Neuropsychologische Testung nach Schlaganfall: Leitlinien und Therapieansätze

Ein Schlaganfall kann vielfältige Folgen haben, die von leichten Beeinträchtigungen wie einem Taubheitsgefühl in den Fingern bis hin zu schweren körperlichen und kognitiven Einschränkungen reichen. Viele Schlaganfallpatienten leiden langfristig an den Folgen ihrer Erkrankung, auch wenn dies für ihre Umwelt und ihre Arbeitgeber oft nicht sofort sichtbar ist. Daher ist eine umfassende neuropsychologische Testung und Betreuung unerlässlich. Therapien benötigt fast jede und jeder Schlaganfall-Betroffene.

Bedeutung der Neuropsychologischen Testung

Die neuropsychologische Testung spielt eine entscheidende Rolle bei der Erfassung und Beurteilung der kognitiven Funktionen nach einem Schlaganfall. Zu den häufigsten neuropsychologischen Funktionsstörungen zählen Aufmerksamkeits- und Konzentrationsdefizite, oft einhergehend mit Gedächtnislücken und Planungsstörungen. Nicht selten seien Patienten schon mit der Organisation ihres Einkaufs überfordert. Ebenfalls häufig komme es zu Sprach- oder Sehstörungen und zu emotionalen Veränderungen, die vor allem die Beziehung zu Partnern und Angehörigen belasten könnten.

Caroline Kuhn, Leiterin der Neuropsychologischen Lehr- und Forschungsambulanz der Universität des Saarlandes, betont: „Das Gehirn braucht in den ersten 18 bis 36 Monaten nach dem Schlaganfall extrem viele Erholungspausen.“ Sie berät die Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe.

Ziele der Neuropsychologischen Testung

• Erfassung kognitiver Defizite: Identifizierung spezifischer Beeinträchtigungen in Bereichen wie Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Sprache, Exekutivfunktionen und visueller Wahrnehmung.
• Grundlage für Therapieplanung: Die Ergebnisse der Testung dienen als Grundlage für die individuelle Therapieplanung und die Auswahl geeigneter Rehabilitationsmaßnahmen.
• Verlaufsbeobachtung: Wiederholte Testungen ermöglichen die Verlaufsbeobachtung und die Anpassung der Therapie an die Fortschritte des Patienten.
• Objektivierung von Veränderungen: Die Testung ermöglicht die Objektivierung von Veränderungen im kognitiven Bereich, die subjektiv möglicherweise nicht wahrgenommen werden.
• Gutachtenerstellung: In bestimmten Fällen kann die neuropsychologische Testung zur Erstellung von Gutachten für Versicherungen oder Behörden erforderlich sein.

Herausforderungen in der Versorgung

Thomas Guthke, erster Vorsitzender der Gesellschaft für Neuropsychologie, spricht von einem „extremen Defizit im Angebot neuropsychologischer Leistungen, das insbesondere im ambulanten Bereich sehr deutlich wird.“ Die Fachgesellschaft hat überschlagen, dass es in Deutschland Bedarf für mindestens 1.000 ambulante Neuropsychologen gibt. Aktuell seien in Deutschland aber nur rund 200 tätig. Laut der Stiftung werde es vermutlich noch Jahre dauern, bis sich die Situation entspanne. Kuhn empfiehlt Patienten, die keinen Termin bekommen, sich zunächst an einen Ergotherapeuten zu wenden.

Die Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe rät Betroffenen dazu, professionelle Hilfe von Neuropsychologen in Anspruch zu nehmen. Die Krankenkassen erstatten diese Behandlungen seit einigen Jahren. Allerdings müssten Patienten oft monatelang auf einen ambulanten Termin warten.

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Therapieansätze nach Schlaganfall

Nach einem Schlaganfall stehen verschiedene Therapieansätze zur Verfügung, die darauf abzielen, die verloren gegangenen Funktionen wiederherzustellen oder zu kompensieren. Die Auswahl der geeigneten Therapie hängt von den individuellen Bedürfnissen und Beeinträchtigungen des Patienten ab.

