Parkinson-Medikamente und ihre Nebenwirkungen: Fokus auf niedrigen Blutdruck

Eine medikamentöse Behandlung kann die Symptome der Parkinson-Krankheit lindern, aber mit dem Fortschreiten der Erkrankung kann die Wirkung der Medikamente nachlassen und ihre Nebenwirkungen können belastender werden. Die medikamentöse Behandlung ist sehr individuell und muss häufig angepasst werden.

Einführung

Bei der Parkinson-Krankheit wird im Gehirn zu wenig Dopamin produziert, einem wichtigen Botenstoff. Dieser Dopaminmangel führt zu einer schlechteren Übertragung von Nervenreizen, was zu Bewegungsstörungen und anderen Symptomen führt. Parkinson-Medikamente sollen den Dopaminmangel im Gehirn ausgleichen und so die Symptome lindern. Eine Heilung der Krankheit ist jedoch mit diesen Medikamenten nicht möglich. Die medikamentöse Therapie kann die Beschwerden, insbesondere im Frühstadium der Erkrankung, deutlich reduzieren. Mit fortschreitender Erkrankung wird die Behandlung jedoch schwieriger.

Medikamentöse Behandlung von Parkinson

Es gibt verschiedene Medikamente zur Behandlung der Parkinson-Krankheit:

• Levodopa (L-Dopa): Wird im Gehirn in Dopamin umgewandelt. Levodopa lindert vor allem zwei der drei Hauptsymptome von Parkinson, nämlich die Verlangsamung der Bewegung (Bradykinese) und die Muskelsteifheit (Rigor). Nach optimaler Einstellung können die Medikamente ihre Wirkung bereits nach 30 bis 60 Minuten entfalten und die entsprechenden Symptome lindern.
• Dopaminagonisten: regen Bindungsstellen in den Nervenzellen (Rezeptoren) an, die für die Aufnahme von Dopamin zuständig sind.
• MAO-B-Hemmer (Monoaminooxidase-B-Hemmer): blockieren den Abbau von Dopamin im Gehirn.

Die Medikamente werden meist in Tablettenform eingenommen. Einige Dopaminagonisten sind auch als Pflaster erhältlich. Im Frühstadium können manche Menschen mit leichten Beschwerden gut ohne Medikamente auskommen. Wenn die Symptome jedoch zu belastend werden, kommen vor allem Levodopa oder Dopaminagonisten in Frage. Sie wirken etwas unterschiedlich und einige Medikamente führen häufiger zu Nebenwirkungen als andere - oder die Nebenwirkungen sind stärker. Beide sind jedoch im Frühstadium der Erkrankung sehr wirksam. Der Erfolg der Behandlung ist schwer vorherzusagen, da die Medikamente nicht bei jedem gleich wirken und es manchmal dauert, bis die richtige Dosis gefunden ist. Eine spürbare Wirkung tritt meist innerhalb von 1 bis 2 Wochen nach Behandlungsbeginn ein: Bewegungen fallen wieder leichter, die Steifheit nimmt ab. Solche Beschwerden können bis zu drei Monate nach Behandlungsbeginn noch weiter abnehmen. Das Zittern ist oft schwieriger zu behandeln und verschwindet manchmal erst nach Monaten oder sogar Jahren der medikamentösen Behandlung. Bei leichten Beschwerden stehen als Alternative auch MAO-B-Hemmer zur Verfügung, die die Notwendigkeit der Einnahme von Levodopa für einige Monate verzögern können.

Einnahme der Medikamente

Damit die Medikamente optimal wirken, sollten sie zu festen Zeiten eingenommen werden. Es kann hilfreich sein, die Einnahme mit bestimmten Alltagsroutinen wie Zähneputzen zu verbinden. Auch Erinnerungshilfen wie Notizzettel oder Smartphone-Apps können nützlich sein. L-Dopa sollte nicht früher als eine Stunde vor oder nach eiweißreichen Mahlzeiten eingenommen werden, da eiweißreiche Nahrung die Aufnahme von L-Dopa ins Blut stören kann. Dopaminagonisten hingegen werden zu den Mahlzeiten eingenommen. Eine Einnahme zum falschen Zeitpunkt kann die Beschwerden verstärken.

