Multiple Sklerose: Eine umfassende Betrachtung der neurologischen Erkrankung

Die Multiple Sklerose (MS), in der medizinischen Fachsprache als "Encephalomyelitis disseminata" (verstreute Hirn- und Rückenmarksentzündung) bezeichnet, ist eine chronisch-entzündliche, nicht ansteckende Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), die sowohl das Gehirn als auch das Rückenmark betreffen kann.

Was ist Multiple Sklerose?

Multiple Sklerose ist eine der häufigsten chronisch-entzündlichen Erkrankungen des Gehirns und Rückenmarks. Sie manifestiert sich typischerweise im jungen Erwachsenenalter und kann zu erheblichen neurologischen Beeinträchtigungen führen. Die Erkrankung ist gekennzeichnet durch eine fehlgeleitete Reaktion des Immunsystems, die sich gegen Bestandteile der Markscheide, aber auch gegen die Nervenfasern und Nerven selbst richtet.

Weltweit leiden schätzungsweise 2 Millionen Menschen an Multipler Sklerose, in Deutschland sind etwa 250.000 Menschen betroffen. Die jährliche Neuerkrankungsrate (Inzidenz) beträgt 3,5-5 pro 100.000 Einwohner und zeigt sich in den letzten Jahrzehnten zunehmend. Frauen erkranken zwei- bis dreimal häufiger an einer schubförmig verlaufenden MS, während bei der primär progredienten Verlaufsform Männer und Frauen gleich häufig betroffen sind. Meist treten die ersten MS-Symptome im Alter von 20 bis 40 Jahren auf, obwohl Ersterkrankungen immer häufiger auch schon bei Kindern, Jugendlichen und nach dem 45. Lebensjahr auftreten.

Ursachen und Risikofaktoren

Die genauen Ursachen der Multiplen Sklerose sind noch unbekannt. Es wird jedoch angenommen, dass mehrere Faktoren zusammenwirken müssen, um die Erkrankung auszulösen (multifaktorielle Entstehung). Das Abwehrsystem des Körpers, das Immunsystem, spielt dabei eine zentrale Rolle. Bei der MS scheint ein Teilbereich dieses Abwehrmechanismus falsch programmiert zu sein, das heißt, er richtet sich gegen den eigenen gesunden Körper. So kommt es z.B. durch eine Fehlsteuerung innerhalb des Immunsystems zur Bildung von Abwehrelementen (Zellen und Eiweißstoffe/Antikörper, Entzündungsstoffe), die am Myelin, den Nervenzellen und ihren Nervenfasern Schädigungen und Störungen verursachen können.

Fachleute gehen davon aus, dass bei bestehender genetischer Veranlagung in früher Kindheit ein Krankheitsprozess ausgelöst wird. Dieser kann folgenlos bleiben oder durch äußere Umwelteinflüsse zum vollständigen Ausbruch der Krankheit führen. Die Einflussfaktoren sind nicht genau bekannt, im Verdacht stehen virale Infekte (z.B. CMV, EBV), Sonneneinstrahlung und Vitamin D (als schützender Faktor), Rauchen oder Übergewicht in der Kindheit. Nach neuesten Erkenntnissen scheint auch die Darmflora eine Rolle zu spielen. Wahrscheinlich ist erst eine Kombination mehrerer Risikofaktoren verantwortlich für den Ausbruch der Krankheit.

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Auch eine Beteiligung genetischer Faktoren ist nicht ausgeschlossen und wird intensiv erforscht. Das heißt aber nicht, dass es eine direkte Vererbung der Erkrankung gibt - vererbt wird eher eine "Neigung", die Erkrankung möglicherweise zu bekommen, eine sogenannte Prädisposition. Als potentielle Faktoren, die eine solche "Neigung" weiter verstärken können, werden zum Beispiel der Einfluss von Umweltfaktoren wie Infektionen im Kindesalter, aber auch andere Aspekte, wie Vitamin D und die Ernährung vermutet.

