Paraplegie unklarer Ursache: Ursachen, Diagnose und Behandlung

Eine Paraplegie, definiert als vollständige Lähmung der unteren Extremitäten, kann verschiedene Ursachen haben. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten der Paraplegie unklarer Ursache.

Formen der Parese

Eine Parese, also eine inkomplette Lähmung, entsteht durch eine Schädigung des motorischen Nervs, der die Bewegung in einem Muskel einleitet. Je nach Ort der Schädigung unterscheidet man zwei Formen:

• Zentrale Parese: Hier liegt die Ursache im Gehirn oder Rückenmark. Der Nerv ist zwischen Gehirn und Vorderhornzelle des Rückenmarks (1. Motoneuron) geschädigt. Bei zentralen Paresen befindet sich die gelähmte Muskulatur immer auf der Gegenseite zur Gehirnschädigung.
• Periphere Parese: Hier ist der Nerv in seinem Verlauf in Armen oder Beinen geschädigt. Die Schädigung betrifft den Nerv zwischen der Vorderhornzelle des Rückenmarks und der motorischen Endplatte des Muskels (2. Motoneuron). Periphere Paresen können einen oder mehrere Nerven betreffen und sind immer gleichseitig zur Schädigung. Eine Schädigung mehrerer Nerven im Bereich des Nervengeflechts wird als Plexusparese bezeichnet, wobei man zwischen Armplexusparese (Plexus brachialis) und Beinplexusparese (Plexus lumbalis) unterscheidet.

Abhängig von der betroffenen Extremität unterscheidet man bei zentralen Paresen:

• Monoparese: Eine Extremität, z.B. der Arm, ist inkomplett gelähmt.
• Paraparese: Beide Beine sind von der Lähmung betroffen, die Arme jedoch nicht.
• Hemiparese: Arm und Bein einer Körperseite sind inkomplett gelähmt.
• Tetraparese: Alle vier Gliedmaßen (Arme und Beine) sind inkomplett gelähmt, und die Rumpf- und Kopfkontrolle ist gestört.

Ursachen einer Parese

Eine Schädigung des motorischen Nervs, der die Bewegung in einem Muskel initiiert, ist die Grundlage für eine Parese. Diese Nerven können durch verschiedene Faktoren geschädigt werden:

• Druckschäden: Tumore oder Bandscheibenvorfälle können den Spinalkanal (Wirbelkanal) einengen und die Reizweiterleitung beeinträchtigen.
• Krankheitsbilder: Paresen treten häufig bei folgenden Krankheitsbildern auf:
  • Querschnittslähmung
  • Multiple Sklerose
  • Infantile Zerebralparese (frühkindliche Hirnschädigung)
  • Schlaganfall
  • Schädelhirntrauma
  • Bandscheibenvorfall
  • Karpaltunnelsyndrom
  • Tumore

Bei zentralen Ursachen tritt häufig eine Kombination aus inkompletten (Paresen) und kompletten Lähmungen (Plegien) einzelner Muskeln auf.

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Diagnose

Die Diagnose einer Parese erfolgt durch eine klinische Untersuchung, bildgebende Verfahren und optionale Zusatzuntersuchungen. Lähmungen sind durch eine Minderung der Muskelkraft gekennzeichnet. Aus diesem Grund werden zur klinischen Klassifizierung der verschiedenen Lähmungsgrade diverse Skalen zur Bewertung der Muskelkraft herangezogen.

Eine gängige Skala ist der „Medical Research Council“ (MRC), bei dem pro Muskel bzw. Bewegung Punkte von 0 bis 5 vergeben werden. Ein Wert von 5 entspricht einer normalen Muskelkraft, während ein Wert von 0 bedeutet, dass keine Muskelkontraktion möglich ist. Ein Wert von 4 bedeutet, dass eine Bewegung gegen vollen Widerstand möglich ist.

Zur weiteren Diagnostik können Elektromyographie (EMG) und Elektroneurographie (ENG/NLG) eingesetzt werden, um Nervenleitgeschwindigkeit und Muskel genauer zu untersuchen und bei der Ursachenfindung eine wichtige Rolle spielen. Bildgebende Verfahren wie Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) können Aufschluss über eine zentrale Schädigung geben.

Verlauf

Wenn die Ursache der Nervenschädigung nicht behoben werden kann, kommt es durch die fortdauernde Lähmung meist zum Abbau von Muskelmasse (Atrophie). Dies führt zu einer Verkleinerung der Muskelfasern und zu vermehrten Fetteinlagerungen. Das Ausmaß der Atrophie und der Fibrosierung geht mit dem Schweregrad der Lähmung einher.

Abhängig vom Ausmaß der Parese tritt bei zentralen Schädigungen aufgrund der fehlenden Kontrolle durch das Gehirn im Rückenmark im Verlauf zusätzlich eine Spastik (erhöhte Muskelspannung) auf. Daher spricht man bei Multipler Sklerose oder Schlaganfall häufig von einer spastischen Parese. Je stärker die Parese, desto stärker die Spastik.