Arm-Robot-Therapie

Die Arm-Robot-Therapie ist eine innovative Methode, die besonders für Menschen mit lähmungsbedingten Bewegungsstörungen im Arm beziehungsweise der Hand sinnvoll ist. Die Therapie wird in der Regel zusätzlich zu anderen Therapiemaßnahmen ohne Apparate eingesetzt. Sie kommt überwiegend in den ersten Wochen und Monaten nach dem Schlaganfall zum Einsatz, kann aber auch im chronischen Stadium noch Erfolge erzielen. Viele Rehakliniken und größere ambulante Reha-Einrichtungen sind bereits mit entsprechender Technik ausgestattet.

Ziel: Mit Hilfe des Arm-Roboters soll die Ansteuerung des Armes und der Hand bei schweren Lähmungen wiedererreicht werden. Meist trainieren die Arm-Roboter die Fähigkeit, ganz bestimmte Bewegungen des Armes, entweder in der Schulter und im Ellenbogen, oder im Unterarm, dem Handgelenk oder der Finger zu machen.

Durchführung: Der betroffene Arm wird oft in eine Art Roboterschiene gelegt, die die Bewegungen unterstützt. Er übernimmt damit die Funktion des Therapeuten, der den Arm sonst führen würde. Die Roboter erkennen, welche Bewegungen der Betroffene selbst ausführen kann und an welchen Stellen sie unterstützen müssen. Insbesondere ein paar Wochen nach dem Schlaganfall können spezifische Bewegungen, die noch nicht selbständig ausgeführt werden können, in einer hohen Wiederholungszahl geübt werden.

Anwendung: Sowohl Ergo- als auch Physiotherapeuten wenden diese Therapie an.

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Aufgabenorientiertes Training (AOT)

Aufgabenorientiertes Training kommt unter anderem für Menschen mit grob- und feinmotorischen Störungen infrage, wie sie zum Beispiel bei einer halbseitigen Lähmung auftreten.

Ziel: Ziel ist es, die einzelne Bewegungsabläufe zu verbessern. Dies kann sich auf den Gang beziehen, aber auch auf Arm- und Handbewegungen. Beim AOT orientiert sich das Training an einem konkreten Alltagsbezug der Übungen. Das kann dabei unterstützen, dass das Gelernte direkt im Alltag eingesetzt werden kann. Durch dieses Training lernen die Betroffenen, möglichst viele Alltagshandlungen auszuführen. Die Therapeuten stimmen die Ziele individuell mit den Betroffenen ab. Es kann zum Beispiel trainiert werden, eine Tasse zum Mund zu führen, sich selbstständig an- und auszuziehen oder eine Treppe zu laufen.

Durchführung: Wichtig ist: Die jeweilige Handlung wird sehr oft wiederholt. Die Patienten üben an der Leistungsgrenze. So kann das Gehirn den neuen Bewegungsablauf lernen und abspeichern. Da es sich bei Übungen in der Regel um Alltagstätigkeiten handelt, können Betroffene auch zu Hause intensiv üben. (Bitte Rücksprache mit dem Therapeuten halten, zum Beispiel aufgrund der Sturzgefahr bei Gangübungen.) Spezielle technische Geräte beziehungsweise Computerprogramme können die Therapie begleiten beziehungsweise intensivieren.

Anwendung: Anmerkung: Bei schweren Armlähmungen ist es oftmals wichtig, zunächst die einzelnen Bewegungsfähigkeiten im Arm und der Hand wiederherzustellen.

Bobath-Konzept

Das Bobath-Konzept wird zur Befundaufnahme und Behandlung von Menschen mit Störungen des Muskeltonus (= Spannungszustand der Muskulatur) verwendet. Auch bei sensiblen Störungen, wenn sich beispielsweise eine Körperseite dumpfer anfühlt als die andere, kann die Bobath-Therapie angewendet werden.

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Ziel: Ziel der Bobath-Therapie ist die Verbesserung der funktionellen Fähigkeiten, sodass der Patient wieder am täglichen Leben teilnehmen kann. Zu den funktionellen Fähigkeiten gehören unter anderem die Regulierung des Muskeltonus sowie das Anbahnen von normalen Bewegungsmustern. Außerdem sollen Folgeschäden wie zum Beispiel Gelenkeinschränkungen und Schmerzen möglichst vermieden werden.

