Sie mit Ihrem Arzt darüber, welches Mittel gegen Nervenschmerzen für Sie das richtige ist. Ihre Präparate bestellen Sie dann einfach online bei der Volksversand Versandapotheke. Hier können Sie Ihre persönlichen Einstellungen vornehmen.

Diagnose und Therapie der Trigeminusneuralgie

Die Trigeminusneuralgie ist anhand ihrer charakteristischen Symptomatik leicht zu diagnostizieren, eine radiologische Untersuchung sollte dennoch zusätzlich erfolgen. Sie erfordert spezifische Therapiemaßnahmen, da normale periphere und zentrale Analgetika bei diesen Schmerzen nicht wirken. Medikamente der 1. Wahl sind Carbamazepin oder Oxcarbazepin (off label), die nach Möglichkeit einschleichend eindosiert werden sollten und regelmäßige Kontrollen von Blutbild, Elektrolyten und Leberwerten erfordern. Vor allem bei Carbamazepin ist auch noch die enzyminduzierende Wirkung in der Leber zu berücksichtigen.

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