Neurologische Notfälle stellen eine erhebliche Herausforderung für das medizinische Fachpersonal dar. Sie umfassen ein breites Spektrum an Erkrankungen, die von banal bis lebensbedrohlich reichen können und eine schnelle und adäquate Reaktion erfordern. Dieser Artikel beleuchtet die wichtigsten Aspekte neurologischer Notfälle und gibt einen Überblick über aktuelle Leitlinien zur Diagnostik und Therapie.
Einführung
Neurologische Notfälle sind definiert als akute Störungen des Nervensystems, die eine sofortige medizinische Intervention erfordern, um irreversible Schäden zu verhindern oder das Leben des Patienten zu retten. Die Vielfalt der neurologischen Notfälle ist groß und umfasst unter anderem Schlaganfälle, intrakranielle Blutungen, Krampfanfälle, Meningitis, Enzephalitis, Bewusstseinsstörungen, Schwindel und Kopfschmerzen. Die rasche Identifizierung und Behandlung dieser Zustände ist entscheidend für das Outcome des Patienten.
Häufige neurologische Notfälle und ihre Behandlung
Schlaganfall
Der Schlaganfall ist einer der häufigsten neurologischen Notfälle und eine der Hauptursachen für Behinderungen und Tod weltweit. Er wird in ischämische Schlaganfälle, verursacht durch eine Verstopfung eines Blutgefäßes im Gehirn, und hämorrhagische Schlaganfälle, verursacht durch eine Blutung im Gehirn, unterteilt.
Diagnostik: Die Diagnostik umfasst eine schnelle neurologische Untersuchung, Bildgebung des Gehirns (CT oder MRT) und gegebenenfalls eine Angiographie zur Darstellung der Blutgefäße.
Therapie: Die Therapie des ischämischen Schlaganfalls zielt darauf ab, die Durchblutung des Gehirns so schnell wie möglich wiederherzustellen, entweder durch eine Thrombolyse (medikamentöse Auflösung des Blutgerinnsels) oder eine Thrombektomie (mechanische Entfernung des Blutgerinnsels). Bei hämorrhagischen Schlaganfällen steht die Kontrolle der Blutung und die Reduktion des Hirndrucks im Vordergrund.
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Intrakranielle Blutungen
Intrakranielle Blutungen umfassen verschiedene Arten von Blutungen im Schädelinneren, wie zum Beispiel intrazerebrale Blutungen (ICB) und Subarachnoidalblutungen (SAB).
Diagnostik: Die Diagnostik erfolgt in der Regel mittels CT oder MRT des Gehirns.
Therapie: Die Therapie hängt von der Art und Lokalisation der Blutung ab. Sie kann konservative Maßnahmen wie Blutdruckkontrolle und Hirndrucksenkung umfassen, aber auch operative Eingriffe zur Entfernung des Blutergusses oder zur Behandlung der Blutungsquelle.
Krampfanfälle und Status epilepticus
Krampfanfälle sind plötzliche, unkontrollierte Entladungen von Nervenzellen im Gehirn. Ein Status epilepticus ist ein Zustand, in dem ein Krampfanfall länger als fünf Minuten anhält oder mehrere Anfälle ohne Wiedererlangen des Bewusstseins zwischen den Anfällen auftreten.
Diagnostik: Die Diagnostik umfasst eine Anamnese, neurologische Untersuchung, EEG und gegebenenfalls Bildgebung des Gehirns.
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Therapie: Die Therapie des Status epilepticus zielt darauf ab, die Anfallstätigkeit so schnell wie möglich zu stoppen, in der Regel mit Medikamenten wie Benzodiazepinen, Antikonvulsiva und gegebenenfalls Narkosemitteln.
Meningitis und Enzephalitis
Meningitis ist eine Entzündung der Hirnhäute, während Enzephalitis eine Entzündung des Gehirns selbst ist. Beide Erkrankungen können durch Viren, Bakterien oder andere Erreger verursacht werden.
Diagnostik: Die Diagnostik umfasst eine Anamnese, neurologische Untersuchung, Lumbalpunktion (Entnahme von Hirnwasser) und Bildgebung des Gehirns.
Therapie: Die Therapie hängt von der Ursache der Entzündung ab. Bei bakterieller Meningitis werden Antibiotika eingesetzt, bei viraler Enzephalitis antivirale Medikamente.