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Therapieanpassung und Kombinationstherapie

Häufig bleibt es nicht bei der Einnahme eines einzelnen Medikaments. Die Behandlung wird oft mit nur einem Medikament begonnen, wobei Levodopa und Dopaminagonisten am wirksamsten sind. Beide haben Vor- und Nachteile, die bei der Entscheidung für eine Behandlung eine wichtige Rolle spielen. Dopaminagonisten werden meist Menschen unter 60 bis 70 Jahren empfohlen, um das Auftreten von Bewegungsstörungen hinauszuzögern. Levodopa wird besonders älteren Menschen empfohlen, da es verträglicher ist. Welches Medikament sich wann am ehesten eignet, ist derzeit schwer zu beurteilen. So kann es auch für Menschen unter 70 Jahren gute Gründe geben, direkt mit Levodopa zu beginnen. Neben dem Alter spielen zum Beispiel die Stärke der Beschwerden oder die Sorge um bestimmte Nebenwirkungen eine Rolle. In mehreren Studien wurde untersucht, wie es sich längerfristig auswirkt, ob die Behandlung mit Levodopa oder einem Dopaminagonisten begonnen wurde. Die Wahl des Medikaments, die Höhe der Dosis, das Alter und mögliche andere Erkrankungen sowie die Einnahme weiterer Medikamente beeinflussen die Therapie.

Nebenwirkungen der Parkinson-Medikamente

Dopaminagonisten sind im Allgemeinen schlechter verträglich als Levodopa und führen häufiger zu Nebenwirkungen wie Wassereinlagerungen, Schläfrigkeit, Verstopfung, Schwindel, Halluzinationen und Übelkeit. Menschen, die Dopaminagonisten einnehmen, neigen daher eher dazu, die Behandlung abzubrechen oder Medikamente unregelmäßig einzunehmen. Mögliche Nebenwirkungen von Levodopa sind Übelkeit, Appetitlosigkeit, Schwindel, gesteigerter Antrieb, Depression und Verwirrtheit. Bei hohen Dosen können auch Bewegungsstörungen auftreten. In niedrigen Dosen wird Levodopa meist gut vertragen. Besonders ältere Menschen können auf beide Medikamente mit Halluzinationen und Verwirrtheit reagieren. Es kann auch impulsives, zwanghaftes Verhalten auftreten wie etwa eine Kauf- oder Spielsucht, ein Drang nach Essen oder auch nach Sex - oder ständig wiederholte, ziellose Tätigkeiten wie das Ordnen von Gegenständen. Da die Parkinson-Beschwerden in späteren Krankheitsstadien zunehmen, wird dann meist die Dosis der Medikamente erhöht, was auch zu mehr Nebenwirkungen führt. Oft nehmen Menschen mit Parkinson gegen die Nebenwirkungen oder andere Beschwerden dann weitere Medikamente ein, was wiederum das Risiko für Wechselwirkungen erhöht. Manchmal wiegt die Belastung durch die Nebenwirkungen sogar schwerer als der Nutzen der Medikamente. Nach fünf Jahren Medikamenten-Behandlung spüren etwa 20 bis 40 von 100 Menschen mit Parkinson, dass die Wirkung der Mittel nachlässt. Sie beginnt dann stark zu schwanken: Mal können sich die Betroffenen gar nicht mehr bewegen, dann wieder ganz normal. Als Nebenwirkung der Medikamente kann es auch zu unwillkürlichen Bewegungen kommen, was ein Zeichen dafür ist, dass in manchen Hirnregionen zu viel Dopamin vorhanden ist. Ziel der Behandlung ist dann eine möglichst gleichmäßige Wirkung der Medikamente. Dies kann erreicht werden durch:

• Änderung der Einnahmezeiten und der Häufigkeit der Einnahme
• Einnahme von Retard-Tabletten, die den Wirkstoff verzögert freisetzen
• Änderung der Dosierungen und Einnahme zusätzlicher Medikamente wie COMT-Hemmer, NMDA-Antagonisten, Anticholinergika oder MAO-B-Hemmer
• Zusätzlich zu Levodopa einen Dopaminagonisten einnehmen

Durch die Einnahme zusätzlicher Medikamente kann sich die Beweglichkeit wieder verbessern und es kommt auch seltener zu plötzlicher Bewegungsunfähigkeit. Wie schon beschrieben, können aber mit mehr Medikamenten auch mehr Nebenwirkungen auftreten.