Durchführung: Im Unterschied zu anderen Therapiekonzepten gibt es im Bobath-Konzept keine standardisierten Übungen. Es ist ein 24 Stunden-Konzept, mit dem möglichst früh begonnen werden sollte. Im Vordergrund stehen individuelle und alltagsbezogene therapeutische Aktivitäten, die den Patienten in seinem Tagesablauf begleiten. Hauptprinzip dabei ist es, die mehr betroffene Körperseite immer wieder in Alltagsbewegungen einzubeziehen. Dazu zählt beispielsweise eine entsprechende Gestaltung des Zimmers oder die Ansprache des Patienten über die mehr betroffene Seite.

Anwendung: Quelle: Deutscher Verband für Physiotherapie (ZVK) e.V. (2020).

Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT)

Ist ein Arm nicht in vollem Umsatz einsatzfähig, vernachlässigen die Betroffenen diese Seite oft bei ihren Alltagstätigkeiten. Manchmal geht es schneller, Handgriffe ausschließlich mit der gesunden Seite zu erledigen. So sinnvoll das zur Alltagsbewältigung ist, kann aber im Verlauf auch ein „erlernter Nicht-Gebrauch“ des gelähmten Armes resultieren. Denn es kann sein, dass sich der gelähmte Arm zumindest teilweise erholt und dann im Alltag wieder entsprechend eingesetzt werden könnte. Manche Schlaganfall-Betroffenen benutzen jedoch weiter fast nur den gesunden Arm, obwohl der gelähmten inzwischen schon wieder mehr machen könnte. In diesem Fall ist der Einsatz der „Constraint-Induced Movement Therapy“ (CIMT) sinnvoll - also eine Therapie, bei der ganz intensiv Alles mit dem betroffenen Arm gemacht wird. Dadurch kann die spontane Nutzung des gelähmten Armes wieder gefördert werden. Wichtig ist zu beachten, dass die Therapie nur dann infrage kommt, wenn keine vollständige Lähmung vorliegt und die Handfunktion teilweise noch erhalten ist. Außerdem sollten keine schwere Spastik oder Schmerzen im betroffenen Arm vorhanden sein und keine erhöhten Risiken (z.B. Sturzrisiko) bei der Durchführung bestehen.

Ziel: Ziel ist es, den verstärkten Einsatz des betroffenen Armes im Alltag zu fördern.

Durchführung: Der nicht-betroffene Arm wird über mehrere Stunden täglich immobilisiert (bis zu 90% des Tages), das heißt künstlich stillgelegt, zum Beispiel durch eine Schiene. Dadurch sind die Betroffenen „gezwungen“, die schwächere Seite zumindest während der Therapiestunden, oftmals auch zu Hause im Alltag intensiv einzusetzen.

Anwendung: Anmerkung: Da die Therapie sehr intensiv und anstrengend ist, ist eine große Therapiemotivation und Belastbarkeit Voraussetzung für die Anwendung. Quelle: Deutsche Gesellschaft für Neurorehabilitation (DGNR) e.V. (2020).

Elektrostimulation

Durch einen Schlaganfall funktioniert die Signalweiterleitung vom Gehirn über das Rückenmark und die Nervenbahnen an den Muskel teilweise nicht mehr, da die dafür zuständigen Hirn-/Nervenzellen oder Bahnen geschädigt sind. Infolgedessen werden die betroffenen Muskeln gar nicht oder nicht mehr so häufig angeregt und kann nicht mehr (richtig) bewegt werden.

Ziel: Die Elektrotherapie kann dabei helfen, Bewegungsabläufe mit Unterstützung von Elektrostimulation wieder zu erlernen. Für den Therapieerfolg sollten gezielte Funktionen bei häufiger Wiederholung (Repetition) geübt werden. Neben der Verbesserung der aktiven Bewegungsfähigkeit, soll die Elektrostimulation helfen, einer Spastikentwicklung vorzubeugen.