Bewusstseinsstörungen
Bewusstseinsstörungen können verschiedene Ursachen haben, wie zum Beispiel Schlaganfall, Hirnverletzungen, Vergiftungen, Stoffwechselstörungen oder Infektionen.
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Diagnostik: Die Diagnostik umfasst eine Anamnese, neurologische Untersuchung, Blutuntersuchungen, Bildgebung des Gehirns und gegebenenfalls EEG.
Therapie: Die Therapie richtet sich nach der Ursache der Bewusstseinsstörung. Sie kann die Behandlung der Grunderkrankung, die Stabilisierung der Vitalfunktionen und die Unterstützung der Atmung umfassen.
Schwindel
Schwindel ist ein häufiges Symptom, das verschiedene Ursachen haben kann, wie zum Beispiel Störungen des Gleichgewichtsorgans im Innenohr, neurologische Erkrankungen oder Herz-Kreislauf-Probleme. Ein 66-Jähriger verspürt seit zwei Tagen einen konstanten Drehschwindel mit linkseitiger Hörminderung. An einen Auslöser kann sich der Patient nicht erinnern. Der Patient weist einen Nystagmus auf und eine deutliche Rückstellsakkade bei Drehung nach links im Kopfimpulstest.
Diagnostik: Die Diagnostik umfasst eine Anamnese, neurologische Untersuchung, Gleichgewichtsprüfungen und gegebenenfalls Bildgebung des Gehirns.
Therapie: Die Therapie richtet sich nach der Ursache des Schwindels. Sie kann Medikamente gegen Übelkeit und Schwindel, Lagerungsmanöver bei benignem Lagerungsschwindel oder die Behandlung der Grunderkrankung umfassen.
Kopfschmerzen
Kopfschmerzen sind ein sehr häufiges Symptom und können verschiedene Ursachen haben, von harmlosen Spannungskopfschmerzen bis hin zu lebensbedrohlichen Erkrankungen wie Hirnblutungen oder Meningitis. Von banal bis lebensbedrohlich: Kopfschmerzen sind ein vielfältiger Vorstellungsgrund in einer Notaufnahme und ein häufiges Begleitsymptom im Rettungsdienst, manchmal selbst dort das Führende.
Diagnostik: Die Diagnostik umfasst eine Anamnese, neurologische Untersuchung und gegebenenfalls Bildgebung des Gehirns.
Therapie: Die Therapie richtet sich nach der Ursache der Kopfschmerzen. Sie kann Schmerzmittel, Migränemedikamente oder die Behandlung der Grunderkrankung umfassen.
Spezielle Patientengruppen
Ältere Patienten
Die medikamentöse Versorgung älterer Krebskranker ist oft komplex - viele nehmen bereits vor der Tumordiagnose mehrere Arzneimittel ein. Diese Polypharmazie birgt Risiken, insbesondere für die Entwicklung eines Delirs. Ältere Patienten stellen eine besondere Herausforderung in der Notfallmedizin dar, da sie häufig Begleiterkrankungen und eine eingeschränkte Organfunktion haben. Dies kann die Diagnostik und Therapie erschweren und das Risiko von Komplikationen erhöhen.
Psychiatrische Notfälle
Der überwiegende Anteil psychiatrischer Notfälle und Krisen entwickelt sich außerhalb psychiatrischer Einrichtungen. Psychiatrische Notfälle erfordern eine spezielle Expertise und eine enge Zusammenarbeit mit Psychiatern und Psychologen.
Neurologische Notfälle bei Kindern
Auch auf häufig vorkommende neurologische Notfälle bei Kindern geht das Werk ein. Neurologische Notfälle bei Kindern erfordern eine altersgerechte Diagnostik und Therapie.