Medikamentenpumpen

Um eine gleichmäßige Wirkung zu erzielen, kann auch eine Medikamentenpumpe eingesetzt werden. Dabei kann der Wirkstoff entweder über eine tragbare Pumpe kontinuierlich unter die Haut (subkutan) gespritzt werden - ähnlich wie bei einer Insulinpumpe. Eine zweite Möglichkeit kommt infrage, wenn wegen Schluckstörungen eine Ernährungssonde nötig ist. Sie wird durch die Bauchwand direkt in den Magen gelegt (sogenannte PEG-Sonde). Über diese Sonde kann auch eine Pumpe angeschlossen werden, die den Wirkstoff direkt in den Dünndarm abgibt.

Begleitbeschwerden und weitere Behandlungen

Im Verlauf der Erkrankung bekommen viele Menschen belastende Begleitbeschwerden wie Verdauungs- und Kreislaufprobleme, Schlafstörungen, Depressionen oder eine Demenz. Sie machen oft weitere Behandlungen nötig.

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Niedriger Blutdruck als Nebenwirkung

Ein niedriger Blutdruck (Hypotonie) ist eine bekannte Nebenwirkung von Parkinson-Medikamenten. Alle Medikamente, die zur Behandlung der Parkinson-Krankheit eingesetzt werden, können theoretisch zu Kreislaufproblemen führen. Tendenziell treten Kreislaufprobleme bei Präparaten aus der Gruppe der Dopaminagonisten (dazu zählen die Wirkstoffe Pramipexol, Ropinirol, Piribedil, Rotigotin und Apomorphin) häufiger auf als bei Medikamenten mit dem Wirkstoff L-Dopa (auch Levodopa). Ursächlich für einen niedrigen Blutdruck kann auch die Erkrankung selbst sein.

Symptome eines niedrigen Blutdrucks

Kreislaufprobleme wie Schwindel oder ein „Schwarzwerden vor Augen“ kommen in weiten Teilen der Bevölkerung vor. Mögliche Symptome bei Störungen der Kreislaufregulation sind zum Beispiel „Schwindel“, „Schummerigkeit“, „Abgeschlagenheit“ oder „Drieseligkeit“. Viele Parkinsonpatienten klagen über unspezifische Symptome wie Benommenheit und Schwindel. Synkopen mit Bewusstseinsverlust sind allerdings sehr selten, wobei es in diesen Fällen zu schweren Verletzungen kommen kann. Bei den meisten Patienten tritt im Verlauf eine orthostatische Hypotonie auf. Sie kann zeitgleich zum oder vor dem Auftreten motorischer Symptome beobachtet werden. Ein deutlicher Blutdruckabfall bei aktiver Orthostase lässt sich bei vielen Patienten nachweisen und führt oft zu Symptomen.

Ursachen für niedrigen Blutdruck

Plötzlich wird alles schwarz: Jeder Mensch - mit oder ohne Parkinson - kennt diese Situation oder hat Vergleichbares erlebt: Ein Gegenstand ist auf den Boden gefallen und man möchte ihn schnell wieder aufheben. Man bückt sich oder geht in die Hocke, hebt den Gegenstand auf, kommt schwungvoll wieder hoch und man sieht „schwarz“ oder „verschwommen“. Hintergrund ist ein Abfall des Blutdrucks beim Hochkommen aus dem Sitzen, dem Liegen, gebückter Haltung oder der Hocke. Man nennt dieses Problem auch „orthostatische Hypotonie“. Leider ist die automatische Gegenregulation des Kreislaufsystems bei der Parkinson-Krankheit oft gestört. Neben der Parkinson-Krankheit können sich auch viele andere Aspekte negativ auf den Kreislauf auswirken. Häufig wird mangelnde körperliche Aktivität, d.h. mangelndes Kreislauftraining, als Ursache der Hypotonieneigung angesehen. Als wesentlicher Faktor gilt auch die medikamentöse Therapie. Diese Faktoren dürften zum Problem beitragen, werden jedoch erheblich überschätzt. Denn es handelt sich vor allem um ein der Primärerkrankung zuzuordnendes Symptom. So konnten wir in einer großen Untersuchung zeigen, dass die Kreislaufreaktion bei den Patienten mit und ohne L-Dopa fast gleich war.