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Therapie

Die Therapie einer Parese zielt darauf ab, dieFunktion zu verbessern, Komplikationen zu vermeiden und die Lebensqualität des Betroffenen zu erhöhen.

• Funktionelle Elektrostimulation (FES): Die funktionelle Elektrostimulation kann ausgezeichnet mit Aktivitäten des täglichen Lebens kombiniert werden.
• Rehabilitation bei zentralen Paresen: Bei zentralen Paresen, wie nach Schlaganfall oder Schädelhirntrauma, erfolgt die Rehabilitation angepasst an die Ziele des Patienten nach den Prinzipien des motorischen Lernens. Dabei werden spezifische Bewegungen, wie Greifen oder Gehen, die durch die Parese eingeschränkt sind, trainiert. Es wird empfohlen, eine Therapiedichte von 5 Übungseinheiten zu je 30-45 Minuten wöchentlich zu erreichen.
• Therapie bei peripheren Paresen: Ist der periphere Nerv geschädigt, der Muskel also teils denerviert, ist eine Kombination aus aktiven Übungen und elektrischer Stimulation sinnvoll. Dies kann die Reinnervation unterstützen und somit eine Atrophie/Abbau der vom Nerv nicht mehr versorgten Muskelanteile verhindern und die Regeneration der Nerven fördern.

Spezielle Aspekte bei Querschnittslähmung

In Deutschland leben rund 140.000 Menschen mit einer Querschnittlähmung. Pro Jahr kommen zwischen 2.300 und 2.500 hinzu. Das durchschnittliche Eintrittsalter einer Querschnittlähmung hat sich von 34,6 Jahren im Jahr 1995 auf 60,5 Jahre erhöht. Gemäß einer Hochrechnung geht man von circa 6000 Personen aus, die aufgrund einer Krankheit oder eines Unfalls querschnittgelähmt sind. Das Verhältnis unfallbedingter/traumatischer zu krankheitsbedingter/nicht-traumatischer Querschnittlähmung liegt laut Schweizer Paraplegiker-Forschung bei 56% zu 44%.

Alterung mit Querschnittlähmung

Das Altern mit Querschnittlähmung bringt besondere Herausforderungen mit sich. Folgende Aspekte sind dabei relevant:

• Blasensteine: Durch neurogene Blasenfunktionsstörung und damit verbundene Entleerungsstörung kann es zu Blasensteinen kommen. Regelmäßige Spülungen der Blase mit Kochsalzlösung können vorbeugend wirken.
• Dekubitus: Mit zunehmendem Alter wird die Haut dünner und weniger gut durchblutet, was die Entstehung von Druckstellen (Dekubitus) begünstigt. Angepasste Hilfsmittel, konsequente Druckentlastung, Hautkontrolle und -pflege können dazu beitragen, Druckstellen zu vermeiden.
• Kontrakturen: Kontrakturen sind dauerhafte Verkürzungen von Muskeln, Sehnen und Bändern, die zu Einschränkungen der Beweglichkeit führen. Physiotherapeutische Maßnahmen und Lagerungshilfsmittel können prophylaktisch eingesetzt werden.
• Heterotope Ossifikation (POA): Die heterotope Ossifikation - ein Verknöcherungsprozess von Weichteilen und Gelenken - ist eine relativ häufig auftretende Komplikation bei Querschnittlähmung, deren Ursache unklar ist, doch beginnt sie meist mit einem lokal ablaufenden entzündlichen Prozess.
• Skoliose: Bei Skoliose handelt es sich um eine Deformation der Wirbelsäule, zu der es bei Querschnittlähmung aufgrund der jahrelang eingeschränkten muskulären Körperstabilität kommen kann. Bandagen zur Stabilisierung des Rückens können u. U. prophylaktisch getragen werden.
• Osteoporose: Osteoporose ist eine häufige Langzeitfolge bei Querschnittlähmung und unterscheidet sich in einigen Punkten vom Erscheinungsbild der Osteoporose bei nicht querschnittgelähmten Menschen. Es gibt verschiedene medikamentöse und therapeutische Methoden mit denen versucht wird, der Osteoporose entgegenzuwirken.
• Verlust des Bewegungsumfangs und der Muskelkraft: Regelmäßige körperliche Aktivität ergänzt durch Dehnen und Strecken der Muskeln können dem Abbau des Bewegungsumfangs und der Muskulatur vorbeugen.

Lähmungserscheinungen bei Tieren

Auch bei Tieren können Lähmungserscheinungen auftreten. Bei Patienten mit Gangauffälligkeiten oder Lähmungserscheinungen ist es naheliegend, entweder ein orthopädisches Problem oder eine neurologische Störung auf Rückenmarksebene zu vermuten. Oft wird jedoch vergessen, dass über das Rückenmark zwar Impulse zur Bewegung vom Gehirn an die Gliedmaßen weitergeleitet werden, der Reizleitungsweg an dieser Stelle aber noch nicht endet.