Querschnittslähmung
Die Leitlinie wurde federführend von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie e.V. (DGN) und der Deutschsprachigen Medizinischen Gesellschaft für Paraplegiologie e.V. Adressaten:Die Empfehlungen dieser Leitlinie richten sich an ärztliches und nichtärztliches Fachpersonal, insbesondere aus Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Neurologie, Neurochirurgie, Neuroradiologie, Neurorehabilitationsmedizin, Orthopädie/Unfallchirurgie, Pneumologie, Urologie, Pflegewissenschaft, Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie, Psychologie, außerdem an Patienten/Patientinnen, Angehörige und weitere Personen, die Menschen mit Querschnittlähmung betreuen. Patientenzielgruppe:Zielgruppe dieser Leitlinie sind Pat. Die Leitlinie enthält Empfehlungen für Diagnostik- sowie Behandlungsmethoden, die sowohl für alle Pat. mit einer QSL relevant sind, als auch für einzelne Pat.gruppen mit speziellen Charakteristiken angewandt werden können. Als relevante Subgruppen wurden Pat. mit einer kompletten oder inkompletten Lähmung und Pat. mit einer Paraplegie oder Tetraplegie definiert. Entsprechend der Inzidenz und Prävalenz werden in dieser Leitlinie Empfehlungen für Erwachsene gegeben. Die Versorgung von Patienten mit Querschnittslähmung erfordert ein interdisziplinäres Team und eine spezielle Expertise.
Intensivmedizinische Aspekte
Intensivmedizinisch relevante Erkrankungen des Gehirns, Rückenmarks und des übrigen Nervensystems mögen innerhalb der gesamten Intensivmedizin von außen betrachtet weniger spektakulär wirken als andere Bereiche. Weil es sich aber um ein sehr vulnerables und unersetzliches Organsystem handelt, sind die Patienten von schwerster Behinderung und nicht selten dem Tod bedroht. Die intensivpflichtigen zerebrovaskulären Krankheitsbilder akuter ischämischer Schlaganfall (AIS), intrazerebrale Blutung (ICB) und Subarachnoidalblutung (SAB) gehören zu den häufigsten auf Neuro-Intensivstationen. Zu den einzelnen Krankheitsbildern existieren aktuelle Leitlinien nationaler und internationaler Fachgesellschaften. Die DIVI-Sektion "Neuromedizin - Studien und Standards" beschäftigt sich mit allen relevanten Themen der neurologischen und neurochirurgische Intensiv- und Notfallmedizin. Die Sektion beschränkt sich nicht auf wenige bestimmte Krankheitsbilder oder -zustände, sondern bearbeitet das Feld allumfassend. Der Fokus liegt dabei zum einen auf aktuellen, relevanten Studien, zum anderen auf Standards, also Leitlinien, Konsensuspapiere, Protokollen, etc. Wo die Sektion hier Lücken entdeckt, engagiert sie sich dafür, diese zu schließen. Einbringen der o.g. Ergebnisse in die Interdisziplinäre Intensivmedizin, z.B. Zusammenarbeit mit anderen DIVI-Sektionen (zB Koma, Notaufnahme, Ethik, Organspende, etc.) und Fachgesellschaften Die intensivmedizinische Versorgung neurologischer Notfallpatienten erfordert eine spezielle Expertise und eine enge Zusammenarbeit zwischen Neurologen, Intensivmedizinern und anderen Fachdisziplinen.
Fiebermanagement
Fieber tritt bei bis zu 90% der schweren Schlaganfälle innerhalb von sieben Tagen auf und verschlechtert die Prognose. Inwieweit kann bei Patientinnen und Patienten mit schwerem Schlaganfall eine präventive Senkung der Körpertemperatur auf der Intensivstation erreicht werden? Ein effektives Fiebermanagement ist entscheidend, um die Prognose von Patienten mit schwerem Schlaganfall zu verbessern.
Dysphagie
Besonders auf der Intensivstation stellt die Schluckstörung eine große diagnostische und therapeutische Herausforderung dar. Bei Intensivpatienten mit vorbestehenden, aber auch bei akuten neurologischen Erkrankungen ist die Dysphagie prognoseentscheidend (z.B. bei Schlaganfällen, inflammatorische Polyradikuloneuritiden, Myasthenia gravis etc.). Fast 80% der Patienten mit prolongierter Beatmung zeigen nach der Entwöhnung vom Beatmungsgerät eine Dysphagie, die oft durch „Intensive Care Unit-Acquired Weakness“ (ICU-AW) bedingt ist. In diesem Projekt soll untersucht werden, inwieweit auf den Intensivstationen bei der Dysphagie standardisierte Verfahren zur Detektion und Therapie etabliert sind. In einem späteren Schritt soll prospektiv die Etablierung solcher im interdisziplinären Setting evaluiert werden. Die Erkennung und Behandlung von Schluckstörungen (Dysphagie) ist ein wichtiger Bestandteil der intensivmedizinischen Versorgung neurologischer Patienten.