Symptome der Multiplen Sklerose

Die Symptome der Multiplen Sklerose sind sehr vielfältig und können sich innerhalb von Stunden oder Tagen entwickeln und teilweise oder vollständig wieder zurückbilden. MS ist eine Erkrankung mit tausend Gesichtern. Abhängig von der Lokalisation eines entzündlichen Herdes können neurologische Ausfallserscheinungen verschiedene Körperregionen betreffen und treten bei einem Kranheitsschub subakut innerhalb von Stunden bis zu wenigen Tagen auf.

Einige der häufigsten Symptome sind:

• Motorische Störungen: Muskelschwäche und Lähmungen, verlangsamte Bewegungsabläufe, erhöhte Muskelspannung (Spastik), Koordinationsstörungen, Gangstörungen
• Sensibilitätsstörungen: Kribbelmissempfindungen, Taubheitsgefühle, Schmerzen
• Sehstörungen: Verschwommensehen, Doppeltsehen, Entzündung des Sehnervs (Optikusneuritis) mit Schmerzen beim Bewegen der Augen und Sehverschlechterung, unkontrollierte Augenbewegungen (Nystagmus), Gesichtsfeldausfälle
• Weitere Symptome: Sprechstörungen (undeutliches, verwaschenes Sprechen), Schluckstörungen, Störungen der Blasen- und Darmentleerung (übermäßiger oder zu geringer Harndrang, Inkontinenz), Gleichgewichtsstörungen, verminderte Hirnleistung (Konzentrations-, Aufmerksamkeits- oder Gedächtnisstörungen), sexuelle Störungen, Fatigue (chronische Erschöpfbarkeit), Depressionen

Häufig leiden MS-Erkrankte schon zu Beginn der Erkrankung unter körperlicher oder psychischer Erschöpfung, extremer Abgeschlagenheit und anhaltender Müdigkeit, dem sogenannten Fatigue-Syndrom. Ausruhen und Schonen verstärkt die Symptome aber eher. Sport und Bewegung sind ein wirksames Gegenmittel, auch wenn es schwerfällt.

Es ist wichtig zu beachten, dass die meisten Anfangsbeschwerden auch denen anderer Krankheiten entsprechen können, daher kann es sogar für einen erfahrenen Arzt schwierig sein, die Krankheitszeichen bereits im Frühstadium exakt einzuordnen.

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Verlaufsformen der Multiplen Sklerose

Es gibt verschie­dene Verlaufsformen der Multiplen Sklerose:

1. Schubförmig remittierende MS (RRMS): Dies ist die häufigste Verlaufsform, bei der die Symptome in Schüben auftreten, gefolgt von Phasen der teilweisen oder vollständigen Erholung (Remission). Zu Beginn der Krankheit ist das bei 85 Prozent so und die Betroffenen haben durchschnittlich alle zwei bis drei Jahre einen Schub. Ein Schub ist gekennzeichnet durch episodisches Auftreten und vollständige oder teilweise Rückbildung (Remission) neurologischer Symptome innerhalb von Tagen bis Wochen. Meistens läuft ein Schub so ab: Die Betroffene bemerkt Symptome, etwa dass sich ein Arm taub anfühlt oder das Sehen auf einem Auge schlechter ist. Innerhalb weniger Stunden nehmen die Beschwerden stetig zu. Ohne Behandlung bleiben sie irgendwann für Tage oder Wochen auf einem Niveau stehen und bilden sich dann langsam ganz oder teilweise zurück. Manche Schübe machen nur leichte Beschwerden, wie ein kaum spürbares Kribbeln, andere sehr schwere, wie vollständige Lähmung beider Beine. Jeder Schub führt zu einer Beschädigung im zentralen Nervensystem.
2. Sekundär progrediente MS (SPMS): Bei einem Teil der Patienten mit RRMS geht die schubförmige MS später in eine sekundär progrediente Multiple Sklerose über. Die Symptome zwischen den Schüben bilden sich nicht mehr zurück oder verstärken sich über die Zeit. Die schleichende Verschlechterung tritt unabhängig von Schüben auf.
3. Primär progrediente MS (PPMS): Bei dieser Form der MS schreiten die Symptome von Beginn an langsam, aber stetig fort, ohne dass es zu klar erkennbaren Schüben kommt. 15 Prozent der Betroffenen haben zu Beginn der Erkrankung keine Schübe, bei ihnen fällt die MS durch eine langsame Zunahme der Beschwerden auf.

