Neurologische Red Flags: Ein umfassender Leitfaden für die Erkennung und Behandlung von Notfällen

In der Neurologie ist die frühzeitige Erkennung von Warnzeichen, sogenannten "Red Flags", entscheidend für die Einleitung einer raschen und adäquaten Behandlung. Diese Red Flags weisen auf potenziell schwerwiegende Erkrankungen oder Zustände hin, die sofortige Aufmerksamkeit erfordern, um irreversible Schäden zu verhindern. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über wichtige neurologische Red Flags, ihre Erkennung und das entsprechende Management.

Schlaganfall: Zeit ist Hirn

Der Schlaganfall ist ein medizinischer Notfall, bei dem jede Minute zählt. Eine schnelle Diagnose und Behandlung können das Ausmaß der Hirnschädigung deutlich reduzieren und die Prognose verbessern.

BE FAST: Ein Akronym für die Schlaganfallerkennung

Das Akronym BE FAST dient als Gedächtnisstütze für die wichtigsten Symptome eines Schlaganfalls:

• Balance (Gleichgewicht): Schwindel oder Gangunsicherheit?
• Eyes (Augen): Sehstörung, -verlust? Nystagmus?
• Face (Gesicht): Facialisparese? Auffällige Mimik?
• Arms (Arme): Extremität mit Motorik- / Sensibilitäts-Defizit?
• Speech (Sprache): Sprach- oder Sprechstörung?
• Time (Zeit): Zeitfenster? Wann zuletzt "normal"?

RACE-Score: Einschätzung eines proximalen Gefäßverschlusses

Der RACE (Rapid Arterial Occlusion Evaluation) Score hilft bei der Einschätzung, ob ein Verdacht auf einen proximalen Gefäßverschluss (LVO "large vessel occlusion" / Großgefäßverschluss) besteht. Ein Score von ≥5 Punkten deutet auf einen solchen Verschluss hin und sollte eine umgehende Verlegung in ein Zentrum mit Thrombektomie-Kapazität zur Folge haben.

Schlaganfallsymptomatik: Vielfältige Ausprägungen

Die Symptomatik eines Schlaganfalls ist sehr variabel und hängt vom betroffenen Areal ab. Typische Symptome je nach Gefäßbeteiligung sind:

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• A. cerebri media ("Mediasyndrom"): Kontralaterale (gegenüberliegende Seite) sensomotorische Ausfälle, Hemihypästhesie (Sensibilitätsverlust), Hemineglect (Vernachlässigung der kontralateralen Seite), Aphasie/Dysarthrie (bei Beteiligung der dominanten Hemisphäre).
• A. cerebri anterior: Kontralaterale sensomotorische Ausfälle v.a. der unteren Extremität, Verwirrtheit/Delir.
• Vertebrobasiläres Stromgebiet: Unspezifische Symptome, fluktuierender Verlauf, Gesichtsfeldausfälle, Schwindel, Ataxie, Übelkeit, Hirnstammzeichen (Somnolenz, Hirnnervenausfälle, bilaterale Ausfälle von Motorik und Sensibilität).

Bildgebung und Therapie

Bei Verdacht auf Schlaganfall ist eine zerebrale Bildgebung (CCT, CCT+CTA) essenziell. Bei unklarem Zeitfenster kann eine CT-Perfusion oder MRT mit MR-Perfusion hilfreich sein.

Die Therapie umfasst:

• Thrombolyse: Mit rTPA/Alteplase oder Tenecteplase innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn (ggf. auch später bei Nachweis von rettbarem Hirngewebe).
• Thrombektomie: Bei schwerem ischämischen Schlaganfall mit großem Gefäßverschluss, optimal innerhalb von 6 Stunden (ggf. auch später in ausgewählten Fällen).
• Blutdruckmanagement: Zielwerte abhängig von der geplanten Therapie.

NIHSS-Score: Quantifizierung der Schlaganfallschwere

Der NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) dient zur Quantifizierung der Schlaganfallschwere. Ein Score von ≥8 Punkten deutet auf eine schwere Symptomatik hin.

Transitorische ischämische Attacke (TIA)

Eine TIA ist ein kurzzeitiges, spontan rückläufiges neurologisches Defizit ohne Ischämiezeichen in der Bildgebung. Sie ist ein wichtiger Risikofaktor für einen nachfolgenden Schlaganfall.

Checkliste TIA

• Bildgebung wie bei V.a. Schlaganfall, "Stroke Mimics" prüfen.
• Ausschluss Vorhofflimmern (EKG) und Carotisstenose (CTA/Sono).
• ABCD2-Score zur Risikoeinschätzung.

Fazialisparese

Die Fazialisparese ist eine Lähmung der Gesichtsmuskulatur. Es wird unterschieden zwischen peripherer und zentraler Fazialisparese.

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Periphere Fazialisparese

• Einseitige Lähmung der gesamten Gesichtshälfte (Stirnrunzeln und Augenschluss nicht möglich).
• Häufig idiopathisch ("Bell's Palsy"), seltener durch Neuroborreliose oder Zoster oticus verursacht.

