Methotrexat-induzierte Neuropathie: Ursachen, Symptome und Behandlungsmöglichkeiten

Die Methotrexat-induzierte Neuropathie ist eine Erkrankung des peripheren Nervensystems, die als Folge einer Behandlung mit dem Medikament Methotrexat (MTX) auftreten kann. MTX ist ein Folsäureantagonist und Immunsuppressivum, das zur Behandlung verschiedener Erkrankungen eingesetzt wird, darunter Krebs, Autoimmunerkrankungen wie rheumatoide Arthritis und Psoriasis. Obwohl MTX in niedrigen Dosen oft gut verträglich ist, kann es in einigen Fällen zu neurologischen Komplikationen führen, insbesondere zu einer Neuropathie.

Einführung in die Methotrexat-Therapie

Methotrexat (MTX) ist ein Medikament, das zur Behandlung von Krebs und Autoimmunerkrankungen eingesetzt wird. Es wirkt, indem es die Folsäuresynthese hemmt, was wiederum die Zellteilung verlangsamt. MTX wird in verschiedenen Dosierungen verabreicht, abhängig von der zu behandelnden Erkrankung. Bei Krebserkrankungen werden oft hohe Dosen eingesetzt, während bei Autoimmunerkrankungen niedrigere Dosen verwendet werden.

Was ist Neuropathie?

Neuropathie bezieht sich auf eine Schädigung der peripheren Nerven, die zu einer Vielzahl von Symptomen führen kann. Das periphere Nervensystem umfasst alle Nerven, die außerhalb des Gehirns und des Rückenmarks liegen. Diese Nerven sind für die Übertragung von Signalen zwischen dem Gehirn und dem Rest des Körpers verantwortlich. Eine Schädigung dieser Nerven kann die sensorische, motorische und autonome Funktion beeinträchtigen.

Ursachen der Methotrexat-induzierten Neuropathie

Die genauen Ursachen der Methotrexat-induzierten Neuropathie sind noch nicht vollständig geklärt. Es wird angenommen, dass mehrere Faktoren eine Rolle spielen können:

• Direkte Toxizität: MTX kann eine direkte toxische Wirkung auf die Nervenzellen haben. Dies kann zu einer Schädigung der Nervenfasern und der Myelinscheide führen, die die Nerven umgibt.
• Folsäuremangel: MTX hemmt die Folsäuresynthese, was zu einem Mangel an Folsäure führen kann. Folsäure ist für die Gesundheit der Nerven wichtig, und ein Mangel kann zu Neuropathie führen.
• Vorschädigung der Nerven: Eine Vorschädigung der Nerven, beispielsweise durch Diabetes oder Alkoholmissbrauch, kann das Risiko einer Methotrexat-induzierten Neuropathie erhöhen.
• Kreuzreaktion (Molekulare Mimikry): Ursächlich für die Entstehung einer Autoimmunerkrankung ist wahrscheinlich eine Kreuzreaktion (Molekulare Mimikry). Hierbei entsteht auf dem Boden einer Infektion eine Immunantwort aufgrund von gemeinsamen, kreuzreagierenden Epitopen, die ihrerseits mit Komponenten des peripheren Nervensystems reagieren. Diese können zum Beispiel gegen die Hüllschicht, also das Myelin, gerichtet sein. Es kommt zu einer Schädigung des Myelins, also zu einer sogenannten Demyelinisierung.

Risikofaktoren

Mehrere Faktoren können das Risiko einer Methotrexat-induzierten Neuropathie erhöhen:

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• Hohe MTX-Dosen: Höhere MTX-Dosen sind mit einem erhöhten Risiko für Neuropathie verbunden.
• Lange Behandlungsdauer: Eine längere Behandlungsdauer mit MTX kann das Risiko erhöhen.
• Nierenfunktionsstörung: MTX wird über die Nieren ausgeschieden. Bei einer Nierenfunktionsstörung kann sich MTX im Körper anreichern und das Risiko für Nebenwirkungen, einschließlich Neuropathie, erhöhen.
• Vorherige Neuropathie: Patienten mit einer bereits bestehenden Neuropathie haben ein höheres Risiko, eine Methotrexat-induzierte Neuropathie zu entwickeln.
• Weitere Risikofaktoren: Alter <5 Jahren bzw. >60 Jahre sowie vorbestehende zerebrale Erkrankungen, wie z.B. eine vaskuläre Enzephalopathie.