Zusätzlich wird bei jeder Form bewertet, ob sie entzündlich aktiv oder nicht aktiv ist.

Diagnosestellung

Eine MS-Diagnose zu stellen, ist nicht einfach. Weil so viele unterschiedliche Symptome vorkommen können, gibt es nicht den einen „MS-Test“, der zweifelsfrei beweist, dass eine Multiple Sklerose vorliegt. Multiple Sklerose ist daher eine sogenannte Ausschlussdiagnose. Das bedeutet, dass verschiedenen Untersuchungen gemacht werden. Entscheidend ist, dass sich Entzündungsherde an mehreren Stellen im Gehirn oder Rückenmark nachweisen lassen. Zur Diagnosestellung bei Vorliegen passender klinischer Symptome ist eine multimodale Abklärung erforderlich, die folgende Untersuchungen umfasst:

• Anamnese und neurologische Untersuchung: An erster Stelle stehen die Erhebung der Vorgeschichte und die körperlich-neurologische Untersuchung.
• Magnetresonanztomographie (MRT): Die Magnetresonanztomografie erlaubt sehr genaue und frühe Diagnostik. Durch ein starkes Magnetfeld werden Signale aus unterschiedlichen Geweben des Gehirns und Rückenmarks aufgefangen und mit sehr hoher Auflösung in Schichtbilder umgewandelt. Es wird nach MS-typischen Veränderungen („weiße Flecken“) v.a. um die Hirnkammern herum (periventrikulär) oder am Übergang zwischen Hirnstamm und Kleinhirn und im Rückenmark gesucht. Kriterien sind einerseits die räumliche Ausbreitung, andererseits der zeitliche Verlauf (räumliche und zeitliche Dissemination). Dabei handelt es sich um Arzneimittel, die den Kontrast zwischen Blutgefäßen und Gewebe verstärken. Sie können gesunde Blutgefäße nicht verlassen und gelangen normalerweise nicht ins Gewebe. An aktiven Entzündungsstellen werden Blutgefäße aber durchlässig, damit Abwehrzellen die Entzündung bekämpfen können. An diesen Stellen kann Kontrastmittel ins Gewebe gelangen und auf den MRT-Bildern dort gesehen werden.
• Lumbalpunktion (Nervenwasseruntersuchung): Gehirn und Rückenmark sind von Nervenwasser umspült. Die Lumbalpunktion ist eine neurologische Routine-Untersuchung dieses Nervenwassers. Sie dient zum Nachweis einer Entzündung des Nervensystems. Damit können wir entzündliche Veränderungen des Nervenwassers aufdecken und andere Krankheitsursachen ausschließen.
• Evozierte Potentiale (VEP, SSEP, MEP): Bestimmte Eingänge in das Nervensystem lassen sich durch minimale elektrische, akustische oder visuelle Reize anregen. Untersuchungen der so genannten Evozierten Potenziale, die wir durch Sinnesreize auslösen stützen die Diagnose: VEP (visuell evoziertes Potential) SSEP (somato-sensibel evoziertes Potential) MEP (magnet-evoziertes Potential) So können Mediziner klinisch unauffällige Herde wie eine unbemerkt gebliebene Sehnervenentzündung aufdecken.
• Ausschluss anderer Erkrankungen: Eine andere Ursache der beklagten Beschwerden, wie z.B. eine Borreliose oder andere autoimmune Erkrankungen müssen vor Diagnosestellung ausgeschlossen worden sein.