Diagnose eines niedrigen Blutdrucks

Die Diagnose einer orthostatischen Hypotonie kann man sehr einfach stellen: mit regelmäßigen Blutdruckmessungen. Insbesondere wenn eines der oben genannten Symptome auftritt oder man sich auch scheinbar grundlos „nicht wohl fühlt“, ergibt eine Messung von Blutdruck und Puls Sinn. Die Werte sollten gut dokumentiert werden und mit den behandelnden Ärzt:innen besprochen werden. Falls erforderlich, kann zur weiteren Sicherung der Diagnose ein „Schellong-Test“ durchgeführt werden. Beim Auftreten neuer oder unbekannter Symptome beziehungsweise einem schwer zu beschreibenden „Unwohlsein“ immer an eine Messung von Blutdruck und Puls denken. Als „normal“ werden Blutdruckwerte zwischen 100/60 mmHg und 140/90 mmHg eingeschätzt. Diese Angaben sind aber natürlich relativ: Nach einer größeren Anstrengung darf der Blutdruck auch vorübergehend über 140/90 mmHg liegen und auch ein Wert unter 100/60 mmHg kann unproblematisch sein!

Schellong-Test

Beim Schellong-Test werden Blutdruck und Puls nach zehnminütiger Ruhephase zunächst im Liegen gemessen. Anschließend werden die Messungen nach Wechsel in die stehende Position minütlich für mindestens drei Minuten wiederholt. Wenn es hierbei zu einem Absinken des 1. Wertes um mindestens 20 Punkte oder des 2. Wertes um mindestens 10 Punkte kommt, spricht man von einer orthostatischen Hypotonie. Bei Patienten mit M. Parkinson ist nicht nur ein Blutdruckabfall, sondern zudem ein fehlender Wiederanstieg des Blutdrucks zu beobachten. Vielerorts hat der Kipptischversuch den Schellong-Test in der Synkopendiagnostik verdrängt. Für die Routinediagnostik beim M. Parkinson ist der Kipptischversuch ungeeignet, da er nicht die physiologische Reaktion misst.

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Umgang mit niedrigem Blutdruck

Natürlich können die Parkinson-Medikamente beim Auftreten von Kreislaufproblemen nicht einfach abgesetzt werden. Aber meist kann durch eine Veränderung von Dosis oder Einnahmezeitpunkt schon eine Verbesserung erreicht werden. Solche Veränderungen sollten unbedingt vor der Umsetzung mit den behandelnden Ärzt:innen besprochen werden. Viele Menschen nehmen blutdrucksenkende Medikamente ein. Häufig wird die Dosierung dieser Tabletten nicht reduziert, wenn nach der Diagnose einer Parkinson-Krankheit auch Medikamente zur Parkinson-Behandlung begonnen werden.

Tipps für Betroffene

Oft lassen sich Kreislaufprobleme schon durch kleine Veränderungen im Alltag bessern. Die folgenden Vorschläge können gleichzeitig und auch vorbeugend eingesetzt werden:

• Trinken, Trinken, Trinken: Ausreichend viel zu trinken ist die Basis eines gut funktionierenden Kreislaufsystems. Übrigens auch bei Menschen ohne Parkinson. Sofern keine anderen Erkrankungen vorliegen, die dagegensprechen (etwa eine ausgeprägte Herzschwäche oder schwerwiegende Störungen der Nierenfunktion) sollte die tägliche Flüssigkeitszufuhr mindestens 1,5 bis 2 Liter pro Tag betragen; im Sommer und bei großer Hitze natürlich mehr, da durch das vermehrte Schwitzen zusätzlich Flüssigkeit verloren geht. Und: Es muss nicht immer Wasser sein. Alle Flüssigkeiten (außer Alkohol) sind erlaubt: Tee, Säfte, Kaffee oder eben Mineralwasser. Wegen des geringeren Salzgehaltes sollte die zugeführte Flüssigkeit nicht ausschließlich aus Leitungswasser bestehen.
• Salz: Achten Sie auf eine ausreichende Salzzufuhr.
• Mahlzeiten: Vermeiden Sie große fett- und kohlenhydratreiche Mahlzeiten. Alternativ können mehrere kleinere und leichtere Mahlzeiten über den Tag verteilt sinnvoll sein. Klagen die Patienten vor allem über eine postprandiale Hypotonie, empfehlen sich mehrere kleine Mahlzeiten.
• Bauchbinde: Eine elastische Bauchbinde hilft, das „Versacken“ des Bluts in der unteren Körperhälfte nach dem Aufstehen zu reduzieren. Durch einen Klettverschluss lässt sich diese Binde leicht und flexibel einsetzen. Das Tragen kann auf die Tageszeiten beschränkt bleiben, wenn die Kreislaufprobleme besonders stark sind. Im Sitzen oder Liegen muss die Binde nicht getragen werden. Stützstrümpfe wirken theoretisch mit einem ähnlichen Mechanismus, sind aber umständlicher anzulegen und weniger effektiv als eine Bauchbinde.
• Hitze: Halten Sie sich bei großer Hitze vorzugsweise in kühlen Innenräumen auf. Vermeiden Sie heiße Vollbäder oder Saunagänge.
• Nachtschlaf: Schlafen Sie mit leicht erhöhtem Oberkörper (ca. 10 - 20 Grad). So wird die Urinausscheidung in der Nacht reduziert. Der Körper verliert auf diese Weise über die Nacht nicht zu viel Flüssigkeit.
• Langsam aufstehen: Stehen Sie langsam aus dem Liegen oder Sitzen auf.