Symptome der Methotrexat-induzierten Neuropathie

Die Symptome der Methotrexat-induzierten Neuropathie können vielfältig sein und hängen davon ab, welche Nerven betroffen sind. Zu den häufigsten Symptomen gehören:

• Sensorische Störungen:
  • Taubheitsgefühle
  • Kribbeln oder Brennen
  • Schmerzen
  • Erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Berührungen
  • Verlust des Tastsinns
• Motorische Störungen:
  • Muskelschwäche
  • Koordinationsprobleme
  • Gangunsicherheit
  • Schwierigkeiten beim Greifen von Gegenständen
• Autonome Störungen:
  • Verdauungsprobleme
  • Blasen- oder Darmfunktionsstörungen
  • Herzrhythmusstörungen
  • Schwindel

Die Symptome beginnen in der Regel in den Füßen und Händen und breiten sich dann aufwärts aus. In einigen Fällen können auch andere Körperteile betroffen sein.

Diagnose

Die Diagnose der Methotrexat-induzierten Neuropathie basiert auf einer Kombination aus:

• Klinischer Untersuchung: Der Arzt wird die Symptome des Patienten erfragen und eine körperliche Untersuchung durchführen, um die neurologische Funktion zu beurteilen.
• Anamnese: Der Arzt wird die Krankengeschichte des Patienten erfragen, einschließlich der Einnahme von Methotrexat und anderen Medikamenten.
• Elektrophysiologische Untersuchung: Eine elektrophysiologische Untersuchung, wie z.B. eine Nervenleitgeschwindigkeitsmessung (NLG), kann helfen, die Funktion der Nerven zu beurteilen und eine Neuropathie zu bestätigen.
• Ausschluss anderer Ursachen: Es ist wichtig, andere mögliche Ursachen für die Neuropathie auszuschließen, wie z.B. Diabetes, Vitaminmangel oder andere Medikamente.
• Untersuchung des Nervenwassers: Unterstützend für die Diagnose ist die Untersuchung des Nervenwassers, die bei 70 - 90 % aller Patienten mit CIDP eine typische Eiweißerhöhung ohne sonstige entzündliche Veränderungen zeigt.
• MRT: Zudem zeigen ca. 50 % aller CIDP-Patienten in der MR-tomographischen Darstellung entzündliche Veränderungen im Nervenplexus bzw. den -wurzeln. Auch in der ultrasonographischen Darstellung können multiple Nervenschwellungen als typischer Hinweis dargestellt werden.

Differentialdiagnose

Es ist wichtig, die Methotrexat-induzierte Neuropathie von anderen Erkrankungen abzugrenzen, die ähnliche Symptome verursachen können. Zu den wichtigsten Differentialdiagnosen gehören:

• Diabetische Neuropathie: Eine Neuropathie, die durch Diabetes verursacht wird.
• Alkoholische Neuropathie: Eine Neuropathie, die durch Alkoholmissbrauch verursacht wird.
• Vitaminmangel-Neuropathie: Eine Neuropathie, die durch einen Mangel an bestimmten Vitaminen, wie z.B. Vitamin B12, verursacht wird.
• Guillain-Barré-Syndrom: Eine seltene Autoimmunerkrankung, die zu einer Entzündung der peripheren Nerven führt.
• Chronisch inflammatorisch demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP): Eine chronische Autoimmunerkrankung, die zu einer Schädigung der Myelinscheide der Nerven führt.
• Vaskulitische Neuropathien: Erkrankungen des peripheren Nervensystems (PNS), bei denen es durch entzündliche Veränderungen der Blutgefäße zu einer Nervenschädigung kommt.
• Multifokale motorische Neuropathie: Eine erworbene Erkrankung mit langsamer Progredienz, die asymmetrisch ohne sensible Störungen auftritt.