Care Bundles
Studien, die einzelne Therapiemaßnahmen bei diesen Erkrankungen untersucht haben, fielen bisher oft negativ oder neutral aus. Aus anderen Bereichen der Intensivmedizin haben sich teilweise "Care Bundles" (z.B. ein Bündel von Maßnahmen zur Verhinderung von ventilationsassoziierten Pneumonien) als erfolgreich entpuppt. In dieser Umfragestudie soll untersucht werden, inwieweit auf deutschen (Neuro-) Intensivstationen bestimmte physiologische Zielwerte wie Blutdruck, Temperatur oder Glukose angestrebt werden. In einem späteren Schritt soll prospektiv ein Care Bundle auf Sicherheit, Machbarkeit und Wirksamkeit untersucht werden. Die Anwendung von "Care Bundles", also Bündeln von evidenzbasierten Maßnahmen, kann die Qualität der Versorgung von neurologischen Intensivpatienten verbessern.
Ischämisch-hypoxische Enzephalopathie (IHE)
Die ischämisch-hypoxische Enzephalopathie (IHE), also der Sauerstoffmangel-Schaden nach Herzstillstand und Reanimation, früher auch hypoxischer Hirnschaden genannt, ist Gegenstand dieser Studie. Patienten, die nach Reanimation nicht (gleich) das Bewusstsein wiedererlangen und klinisch und apparatebasiert Hinweise auf eine sehr schlechte Prognose zeigen, werden meist einer Therapiezieländerung in Richtung Palliation und Versterben zugeführt. Diese Studie sammelt Patienten, bei denen aus religiösen, kulturellen, familiären oder anderen Gründen diese Patienten trotz schlechter Prognosemarker eine Fortführung Ihrer Intensiv- und danach Rehabilitationstherapie erhalten bzw. einer Langzeitbeatmung zugeführt werden und untersucht deren klinischen Verlauf. Die Behandlung der ischämisch-hypoxischen Enzephalopathie nach Herzstillstand und Reanimation ist eine besondere Herausforderung.
Neue psychoaktive Substanzen (NPS)
Neue psychoaktive Substanzen (NPS) sind eine Gruppe von synthetischen berauschenden Stoffen. Durch veränderte oder gänzlich neue chemische Strukturen erhalten die NPS häufig eine gesteigerte Wirkung. Der Konsum von NPS kann zu neurologischen Notfällen führen, die eine spezielle Behandlung erfordern.
Leitlinien und Standards
Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und andere Fachgesellschaften haben Leitlinien für die Behandlung verschiedener neurologischer Notfälle entwickelt. Diese Leitlinien sollen Ärzten und anderem medizinischen Fachpersonal helfen, die bestmögliche Versorgung für ihre Patienten zu gewährleisten.
Beispiele für Leitlinien
- S2k-Leitlinie „Status epilepticus im Erwachsenenalter“ (DGN)
- Leitlinien für NeuroIntensivmediziner (DGNI)
- Enzephalitiden und Myelitiden: autoantikörperassoziierte und paraneoplastische, immunvermittelte (AWMF-Registernummer: 030-139)
- Hirnabszess (AWMF-Registernummer: 030-108)
Fallbeispiele
- Eine 54-jährige Patientin wird luftgebunden unter der Voranmeldung „V. a. Aortendissektion, DD Myokardinfarkt, DD intrazerebrales Geschehen“ intubiert in die Notaufnahme transportiert.
- Ein 23-jähriger Getränkelieferant verspürte während der Fahrt ein kurzes Kribbeln. Wenige Minuten später traten Gefühlsstörungen und ein Schwächegefühl in den Beinen auf. Der herbeigerufene Rettungsdienst fand einen Patienten vor, der nicht mehr selbst gehen konnte.
- Wie gehen Sie beim Leitsymptom Schock nach Advanced Critical Illness Life Support (ACiLS) vor? Schritt-für-Schritt leitet Sie dieser Beitrag durch den (PR_E-)AUD2IT-Basisalgorithmus.
Diese Fallbeispiele verdeutlichen die Vielfalt neurologischer Notfälle und die Notwendigkeit einer schnellen und adäquaten Diagnostik und Therapie.
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