Zudem muss eine Einordnung des Krankheitsstadiums innerhalb des Formenkreises der Multiplen Sklerose erfolgen (u.a. RIS: Radiologisch isoliertes Syndrom, CIS: Klinisch isoliertes Syndrom, RRMS: schubförmige MS, SPMS: sekundär progrediente MS, PPMS: primär progrediente MS).

Behandlung der Multiplen Sklerose

Obwohl die Multiple Sklerose bis heute nicht ursächlich heilbar ist, gibt es Behandlungsmöglichkeiten, die zum Ziel haben:

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• die akute Entzündungs-Reaktion eines Schubes zu hemmen (Schubtherapie)
• das Fortschreiten der Erkrankung aufzuhalten
• die beschwerdefreie/-arme Zeit zu verlängern (verlaufsmodifizierende Therapie)
• die MS-Symptome zu lindern und möglichen Komplikationen vorzubeugen (Symptomatische Therapie)

Vor allem die letzten beiden Therapiebereiche werden in der Regel kombiniert angewendet. Die Multiple Sklerose ist eine komplexe Erkrankung mit vielen Erscheinungsbildern - und entsprechend individuell ist die Therapie. Sie setzt an verschiedenen Ebenen an.

Schubtherapie

Standard ist die hochdosierte intravenöse Kortisonstoßtherapie (1000 mg Methylprednisolon über drei bis fünf Tage), in der Regel ohne sinkende Dosis am Ende. Auch ist wichtig, wie gut Betroffene Cortison bei vorherigen Behandlungen vertragen haben und wie wirksam es war. Berücksichtigt werden zudem Begleiterkrankungen und ob es Gründe gibt, die im Einzelfall gegen den Einsatz von Cortison sprechen. Bei schweren Schüben und Nicht-Ansprechen stehen eine Plasmapherese oder ggf. Immunadsorption zur Verfügung. Seltener und unter bestimmten individuellen Voraussetzungen kann auch eine Blutwäsche zur Anwendung kommen. Dabei entfernt man jene körpereigenen Immunzellen, die die Entzündung verursachen. Nach aktuellem Kenntnisstand beeinflusst die akute Schubtherapie den Krankheitsverlauf langfristig nicht.

Häufig sind die Auslöser für einen Krankheitsschub der Multiplen Sklerose nur sehr schwer zu benennen. Allerdings gehen wir davon aus, dass Stress und andere psychische Belastungssituationen einerseits und Infektionen andererseits eine Rolle dabei spielen, wenn sich ein Krankheitsschub bemerkbar macht. Die durch den Schub ausgelösten Symptome können Tage oder auch Wochen andauern. Gerade in früheren Stadien der Erkrankung bestehen gute Chancen, dass sich die Symptome vollständig zurückbilden. In diesen Fällen sprechen Fachleute von einer vollständigen Remission. Bis zum nächsten Krankheitsschub können Wochen und Monate, teils sogar Jahre vergehen. In späteren Krankheitsstadien bleiben allerdings nach weiteren Krankheitsschüben immer öfter Funktionsstörungen zurück („inkomplette Remission“), auch wenn sich die akuten Symptome wieder abschwächen.

