Neurogene Blasenstörung bei Morbus Parkinson: Ursachen, Therapie und Management

Häufiges Wasserlassen, kaum zu unterdrückender Harndrang oder unkontrollierter Urinverlust - Blasenfunktionsstörungen sind für die Betroffenen oft sehr belastend. Bis zu 70 % aller Patienten mit Morbus Parkinson berichten über Probleme mit der Miktion. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Diagnose und Therapiemöglichkeiten der neurogenen Blasenstörung im Zusammenhang mit Parkinson.

Einführung

Die Parkinson-Krankheit ist eine fortschreitende neurodegenerative Erkrankung, die sich hauptsächlich durch motorische Symptome wie Tremor, Steifigkeit und verlangsamte Bewegungen auszeichnet. Allerdings leiden viele Parkinson-Patienten auch unter nicht-motorischen Symptomen, darunter Blasenfunktionsstörungen. Diese können die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen und bedürfen einer gezielten Behandlung.

Die normale Blasenfunktion

Um die Entstehung und die Auswirkungen der neurogenen Blasenstörung zu verstehen, ist es wichtig, die normale Blasenfunktion zu kennen. Sie umfasst zwei Phasen:

• Füllungsphase: In dieser Phase entspannt sich der Blasenmuskel (Detrusor), während sich die Blase allmählich mit Urin füllt. Der Blasenschliessmuskel (Sphincter) ist angespannt, um den Urin in der Blase zu halten. Die Füllungsphase der Blase wird durch eine Schaltstelle im unteren Ende des Rückenmarkes, durch den Onuf-Kern kontrolliert. Von dort ziehen sympathische Nervenfasern zum Blasenschliessmuskel.
• Entleerungsphase (Miktion): Wenn die Blase voll ist, sendet sie Signale an das Gehirn, das dann die Entleerung einleitet. Die Steuerung der Blasenentleerung (Miktion) ist Aufgabe von entsprechenden Harnblasen-Schaltstellen im Hirnstamm (pontines Miktionszentrum) und des Grosshirns (frontales Blasenzentrum). Die Blasenentleerung bedarf einer präzisen Koordination zwischen der Kontraktion (Zusammenziehen) der Blasenfüllungsmuskulatur (Detrusor) und der Öffnung des Blasenschliessmuskels (Sphincter). Der Detrusor kontrahiert sich, während sich der Sphincter entspannt, sodass der Urin aus der Blase abfließen kann.

Diese Prozesse werden durch ein komplexes Zusammenspiel von Nervenimpulsen gesteuert, die vom Gehirn, Rückenmark und den peripheren Nerven ausgehen. Steuerungsfunktionen befinden sich auf allen Ebenen des vegetativen Nervensystems.

Ursachen der neurogenen Blasenstörung bei Parkinson

Bei Parkinson-Patienten sind Blasenfunktionsstörungen häufig auf die Degeneration von Nervenzellen in den Basalganglien und Störungen zerebraler Regelkreise zurückzuführen. Dies kann zu einer Detrusorhyperreflexie führen, die sich urodynamisch bei 45-98 % der Parkinsonerkrankten nachweisen lässt.

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Die neurogene Blasenstörung kann entweder mit einer Überaktivierung oder einer Unterfunktion des Detrusor-Muskels (Harnblasenmuskel) einhergehen. Im Rahmen vieler chronischer neurologischer Erkrankungen kommt es zu Störungen der Blasen- oder Sexualfunktionen.

Weitere mögliche Ursachen für urologische Symptome bei Parkinson-Patienten sind:

• Urogenitale Erkrankungen wie benigne Prostatahyperplasie oder Harnröhrenstriktur
• Nebenwirkungen von Parkinson-Therapeutika, insbesondere Anticholinergika, die zur Hypokontraktilität des Detrusors führen können

Symptome der neurogenen Blasenstörung bei Parkinson

Die Symptome einer neurogenen Blasenstörung bei Parkinson können vielfältig sein und variieren je nach Art und Schweregrad der Nervenschädigung. Zu den häufigsten Symptomen gehören:

• Häufiges Wasserlassen (Pollakisurie): Eine erhöhte Miktionsfrequenz, oft mehr als 8 Mal pro Tag. Eine Anzahl von 10 und mehr Toilettengängen am Tage ist bei einer Überaktivität des Blasenmuskels keine Seltenheit.
• Imperativer Harndrang: Ein plötzlicher, starker Harndrang, der kaum zu unterdrücken ist. Besonders lästig ist es, wenn der Harndrang keinen Aufschub duldet und den Alltag bestimmt.
• Nykturie: Vermehrtes Wasserlassen in der Nacht. Rund drei Viertel der Betroffenen leiden einer weiteren Studie zufolge an einer Nykturie. So kann im Verlauf der neurogenen Blasenstörung die mehrmalige nächtliche Blasenentleerung notwendig werden bzw. bereits Gewohnheit sein.
• Inkontinenz: Unkontrollierter Urinverlust. Die Überaktivierung des Blasenmuskels ruft vermehrten Harndrang mit häufigen auch nächtlichen Entleerungen und schliesslich auch Inkontinenz hervor. Die verminderte Blasenfunktion (Detrusor-Hypokontraktilität) führt zu einer verzögerten oder unvollständigen Blasenentleerung. In der Folge kann es ebenfalls zu einer Inkontinenz kommen, nämlich der Überlauf-Inkontinenz.
• Harnverhalt: Schwierigkeiten beim Entleeren der Blase. Bei einer schlaffen Blase können Harnverhalt, schwacher Harnstrahl und ein erhöhtes Restharnvolumen auftreten. Es kann auch zu einem unvollständigen Blasenentleerungsgefühl kommen.
• Restharnbildung: Unvollständige Entleerung der Blase, sodass Restharn zurückbleibt. Oft verspüren die Betroffenen durch den in der Harnblase verbliebenen Urin kurz nach dem Toilettengang erneuten Harndrang.
• Harnwegsinfektionen: Erhöhtes Risiko für Harnwegsinfektionen aufgrund von Restharn und unvollständiger Blasenentleerung. Wenn auf diese Weise Urin in der Harnblase verbleibt, kann es zu einer Vermehrung von Bakterien im Urin kommen und damit auch zu einer Blasenentzündung. Gelegentlich fällt eine Blasenstörung erst durch eine Häufung von Harnblaseninfekten auf. Dies ist besonders typisch für chronische neurologische Erkrankungen.
• Erektile Dysfunktion: Bei Männern kann eine neurogene Blasenstörung auch zu Erektionsproblemen führen. Die erektile Dysfunktion resultiert aus der Störung parasympathischer Nervenfasern des Rückenmarkes und einer verminderten Freisetzung des gefässerweiternden und durchblutungssteigernden Stickstoffmonoxids.

Es ist wichtig zu beachten, dass nicht alle Parkinson-Patienten mit Blasenfunktionsstörungen alle diese Symptome aufweisen. Die Art und der Schweregrad der Symptome können von Person zu Person variieren.

Diagnose der neurogenen Blasenstörung

Eine genaue Diagnose ist entscheidend, um die geeignete Behandlung für eine neurogene Blasenstörung zu bestimmen. Der Diagnoseprozess umfasst in der Regel die folgenden Schritte:

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1. Anamnese: Der Arzt erfragt die Krankengeschichte des Patienten, einschließlich der Parkinson-Symptome, der Blasenfunktionsstörungen und anderer relevanter Erkrankungen. Zur genauen Beurteilung einer Blasenstörung ist außerdem hilfreich, wenn über einen Beobachtungszeitraum von einigen Tagen die Häufigkeit der Harnblasenentleerungen, nächtliche Toilettengänge und Probleme beim Wasserlassen wie beispielsweise verzögertes Wasserlassen, Schmerzen beim Wasserlassen und auch die Häufigkeit der täglichen Blasenentleerungen notiert wurden.
2. Körperliche Untersuchung: Der Arzt führt eine körperliche Untersuchung durch, um mögliche Ursachen für die Blasenfunktionsstörungen zu identifizieren.
3. Urinuntersuchung: Eine Urinprobe wird untersucht, um eine Harnwegsinfektion auszuschließen.
4. Urodynamische Untersuchung: Dies ist eine spezielle Untersuchung, die die Funktion der Blase und der Harnröhre misst. Anhand einer urodynamischen Untersuchung werden die Harnblasen-Druck- und Flusskurven vor und während der Harnblasen-Entleerung aufgezeichnet. Die urodynamische Untersuchung ermöglicht es, die genannten Formen neurogener Blasenstörungen zu differenzieren.
5. Zystoskopie: Bei diesem Verfahren wird ein dünnes, flexibles Rohr mit einer Kamera (Zystoskop) in die Harnröhre eingeführt, um die Blase und die Harnröhre zu визуалиisieren. Die Zystoskopie wird eingesetzt, um Nierensteine oder Blasenschäden auszuschließen.
6. Weitere Untersuchungen: In einigen Fällen können weitere Untersuchungen erforderlich sein, wie z. B. eine Autonome Funktionstestung um die Schädigung parasympathischer oder sympathischer Nerven zu bestimmen. Damit kann die Frage beantwortet werden, ob eine chronische Blasenstörung beispielsweise Folge einer generellen Dysautonomie (Störung des Autonomen Nervensystems) wie bspw. bei einer Parkinson-Erkrankung ist. Die Untersuchungen helfen, eine Autonome Neuropathie als Teil einer Nerven-Erkrankung wie der Polyneuropathie zu identifizieren. Handelt es sich bei der Harnblasenstörung um die Folge einer Rückenmarksverletzung, so lassen sich über die neurovegetativen Untersuchungen das Ausmaß der Nerven-Schädigung aber auch der Läsionsort besser eingrenzen.