Die peripheren Nerven verbinden die zu bewegende Muskulatur mit dem Rückenmark. Über diese Nerven erhält das Rückenmark entweder Signale aus der Peripherie (sensorische Nerven) oder gibt den Befehl zur Bewegung bestimmter Muskelgruppen (motorische Nerven). Die Nerven und Muskeln stehen über die neuromuskuläre Endplatte in Verbindung. Kommt es entlang dieser Strecke (peripherer Nerv - neuromuskuläre Endplatte - Muskel) zu funktionellen Problemen oder strukturellen Erkrankungen, können Schwächesymptome, Gangstörungen und Lähmungserscheinungen entstehen.

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Wichtig für die gute Kommunikation unter Kollegen (innerhalb, aber auch außerhalb der Praxis, z. B. bei Überweisungsschreiben) ist in solchen Fällen die korrekte Bezeichnung der Lähmungserscheinungen. Diese setzt sich dabei immer wie folgt zusammen: Begriff für die Anzahl der betroffenen Gliedmaßen plus Begriff für das Ausmaß der Lähmung.

Die Anzahl der betroffenen Gliedmaßen wird im Falle peripher neuromuskulärer Erkrankungen mit Mono (ein einzelnes Bein) oder Tetra (alle vier Beine) benannt. Es schließt sich entweder der Begriff Parese oder Plegie an. Parese sagt aus, dass der Patient in den betroffenen Gliedmaßen weiterhin über willkürliche, also bewusst ausgeführte, Motorik verfügt. Demgegenüber steht die Plegie. Dieser Begriff sagt aus, dass der Patient in den betroffenen Gliedmaßen über keinerlei willkürliche Motorik mehr verfügt.

Hemiparesen oder Hemiplegien lassen sich nicht über eine periphere neuromuskuläre Genese erklären und sind entweder mit einer Läsion des Halsmarks oder des Gehirns assoziiert. Ebenso treten bei peripheren neuromuskulären Erkrankungen keine Paraparesen oder -plegien auf. Jedoch äußern sich einige Erkrankungen klinisch mit einem aszendierenden, also aufsteigenden Verlauf.

Diagnostik bei Tieren

Bei einem gelähmten Patienten müssen stets die segmentalen Reflexe (Gliedmaßenreflexe) getestet werden, um eine Lokalisation des Problems im Inneren des Nervensystems treffen zu können. Zu den üblicherweise durchgeführten Tests gehören der Flexorreflex sowohl für die Vorder- als auch für die Hintergliedmaßen, der Patellarsehnenreflex sowie die beiden Muskelbauchreflexe Extensor-carpi-radialis-Reflex (Vordergliedmaße) und Tibialis-cranialis-Reflex (Hintergliedmaße).

Die bildgebenden Verfahren dienen dabei vor allem der Suche nach möglichen Tumorerkrankungen, da eine generalisierte Funktionsstörung peripherer Nerven im Rahmen eines paraneoplastischen Syndroms auftreten kann. Des Weiteren sollte im Zuge der Röntgenaufnahme des Thorax die Speiseröhre beurteilt werden. Bei einer Vielzahl peripherer Erkrankungen kann es zur krankhaften Erweiterung der Speiseröhre (Megaösophagus) kommen.

Im Rahmen einer vollständigen Blutuntersuchung (großes Blutbild und Organchemie) können weitere Hinweise auf mögliche Ursachen gesammelt werden. Besonderes Augenmerkt gilt hierbei Verschiebungen der Elektrolyte oder klassischen Veränderungen im Sinne hormoneller Erkrankungen.

Insofern bis zu diesem Punkt keine Ursache identifiziert werden konnte und die Besitzer eine vollständige Aufarbeitung wünschen, sollte eine Überweisung an ein neurologisches Fachzentrum erfolgen. Dort kann weiterführende Aufarbeitung im Sinne einer sogenannten Elektrodiagnostik durchgeführt werden.

Ursachen für Lähmungen bei Tieren

• Polyradikuloneuritis: Der Auslöser dieser generalisierten Nervenwurzelentzündung ist unklar, es werden verschiedene Trigger wie Infektionen mit bestimmten Erregern aber auch Impfungen diskutiert. Die Therapie besteht aus Pflegemaßnahmen sowie hochfrequenten, physiotherapeutischen Einheiten.
• Botulismus: Clostridium botulinum ist ein weltweit verbreitetes Bakterium, das sowohl in der Umwelt aber auch in verdorbenen Lebensmitteln vorkommt. Diese Bakterien bilden das stärkste bekannte Nervengift, das Botulinumtoxin.
• Tetanus: Ursächlich ist eine Wundinfektion mit Clostridium tetani, welches das Neurotoxin Tetanospasmin bildet und in die Nervenbahnen abgibt.

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