Formen der Elektrostimulation:

• Neuromuskuläre Elektrostimulation (NMES): Bei der Neuromuskulären Elektrostimulation werden Elektroden auf dem betroffenen Muskel platziert. Sobald das Gerät, welches die leichten Stromstöße abgibt, eingeschaltet ist, werden die darunter liegenden Nerven und Muskeln stimuliert und erzeugen eine Bewegung, auch in komplett gelähmten Muskeln. Patienten können so Muskelaktivität in ihrem Arm spüren und die Bewegungen sehen, was ihnen helfen kann, dass das Gehirn die Bewegungskontrolle auch wieder erlernt. Bei der Elektrostimulation wiederholen Patienten immer die gleichen Bewegungen, jeweils mit einer vom Gerät vorgegebenen kleinen Pause, damit der Muskel nicht ermüdet.
• EMG (Elektromyographie)-getriggerte Elektrostimulation (EMG-ES): Die EMG-Elektroden werden auf der Muskelgruppe platziert, die therapiert werden soll. Je nach Empfindlichkeit des Patienten wird die Stimulation stärker oder schwächer eingestellt. Anschließend versucht der Patient die Bewegung zu machen, die mit der zu therapierenden Muskelgruppe ausgeführt werden soll. Dabei wird dann die Aktivität eines Muskels gemessen. Ab einem gewissen Maß an Muskelaktivität (durch willkürliches Anspannen) erfolgt die elektrische Stimulation, die wieder eine kräftigere Muskelaktivität mit Bewegung erzeugt, die vom Patienten wahrgenommen wird. Die EMG-getriggerte Elektrostimulation ermöglicht nach individueller Programmierung durch den Therapeuten also noch gezielter die Förderung kontrollierter Bewegungen des Patienten. Aber Voraussetzung ist, dass bereits eine gewisse Ansteuerung der Muskeln möglich ist, was vielen Patienten noch nicht gelingt.
• Funktionelle Elektrostimulation (FES): Bei der FES werden meist mehrere Elektroden auf die Haut geklebt und mehrere betroffene Muskeln werden durch elektrische Stimulation dazu gebracht, sich zusammen zu ziehen (=Kontraktion), oftmals auch in wechselnden Kombinationen. Dadurch können nicht nur einzelne Bewegungen, sondern Aktivitäten wie das Greifen und Loslassen von Gegenständen mittels Elektrostimulation ermöglicht werden (daher der Name „funktionelle“ Elektrostimulation). Durch die Interaktion mit dem Nervensystem erhält das Gehirn eine positive Rückmeldung über die erfolgte Bewegung in einem funktionellen Zusammenhang. Mit Hilfe der FES können Patienten so bestimmte Bewegungen wie beispielsweise das Öffnen und Schließen der Hand wieder selbständig steuern. Aufgrund der gezielten und funktionsbezogenen Kontrolle der Muskelbewegung kann die funktionelle Stimulation in Kombination mit physiotherapeutischen oder ergotherapeutischen Behandlungsmethoden dazu beitragen, das Therapieergebnis zu verbessern. Ein Nachteil ist jedoch, dass die FES komplexer ist, von nicht so vielen Therapeuten angeboten werden kann und oft auch mehr an Bewegungsmöglichkeit beim Patienten voraussetzt. Im Vergleich zur NMES und EMG-ES ist sie damit für weniger Patienten anwendbar.

Anwendung: Quellen: MED-EL Elektromedizinische Geräte Gesellschaft. (2020). Schlaganfall Behandlung, Therapie und Rehabilitation. Deutsche Gesellschaft für Neurorehabilitation (DGNR) e.V. (2020). S3-Leitlinie „Rehabilitative Therapie bei Armparese nach Schlaganfall“ der DGNR (Langversion) -PDF.

Laufbandtraining

Gehen will gelernt sein. Intensives Üben eine wesentliche Voraussetzung, um wieder laufen zu lernen. Deswegen ist die Therapie auf dem Laufband besonders erfolgsversprechend. Das gilt sowohl für Betroffene, die noch auf technische Unterstützung angewiesen sind als auch für Betroffene, die bereits aus eigener Kraft wieder ein paar Schritte gehen können.

Unterstützende Geräte: Insbesondere das Laufband kann beim Gangtraining unterstützen. Bei Bedarf besteht außerdem die Möglichkeit, ein Gurtsystem anzulegen. So wird das Körpergewicht während des Übens auf dem Laufband verringert.

Ziel: Das Laufbandtraining hilft vor allem bei der Verbesserung der Gehgeschwindigkeit. Zusätzlich wird die Ausdauer verbessert.