Konservative und medikamentöse Therapie bei niedrigem Blutdruck

Die Therapie der orthostatischen Hypotonie beim M. Parkinson ist primär konservativ: Hochlagern des Kopfes beim Schlafen, um die vermehrte Natriumausscheidung im Liegen zu senken, ausreichende Flüssigkeitszufuhr (2-3l/Tag) und gegebenenfalls eine natriumreiche Diät (bis zu 3×1,2 g/Tag). Der Einsatz von Stützstrümpfen ist am wichtigsten, der Effekt jedoch meist zeitlich begrenzt. Hilfreich kann auch ein Kreislauftraining sein. Eine Veränderung der Parkinson-spezifischen Medikation sollte gründlich überdacht werden. Eine verringerte Dosis kann die Symptome und somit die Gesamtsituation verschlechtern. Jedoch sollten Medikamente, bei denen ein erheblicher Einfluss auf den Blutdruck angenommen wird, ausgetauscht werden. Bei starken Beschwerden kann unter Umständen unter Aufdosierung von Dopaminagonisten die Gabe von Domperidon erwogen werden. Nur im Ausnahmefall, wenn die Patienten deutlich unter der Hypotonie leiden und die genannten Maßnahmen keine Besserung erzielen, empfiehlt sich die Verordnung von Fludrocortison (0,05-0,2mg/Tag) oder dem Alpha-Rezeptoragonisten Midodrin (2,5-5mg alle 2-3Std. bis max. 40mg/Tag). L-threo-DOPS (Droxidopa) ist in einigen Ländern zugelassen. Allerdings ist die Wirkung in den meisten Fällen gering. Wichtig ist, dass bei Patienten mit Parkinsonsyndrom die Hypotonieneigung berücksichtigt wird und alle Medikamente vermieden werden, die eine Hypotonie fördern.

Antihypertensive Therapie beim Morbus Parkinson

Natürlich können auch Parkinsonpatienten eine arterielle Hypertonie haben. Bei deren Blutdruckeinstellung sollten immer die eventuell gestörte zirkadiane Blutdruckregulation sowie die orthostatische Hypotonie berücksichtigt werden. Wird beispielsweise der Ruheblutdruck nach nicht ausreichender Ruhezeit gemessen, wird man aufgrund der orthostatischen Hypotonie einen zu niedrigen Blutdruck messen. Deshalb berichten viele Parkinsonpatienten mit arterieller Hypertonie, dass der Blutdruck immer normal gewesen sei. Gibt man Antihypertensiva morgens, wird man die Orthostaseprobleme verstärken, nachts aber trotzdem zu hohe Blutdruckwerte haben. Zur Blutdruckeinstellung werden häufig Diuretika und Betablocker eingesetzt. Damit sollte man bei Parkinsonpatienten zurückhaltender sein, da durch Betablocker das adrenerge Defizit verstärkt wird. Gleiches gilt für die Diuretika. Sie sind nur bei Herzinsuffizienz berechtigt, da sie ansonsten die orthostatische Hypotonie verstärken.

Unterschenkelödeme

Unterschenkelödeme sind im höheren Lebensalter häufig. Gründe können beispielsweise Rechtsherzinsuffizienz und Lymphödeme sein. Selbstverständlich sind auch Nieren- und Lebererkrankungen und Beinvenenthrombosen mögliche Ursachen. Grundsätzlich muss eine Ausschlussdiagnostik erfolgen. Am häufigsten bei Parkinsonpatienten dürfte es sich jedoch um Nebenwirkungen der Dopaminagonisten und/oder Amantadin handeln. Die Therapie darf auf keinen Fall rein symptomatisch (Verordnung von Diuretika) sein. Das wäre nicht nur wenig wirksam, sondern kontraproduktiv, da etwa die orthostatische Hypotonie verstärkt würde.

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