Im Rahmen der urologischen Untersuchung werden zunächst anderweitige Ursachen wie Hindernisse oder Engen der Harnwege ausgeschlossen.

Therapie der neurogenen Blasenstörung bei Parkinson

Die Behandlung der neurogenen Blasenstörung bei Parkinson zielt darauf ab, die Symptome zu lindern, die Lebensqualität zu verbessern und Komplikationen wie Harnwegsinfektionen und Nierenschäden zu verhindern. Die Behandlungsstrategie wird individuell auf den Patienten zugeschnitten und kann eine Kombination aus verschiedenen Ansätzen umfassen:

Nicht-medikamentöse Therapien

• Blasentraining: Hierbei lernt der Patient, die Blase zu kontrollieren und den Harndrang hinauszuzögern. Bei Patienten mit OAB sind die Blasenmuskeln darauf konditioniert, sich regelmäßig zu entleeren. Durch das Blasentraining kann versucht werden, die Blasenkapazität zu erhöhen, das Harnmuster zu regulieren und die Kontrolle über die Blasenentleerung zu verbessern.
• Beckenbodentraining: Übungen zur Stärkung der Beckenbodenmuskulatur können helfen, die Blasenkontrolle zu verbessern. Kegel-Übungen (Anspannen der Beckenbodenmuskeln) können helfen, den Harndrang zu unterdrücken, wenn er sich nur schwer aufschieben lässt. Sie besteht in der Regel aus einer Kombination medikamentöser Behandlungen, Versorgung mit Hilfsmitteln und einem Training des Beckenbodens.
• Trinkmengenplanung: Eine angepasste Trinkmenge und die Vermeidung harntreibender Getränke (Kaffee, Alkohol) können die Symptome reduzieren. Zunächst werden nicht-medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft. Dazu gehörten das Blasentraining und die Trinkmengenplanung für den Tagesverlauf. Nicht selten verleitet diese unangenehme Veränderung dazu, wenig bzw. zu wenig Flüssigkeit zu trinken. Dies kann Probleme wie bspw.
• Hilfsmittel: Inkontinenzhilfsmittel wie Windeln, Vorlagen oder Urinalkondome sind sinnvoll, um ungewollten Urinverlust aufzufangen. Auch Toilettensitzerhöhungen oder Haltegriffe können dabei helfen, die Toilettenbenutzung sicherer und bequemer zu gestalten.

Medikamentöse Therapien

• Anticholinergika: Diese Medikamente blockieren die Wirkung von Acetylcholin, einem Neurotransmitter, der die Kontraktion des Detrusors fördert. Sie können helfen, die Blasenkapazität zu erhöhen und den Harndrang zu reduzieren. Allerdings gibt es bislang keine großen randomisierten Studien bezüglich der Effizienz von Anticholinergika und Morbus Parkinson. Zu den häufigsten Nebenwirkungen gehören Mundtrockenheit, Verstopfung, verschwommenes Sehen und kognitive Beeinträchtigungen. Zur Therapie sollten mindestens zwei unterschiedliche Präparate mindestens vier, besser sechs Wochen lang ausprobiert werden. Viele Behandelte brechen die Therapie allerdings wegen unerwünschter Wirkungen ab - 60 % leiden zum Beispiel an Mundtrockenheit oder Obstipation. Gerade bei älteren Menschen besteht das Risiko von Halluzinationen und kognitivem Abbau.
• Beta-3-Adrenozeptoragonisten: Diese Medikamente entspannen den Detrusor und erhöhen die Blasenkapazität. Sie haben oft weniger Nebenwirkungen als Anticholinergika. In den letzten Jahren sind die Optionen der Behandlung mit Beta-3-Adrenozeptoragonisten ergänzt worden, die ein besseres Nebenwirkungsprofil haben.
• Botulinumtoxin A: Die Injektion von Botulinumtoxin A in den Detrusor kann die Muskelaktivität reduzieren und die Blasenkapazität erhöhen. Die Therapie ist recht gut verträglich. An Nebenwirkungen können Injektionsschmerz, Harnwegsinfekte, Hämaturie oder ein Harnverhalt auftreten. Da der Miktionsreflex bei Parkinsonerkrankten noch funktioniert, ist die Gefahr eines Harnverhalts eher gering. Seit 2011 ist für die schwer zu behandelnde neurogene Harnblasenentleerungs-störung auch OnabotulinumtoxinA zur Injektion in die Harnblasenwand zugelassen, welche auch im ambulanten Setting durchgeführt werden kann. Empfohlen wird hier die niedrige Dosierung von 100IU, um die Wahrscheinlichkeit des Harnverhalts zu reduzieren, weshalb die Injektion ca. alle 6 Monate wiederholt werden muss. Zahlreiche Publikationen belegen eine erfolgreiche Therapie der Blasenfunktionsstörung bei Patienten mit Querschnittlähmung und Encephalomyelitis disseminata mit Botulinumtoxi-Typ-A-Injektionen.
• Andere Medikamente: In einigen Fällen können andere Medikamente eingesetzt werden, wie z. B. Alpha-Blocker zur Entspannung der glatten Muskulatur in der Prostata (bei Männern mit benigner Prostatahyperplasie).