Verfügbarkeit: Ein Laufband ist in jeder Rehaklinik zu finden. Auch viele größere Physiotherapiepraxen bieten mittlerweile Laufbandtraining an. Wer zu Hause intensiv weiter üben möchte, für den lohnt sich auch eine eigene Anschaffung. Ob ein Eigentraining für Sie infrage kommt und welche Voraussetzungen das Laufband dafür erfüllen sollte, klären Sie am besten mit Ihrem behandelnden Therapeuten. Die Kosten für das Gerät werden überwiegend nicht von der Krankenkasse übernommen.

Weitere Möglichkeiten zur Verbesserung des Ganges: Während des Gehtrainings besteht die Möglichkeit, bestimmte Muskeln, die beim Gehen gebraucht werden, über elektrische Nervenimpulse gezielt anzusteuern. Bei gehfähigen Patienten wird das Ganze über die sogenannte transkutane elektrische Nervenstimulation (abgekürzt TENS) unterstützt. Das TENS-Gerät sorgt unter anderem dafür, dass die Spastik im betroffenen Bein reduziert und dadurch das Gehen erleichtert wird. Sprunggelenksorthesen helfen Betroffenen mit einer Fußheberschwäche, die als Folge des Schlaganfalls entstehen kann. Die Orthese korrigiert die Fehlstellung des Fußes und ermöglicht dadurch ein besseres Abrollen. Diese Orthesen gibt es ebenfalls mit Elektrostimulation.

Unterstützung: Physiotherapeuten sind Hauptansprechpartner für die Gangrehabilitation auf dem Laufband, spezialisierte Mitarbeiter in Sanitätshäusern helfen bei der Auswahl von Hilfsmitteln. Quelle: Dohle, C., Quintern, J., Saal, K., Stephan, K.M., Tholen, R., Wittenberg, H. (2015). S2e-Leitlinie »Rehabilitation der Mobilität nach Schlaganfall (ReMoS)« Kurzfassung der Konsensusversion. Neurologie Rehabilitation, 21(4): 179-184.

Vorbereitung: Bevor das Laufband ins Spiel kommt, wird in der Physiotherapie-Behandlung meistens erstmal „trocken“ und ohne Geräte geübt. Dazu übt der Therapeut mit dem Patienten zunächst die unterschiedlichen Phasen des Gehens, gibt Hilfestellungen und korrigiert das Becken oder den Fuß, wenn die mal wieder nicht so richtig mitgehen wollen.

Unterstützung für nicht selbstständig gehende Patienten: Roboter bzw. elektromechanische Geräte helfen Betroffenen, wieder gehen zu lernen. Dabei gibt es zwei unterschiedliche Geräte-Arten:

• Endeffektor-Modelle: Zu diesem Gerätetyp zählt zum Beispiel der Gangtrainer. Dabei wird der Betroffene in ein Gurtsystem eingespannt, sodass das Gewicht auf den Beinen reduziert ist. Mit Hilfe von beweglichen Fußplatten kann der Gang langsam wieder eingeübt werden.
• Exoskelett-Modelle: Diese Geräte werden vorwiegend verwendet, wenn der Betroffene noch mehr Unterstützung beim Gehen benötigt. Dabei sind eine elektromechanische Führung der Hüftgelenke und Beine möglich. Ein Beispiel ist der robotergestützte Lokomat, bei dem die Steuerung der Knie- und Hüftgelenke über Elektromotoren unterstützt wird.

Beide Geräte ermöglichen viele Wiederholungszahlen, was für die Wiederherstellung der Gehfähigkeit entscheidend ist. Wichtig ist, dass eine intensive Gang-Rehabilitation möglichst früh nach dem Schlaganfall beginnt. In den ersten Wochen und Monaten kön…

Behandlung von Raumkognitionsstörungen (Neglect)

Raumkognitionsstörungen wie Neglect können nach Schädigungen (Schlaganfall, Tumor) der rechten Hirnhälfte auftreten und haben weitreichende Auswirkungen auf die Lebensqualität der Betroffenen. Eine zielgerichtete Diagnose und frühzeitige Behandlung sind daher von entscheidender Bedeutung. Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) hat nun einen neuen Leitfaden zur Diagnose und Therapie von Neglect und weiteren Raumkognitionsstörungen veröffentlicht. Sie enthält neue Vorschläge für das therapeutische Vorgehen und eine zeitliche Reduktion des gängigen Explorationstrainings. Die S2k-Leitlinie wurde in internationaler Zusammenarbeit erstellt und löst die vorherige S1-Leitlinie "Rehabilitation bei Störungen der Raumkognition" von 2017 ab. Federführende Autoren sind Prof. Dr. Dr. Hans-Otto Karnath, Leiter der Sektion Neuropsychologie an der Tübinger Universitätsklinik für Neurologie und Prof. Dr.