Behandlung

Die Behandlung der Methotrexat-induzierten Neuropathie zielt darauf ab, die Symptome zu lindern und die Nervenfunktion zu verbessern. Zu den wichtigsten Behandlungsstrategien gehören:

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• Dosisreduktion oder Absetzen von MTX: In vielen Fällen kann eine Reduktion der MTX-Dosis oder das Absetzen des Medikaments die Symptome der Neuropathie verbessern. Die Entscheidung, MTX abzusetzen, sollte jedoch in Absprache mit dem Arzt getroffen werden, da dies die Behandlung der Grunderkrankung beeinträchtigen kann.
• Folsäuresupplementierung: Die Einnahme von Folsäure kann helfen, den Folsäuremangel auszugleichen und die Nervenfunktion zu verbessern.
• Symptomatische Behandlung:
  • Schmerzmittel: Schmerzmittel, wie z.B. nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) oder Opioide, können helfen, Schmerzen zu lindern.
  • Antikonvulsiva: Antikonvulsiva, wie z.B. Gabapentin oder Pregabalin, können bei neuropathischen Schmerzen wirksam sein.
  • Antidepressiva: Antidepressiva, wie z.B. Amitriptylin oder Duloxetin, können ebenfalls bei neuropathischen Schmerzen helfen.
• Physiotherapie: Physiotherapie kann helfen, die Muskelkraft und Koordination zu verbessern.
• Ergotherapie: Ergotherapie kann helfen, dieFunktion der Hände und Arme zu verbessern und den Alltag besser zu bewältigen.
• Alternative Therapien: Einige Patienten berichten von einer Besserung ihrer Symptome durch alternative Therapien, wie z.B. Akupunktur oderMagnetfeldtherapie. Die Wirksamkeit dieser Therapien ist jedoch nicht ausreichend belegt.
• Immunmodulatorische Therapie: Bei der gesicherten CIDP sind wirksame Therapien die immunmodulatorische Therapie mit intravenösen Immunglobulinen (IVIG), Glukokortikosteroiden (GS) und Plasmaaustauschverfahren, die in prospektiven und kontrollierten Studien Ansprechraten von ca. 50 - 75 % aufweisen konnten.
• Immunsuppressiva: Bei Versagen dieser Therapien kommen auch immunsuppressive Medikamente wie Azathioprin, Methotrexat, Mycophenolat Mofetil, Ciclosporin A in Betracht.

Prävention

Es gibt einige Maßnahmen, die Patienten ergreifen können, um das Risiko einer Methotrexat-induzierten Neuropathie zu verringern:

• Regelmäßige ärztliche Kontrollen: Patienten, die mit MTX behandelt werden, sollten regelmäßig ihren Arzt aufsuchen, um mögliche Nebenwirkungen frühzeitig zu erkennen.
• Folsäuresupplementierung: Die Einnahme von Folsäure kann helfen, den Folsäuremangel auszugleichen und das Risiko einer Neuropathie zu verringern.
• Vermeidung von Alkohol: Alkohol kann die Nerven schädigen und das Risiko einer Neuropathie erhöhen.
• Behandlung von Begleiterkrankungen: Begleiterkrankungen, wie z.B. Diabetes, sollten gut behandelt werden, um das Risiko einer Neuropathie zu verringern.
• Früherkennung: Was man bisher als normale Berührungen empfand, kann mit einer beginnenden Nervenschädigung plötzlich unangenehm oder schmerzhaft sein. Manche Patienten nehmen Druck, Berührung, Schmerz oder Vibration und Temperatur auch nur noch schwach oder gar nicht mehr wahr. Bei anderen Betroffenen werden Füße und Hände taub und es fällt ihnen schwer, etwas zu greifen, zu schreiben oder sicher zu gehen. Wieder andere Patienten spüren ein Kribbeln oder "Ameisenlaufen" in Fußsohlen oder Fingerspitzen.

Prognose

Die Prognose der Methotrexat-induzierten Neuropathie ist in der Regel gut. In vielen Fällen verbessern sich die Symptome nach Dosisreduktion oder Absetzen von MTX. In einigen Fällen können jedoch bleibende Schäden an den Nerven auftreten.

Fazit

Die Methotrexat-induzierte Neuropathie ist eine mögliche Nebenwirkung der Behandlung mit Methotrexat. Die Symptome können vielfältig sein und die Lebensqualität der Patienten beeinträchtigen. Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung können helfen, die Symptome zu lindern und die Nervenfunktion zu verbessern. Patienten, die mit MTX behandelt werden, sollten regelmäßig ihren Arzt aufsuchen und auf mögliche Symptome einer Neuropathie achten.

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