Invasive Therapien

• Katheterisierung: Das Einführen eines Katheters in die Blase zur Entleerung des Urins kann bei Harnverhalt erforderlich sein. Die Anwendung eines Einmalkatheters bei einer neurogenen Blase erfordert hygienische Vorsichtsmaßnahmen und kann i.d.R. selbstständig durchgeführt werden. Zunächst sollten die Hände gründlich gewaschen und sterile Handschuhe getragen werden. Der Einmalkatheter wird dann vorsichtig in die Harnröhre eingeführt, um den Urin abzuleiten. Für den Fall des Harnverhalts sollte der Patient den Selbstkatheterismus erlernen.
• Neuromodulation: Verfahren wie die sakrale Neuromodulation (SNM) oder die percutane Tibialisnervstimulation (PTNS) können helfen, die Nervenaktivität zu modulieren und die Blasenfunktion zu verbessern.
• Chirurgische Eingriffe: In seltenen Fällen können chirurgische Eingriffe erforderlich sein, wie z. B. eine Blasenaugmentation (Vergrößerung der Blase) oder die Implantation eines künstlichen Schließmuskels. Führt die Pharmakotherapie nicht zum Erfolg, stehen alternativ die Neurostimulation sakraler Nerven, chirurgische Möglichkeiten der Blasenaugmentation oder - als Ultima Ratio - der Harnblasenersatz zur Verfügung.

Weitere Therapieansätze

• Tiefenhirnstimulation (DBS): Studien haben gezeigt, dass die DBS, die bei Parkinson zur Behandlung motorischer Symptome eingesetzt wird, auch die Blasenfunktion verbessern kann.
• Perkutane Stimulation des Nervus tibialis (PTNS): Durch dieses Therapieverfahren kann die Detrusor­überaktivität reduziert werden. Dies verbessert die Blasenkapazität, was sich sogar urodynamisch belegen lässt.In diesem Rahmen kann auch die perkutane Stimulation des Nervus tibialis (PTNS) ausprobiert werden. Durch dieses Therapieverfahren kann die Detrusor­überaktivität reduziert werden. Dies verbessert die Blasenkapazität, was sich sogar urodynamisch belegen lässt.
• Chronische tibiale Nervenmodulation (CTNM): Es gibt erste Anhaltspunkte dafür, dass dadurch für diese Patienten eine deutliche Befundverbesserung erzielt werden kann. Mit einem Dauerimplantat kann der Patient die CTNM zu Hause selbst durchführen und wird unabhängiger. Dies trägt ganz wesentlich zur Steigerung der Lebensqualität bei.

Wichtige Hinweise zur Therapie

• Die Behandlungsplanung neurologischer Blasenstörungen geschieht in Abstimmung zwischen neurologischen und urologischen Fachärzten. Die erfolgreiche Behandlung setzt die Zusammenarbeit zwischen Urologie und Neurologie voraus.
• Jede unbehandelte neurogene Blasenfunktionsstörung kann die Harnwege schwer schädigen.
• Bei der medikamentösen Therapie mit Anticholinergika können Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit, verschwommenes Sehen, Verstopfung und Harnverhalt auftreten.
• Eine Operation bei einer neurogenen Blase kann erforderlich sein, wenn konservative und nicht-operative Behandlungsmethoden keine ausreichende Linderung der Symptome bieten oder Komplikationen auftreten.
• Das Blasentraining spielt eine wichtige Rolle bei der Behandlung einer neurogenen Blase.
• Es ist wichtig, ausreichend Flüssigkeit zu sich zu nehmen, um die Harnwege zu spülen und Harnwegsinfektionen vorzubeugen.

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