Die Behandlung des Neglects erfolgt im interdisziplinären Behandlungsteam und umfasst neuropsychologische, ergotherapeutische, physiotherapeutische und sozialdienstliche Aspekte. Die Leitlinie empfiehlt dabei aktives Explorieren und Orientieren zur kontralateralen Seite, langsame Folgebewegungen zur kontralateralen Seite und Nackenmuskelvibration. Neu hinzu kommt die kontinuierliche Theta Burst Stimulation (cTBS) in Kombination mit zumindest einem weiteren Trainingsverfahren. Diese Empfehlungen basieren auf einer Reihe neuester randomisierter-kontrollierter Studien. "Ein Neglect oder eine andere Störung der Raumkognition hat für die Betroffenen ebenso weitreichende Folgen wie eine Sprachstörung und kann die selbstständige Bewältigung des Alltags unmöglich machen", weiß Prof. Karnath, der von der DGN beauftragte Leitlinienkoordinator. Dies unterstreiche die Notwendigkeit einer zielgerichteten Diagnostik und Behandlung von Störungen der Raumkognition bereits im frühen Stadium nach einer Hirnläsion. Der Experte hofft darauf, dass sich die Studienlage zukünftig noch weiter verbessern wird, denn für Verfahren zur Behandlung anderer, z. T. seltenerer und heterogener Störungen der Raumkognition liegen bisher nur Einzelfall- bzw. Kleingruppenstudien vor: „Für alle Störungen der Raumkognition wären randomisierte, kontrollierte, multizentrische Studien mit höheren Fallzahlen wünschenswert.

Neuropsychologische Testverfahren

Die neuropsychologische Testung umfasst eine Vielzahl von standardisierten Verfahren, die zur Erfassung verschiedener kognitiver Funktionen eingesetzt werden.

Screening-Verfahren

Screening-Verfahren dienen der schnellen und ökonomischen Erfassung von kognitiven Beeinträchtigungen. Sie sind besonders geeignet für den Einsatz in der Akutphase nach einem Schlaganfall oder in der Rehabilitation, um einen ersten Überblick über den kognitiven Zustand des Patienten zu erhalten.

• Mini-Mental State Examination (MMSE): Ein weit verbreitetes Screening-Instrument zur Erfassung von Orientierung, Gedächtnis, Aufmerksamkeit und Sprache.
• Montreal Cognitive Assessment (MoCA): Ein umfassenderes Screening-Instrument als der MMSE, das auch exekutive Funktionen und visuell-räumliche Fähigkeiten erfasst.
• Kaufman - Neuropsychologischer Kurztest:
• National Institute of Health Schlaganfall-Skala:

Umfassende Neuropsychologische Testbatterien

Umfassende Testbatterien ermöglichen eine detaillierte Erfassung der kognitiven Funktionen und sind besonders geeignet für die differenzialdiagnostische Abklärung und die Therapieplanung.

Spezifische Testverfahren

Neben Screening-Verfahren und umfassenden Testbatterien gibt es eine Vielzahl von spezifischen Testverfahren, die zur Erfassung einzelner kognitiver Funktionen eingesetzt werden können.

Bedeutung der interdisziplinären Zusammenarbeit

Die Rehabilitation nach einem Schlaganfall erfordert eine enge Zusammenarbeit verschiedener Berufsgruppen, darunter Ärzte, Neuropsychologen, Ergotherapeuten, Physiotherapeuten, Logopäden und Sozialarbeiter. Nur durch eine interdisziplinäre Zusammenarbeit kann eine umfassende und individuelle Betreuung des Patienten gewährleistet werden.

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