Zentrale Fazialisparese

• Lähmung der unteren Gesichtshälfte, Stirnrunzeln und Augenschluss sind möglich.
• Ursache meist Schlaganfall oder Tumor.

Checkliste Fazialisparese

• Untersuchung: Stirnrunzeln, Augen schließen, Zähne zeigen/Backen aufblasen.
• Lokale Untersuchung (herpetiforme Bläschen insb. am/im Ohr?).
• Lumbalpunktion bei V.a. Neuroborelliose oder Herpes Zoster.

Therapie

• Fehlender/grenzwertiger vollständiger Augenschluss: Augensalbe, Tränenersatz, Uhrglasverband.
• Idiopathische Fazialisparese: Prednisolon.
• V.a. Zoster oticus: Aciclovir/Valaciclovir/Famciclovir/Brivudin + Prednisolon.
• V.a. Neuroborelliose: Ceftriaxon.
• Zentrale Fazialisparese: Neurologische Weiterbehandlung (je nach Ursache).

Nichttraumatische Querschnittssymptomatik

Eine akute oder subakute motorische und/oder sensible Defizite an beiden (!) Beinen und/oder Armen, ggf. mit Störung der Blasen-/Mastdarmkontrolle, erfordert eine rasche Abklärung.

Differenzialdiagnosen

• Spinale Ischämie: Akutes Auftreten, A. spinalis-anterior-Syndrom (Paresen und dissoziierte Sensibilitätsstörung), Aortendissektion oder -aneurysma ausschließen!
• Spinales Epiduralhämatom: Subakut bis perakuter Verlauf, insb. bei Antikoagulation.
• Paramedianer Bandscheibenvorfall mit Rückenmarkskompression: Akute Beschwerden, Schmerzen.
• Epiduralabszess: Subakuter Verlauf, Infektzeichen.
• Tumorerkrankung mit Rückenmarkskompression: Metastasen, selten primär spinale Tumore.
• Myelitis: Eher jüngere Patient:innen, meist keine Schmerzen, subakuter Verlauf, immunologisch oder viral.
• Guillian-Barrè-Syndrom: Subakut progrediente Symptomatik, meist distal beginnende Muskelschwäche, Hypo- bis Areflexie.

Red Flags bei Wirbelsäulensyndromen

Viele Wirbelsäulenerkrankungen sind gutartiger Natur, aber es gibt auch schwerwiegende Erkrankungen, die erkannt werden müssen.

Anamnestische Zeichen, die auf eine Myelopathie hinweisen können

• Gangunsicherheit, breitbeiniges Gehen (Ataxie), Stolpern.
• Gefühl, „auf Watte zu gehen“.
• Zeichen von „Lhermitte“ (Stromgefühl bei HWS-Flexion).
• Brown-Séquard-Syndrom (halbseitige Schädigung des Rückenmarks).
• Meningeale Reizzustände (Nackensteifigkeit).

Schwerwiegende Radikulopathien

• Schnelle Ausbreitung von Taubheit, Muskelschwäche und A-Reflexie über mehrere Dermatome und Myotome.
• Plötzliches Verschwinden der Schmerzen, mit gleichzeitiger Zunahme der neurologischen Symptome.

Neurologie in der klinischen Untersuchung

• Eigenreflexe: Hyperreflexie als Alarmzeichen.
• Fremdreflexe/Pathologische Reflexe: Babinski-Reflex, Chaddock-Zeichen.
• Skapulo-humeraler Reflex: Überschießende Schultergürtelelevation, glenohumerale Abduktion.

Red Flags bei Rückenschmerzen

• Unfall oder Sturz aus großer Höhe.
• Bagatelltrauma bei älteren Patienten oder Menschen mit hohem Osteoporoserisiko.
• Ausstrahlende Schmerzen in ein oder beide Beine, die mit Gefühlsstörungen einhergehen.
• Kürzlich aufgetretenes Fieber, Schüttelfrost, Drogenkonsum oder Infiltrationsbehandlung an der Wirbelsäule.
• Druckschmerzen der Wirbel, starke nächtliche Schmerzen, Gewichtsverlust und Schwäche.
• Rückenschmerzen bei Kindern unter zehn Jahren.
• Trauma mit oder ohne Atemarrest, Beginn der Rückenschmerzen im Zusammenhang mit sportlicher Aktivität, Glucocorticoid-Therapie in der Vorgeschichte oder neurologische Symptome bei älteren Kindern.

Chronisch-inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP)

Die CIDP ist durch schubförmig oder progredient über mindestens zwei Monate auftretende symmetrische, meist von distal nach proximal aufsteigende sensible und motorische Ausfallserscheinungen charakterisiert.

Red Flags für CIDP

Bei neurophysiologischen Hinweisen auf eine Polyneuropathie sprechen bereits wenige typische Alarmzeichen für eine CIDP.

Weitere wichtige Aspekte

• Yellow Flags: Hinweise auf Chronifizierungsrisiken (Angst-Vermeidungsverhalten, negative Bewältigungsstrategien, Depressionen).
• Blue Flags: Berufliche Einflüsse (körperlich belastende Tätigkeit, Mobbing, Arbeitsunzufriedenheit).
• Black Flags: Finanzielle Folgen einer Erkrankung.

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