Immunmodulatorische Therapie

Einfluss auf den Langzeitverlauf der Multiplen Sklerose nimmt man mit einer sogenannten Immuntherapie. Hier hat es in den vergangenen zehn Jahren große Fortschritte bei der Entwicklung von Medikamenten gegeben. Die Immuntherapie beeinflusst bei MS das fehlgesteuerte Immunsystem, indem sie dieses verändert (immunmodulierend) oder dämpft (immunsuppressiv). Am wirksamsten sind speziell entwickelte Antikörper. Sie verhindern das Eindringen von bestimmten Immunzellen ins Gehirn oder reduzieren ihre Konzentration im Blut. Dadurch können diese Zellen keine Entzündungen mehr auslösen. Mittlerweile gibt es gut 20 Immuntherapie-Mittel (Stand: April 2023), einige davon auch für die sekundär oder primär progrediente MS. Das ermöglicht weitgehend individuell zugeschnittene Behandlungspläne. Ob man eine Immuntherapie beginnt und mit welchem Medikament, hängt an einer Vielzahl von Faktoren. Dabei geht es um Aspekte wie Krankheitsverlauf, Familienplanung oder das individuelle Risikoprofil. Grundsätzlich wird empfohlen, bei allen Menschen mit MS eine Immuntherapie zu beginnen. Zu der Frage, wann der beste Zeitpunkt dafür ist, gibt es unterschiedliche Meinungen. Immuntherapien können die MS nicht heilen, aber ihren Verlauf stark verbessern. Manchmal werden daher auch die Begriffe „verlaufsmodifizierend“ oder „verlaufsverändernde“ Therapien verwendet.

Uns stehen viele verschiedene Substanzen zur Verfügung, die wir je nach Verlauf, persönlichen Lebensumständen und Begleiterkrankungen einsetzen können:

• milder moderater schubförmiger Verlauf: Glatirameracetat, Interferone, Dimethylfumarat und Teriflunomid
• (hoch)aktiver schubförmiger Verlauf: Natalizumab, Alemtuzumab, Fingolimod, Cladribin, Ocrelizumab
• sekundär progredienter Verlauf mit aufgesetzten Schüben: Interferone, Ocrelizumab
• sekundär progredienter Verlauf ohne aufgesetzte Schübe: Mitoxantron
• primär progredienter Verlauf: Ocrelizumab

Diese Medikamente greifen alle in das Immunsystem ein, um die Entzündungsaktivität zu unterdrücken. Bereits eingetretene Behinderungen machen sie jedoch nicht mehr rückgängig, so dass eine immunmodulatorische Therapie so früh wie möglich im Krankheitsverlauf begonnen werden sollte.

Symptomatische Therapie

Diese Therapien wenden Spezialisten zur Behandlung der bestehenden, nicht mehr umkehrbaren Symptome und Einschränkungen an, um die Lebensqualität der Patienten zu erhalten oder zu verbessern. Zusätzlich kann eine Symptom-orientierte Behandlung („symptomatische Therapie“) von MS-Folgen, wie z.B. Spastik, Koordinationsstörungen, Blasenstörungen, Schmerzen und Gangstörung erfolgen. Hierzu stehen mehrere medikamentöse Therapieoptionen zur Verfügung. Dabei ergänzen sich medikamentöse Therapien und nicht-medikamentöse Maßnahmen wie Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie oder (Neuro-)Psychologie.

• Physiotherapie: Physiotherapie ist bei der Behandlung von Multiple Sklerose Patienten wesentlicher Bestandteil. Die Therapie kann dabei helfen, die Beweglichkeit des Patienten möglichst lange zu erhalten. Das Training mit einem Physiotherapeuten kann dazu beitragen, Fehlbelastungen und falsche Bewegungen, die durch Schmerzen oder Muskelspastiken entstehen, zu beseitigen und Gangstörungen zu beheben. Passive Bewegungsübungen helfen dabei, die Muskulatur wieder zu lockern und zu entspannen. Gleichgewichtstraining unterstützt Betroffene mit gezielten Gleichgewichtsübungen dabei, wieder eine stabile Haltung einzunehmen, sich sicherer zu bewegen und Stürze zu vermeiden.
• Ergotherapie:
• Logopädie:
• (Neuro-)Psychologie:

Rehabilitation

Angesichts der speziellen Bedürfnisse MS-Erkrankter ist eine neurologische Rehabilitation sehr wichtig. Diese sollte möglichst in einem nach den Kriterien der Deutschen Multiple Sklerose Gesellschaft (DMSG) anerkannten MS-Rehabilitationszentrum erfolgen. Die Wirksamkeit einer solchen Reha ist wissenschaftlich gut belegt, es werden andauernde positive Effekte erzielt. Da diese jedoch häufig nach sechs bis neun Monaten wieder nachlassen, empfehlen Fachleute wiederholte Rehabilitationsmaßnahmen. Während des stationären Aufenthaltes werden die körperlichen Einschränkungen (z.B. Spastik, Ataxie, Dysarthrie, Dysphagie) behandelt, aber auch der Umgang mit der eigenen Erkrankung im Alltag und ihre Verarbeitung ins Visier genommen. Daher ist eine stationäre Rehabilitation bereits in frühen Erkrankungsstadien und nach Erstdiagnose sinnvoll, da sie die Lebensqualität langfristig verbessert.

Leben mit Multipler Sklerose

Im täglichen Leben gibt es einiges, dass die Multiple Sklerose günstig beeinflussen kann.

• Körperliche Aktivität: Ein wesentliches Element ist regelmäßige körperliche Aktivität. Ein Spaziergang oder eine Wanderung, eine Fahrradtour oder ähnliche Aktivitäten im Freien haben außerdem gleich mehrere positive Effekte: Man bewegt sich und kann schon durch kurzen, aber regelmäßigen Aufenthalt in der Sonne etwas gegen einen Vitamin-D-Mangel tun. Aber auch gezieltes Training ist wichtig. Die Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft (DMSG) bietet weitergehende Informationen zu MS und Sport sowie ein spezielles MS-Funktionstraining an.
• Ernährung: Ein weiterer wichtiger Baustein, den jeder selbst in der Hand hat, ist die Umstellung auf eine gesunde Ernährung. Selbst zubereitete Mischkost mit viel Obst und Gemüse, Fisch und Vollkornprodukten, aber wenig Zucker und Salz, tierischen Fetten und Zusatzstoffen (wie in verarbeiteten Lebensmitteln) hat positive Effekte.
• Rauchverzicht: Zudem sollten Menschen mit Multipler Sklerose nicht rauchen. Rauchen ist ein Risikofaktor und die Betroffenen sollten alles daran setzen, die Nikotinsucht zu überwinden. Wer es allein nicht schafft, findet Unterstützung: Viele Krankenkassen haben Angebote zur Raucherentwöhnung, z.B. „Nichtrauchertrainings“.

Multiple Sklerose steht grundsätzlich weder einer Ausbildung noch der Berufsausübung, Freundschaften, Sport, sozialen Kontakten oder der Gründung einer Familie im Wege. Während der Schwangerschaft nimmt die Wahrscheinlichkeit für einen Schub ab. In den ersten drei Monaten nach der Geburt nimmt sie zu. Stillen scheint vor Schüben zu schützen. MS-Medikamente können sich auf das ungeborene Kind auswirken, weswegen besondere Vorsicht geboten ist. Nicht jedes Medikament darf in der Schwangerschaft gegeben werden. Eine Schwangerschaft sollte daher möglichst in einer stabilen Phase der Erkrankung geplant und Medikamente eher abgesetzt werden - zumal sie, wie oben beschrieben, einen gewissen Schutz vor Schüben bietet. Die Therapie eines schweren Schubes mit Kortison ist in der Schwangerschaft ab dem zweiten Schwangerschaftsdrittel möglich. Wenn Kortison im ersten Schwangerschaftsdrittel gegeben wird, besteht ein erhöhtes Risiko, dass das Kind mit einer Lippen-Kiefer-Gaumenspalte geboren wird. Die meisten Immuntherapien werden allerdings über die Muttermilch an den Säugling weitergegeben, was die Entscheidung über einen Therapiebeginn verkompliziert.

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