Parkinson, Schlafstörungen, Medikamente und Behandlung

Schlafstörungen sind ein häufiges und oft übersehenes Problem bei Parkinson-Patienten, das ihre Lebensqualität erheblich beeinträchtigen kann. Bis zu 90 % der Parkinson-Betroffenen klagen im Laufe der Erkrankung über Schlafstörungen. Diese können in Form von Ein- und/oder Durchschlafstörungen, Früherwachen oder auch vermehrter Tagesmüdigkeit auftreten. Es ist wichtig, diese Beschwerden mit dem behandelnden Neurologen zu besprechen, um die Ursachen aufzudecken und eine gezielte Behandlung einzuleiten.

Schlafstörungen bei Parkinson: Ein vielschichtiges Problem

Parkinson-Patienten schlafen häufig schlecht, wobei unter anderem die therapeutische pulsatile Stimulation der Dopaminrezeptoren die Struktur des Schlafs beeinträchtigt. Schlafstörungen zählen zu den häufigsten Beschwerden bei Parkinson in allen Stadien der Erkrankung. Die Schlafstörungen bei Parkinson sind ein sehr vielschichtiges Problem und erfordern eine genaue Erfassung der Beschwerden und der einzelnen Symptome.

Ursachen von Schlafstörungen bei Parkinson

Die Ursachen für Schlafstörungen bei Parkinson sind vielfältig und können in verschiedene Kategorien eingeteilt werden:

• Parkinson-bedingte Ursachen:

  • Nächtliche Unbeweglichkeit: Eine häufige Ursache von Durchschlafstörungen ist die nächtliche Unbeweglichkeit mit Schwierigkeiten, sich automatisch und unbewusst im Bett zu drehen, so dass der Versuch, die Lage zu ändern, zum Erwachen führt.
  • Muskelkrämpfe: Fußverkrampfungen und Wadenkrämpfe können das Durchschlafen stören und ebenfalls zu Früherwachen führen. Einige Patienten leiden vor allem gegen Morgen an schmerzhaften Verkrampfungen der Muskeln, sogenannten frühmorgendlichen Dystonien. Diese treten vor allem bei Patienten auf, die bereits seit vielen Jahren erkrankt sind und sogenannte Wirkungsschwankungen tagsüber aufweisen.
  • Nächtlicher Harndrang: Ein vermehrter nächtlicher Harndrang kann zu gehäuften Schlafunterbrechungen führen. Viele Patienten klagen über vermehrtes Wasserlassen, wenn sie nachts aufwachen.
  • REM-Schlaf-Verhaltensstörung (RBD): Ungefähr 20-50% der Parkinson Patienten haben bei Diagnosestellung eine sog. REM-Schlafverhaltensstörung. Diese ist gekennzeichnet durch vermehrte Bewegungen im Traumschlaf, die auch zu Verletzungen des Patienten oder des Bettpartners führen können. Dabei werden meist Lautäußerungen hörbar, oft Schreien oder Sprechen. Lebhafte Träume lösen diese Aktivitäten aus, die Patienten können sich jedoch am Morgen nur teilweise erinnern.
  • Restless-Legs-Syndrom (RLS): Weitere Schlafstörungen bestehen in einem Restless Legs Syndrom, dem „Syndrom der Unruhigen Beine“. Dies tritt bei Parkinson vor allem beim Einschlafen auf, mit Kribbeln oder Schmerzen in den Beinen, verbunden mit einem ausgeprägten Bewegungsdrang.
  • Tagesmüdigkeit: Die Tagesmüdigkeit mit vermehrtem Einschlafen tagsüber kann eine Folge dieser gestörten Rhythmik sein, ebenso können die Parkinson-Erkrankung selbst oder die Medikamente zu vermehrter Müdigkeit führen.

• Medikamentenbedingte Ursachen:

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  • Einige Parkinson-Medikamente können eine aktivierende und wachmachende Wirkung haben.
  • Andere Wirkstoffe fördern zwar die Müdigkeit, lösen bei einigen Betroffenen aber trotzdem eine sehr unangenehme innere Unruhe aus.
  • Dopaminagonisten insbesondere in hohen Dosen, Anticholinergika, Amantadin oder MAO-B-Hemmer zu erhöhter Schlaffragmentation, vermehrten Wachphasen oder nächtlichen Verwirrtheitszuständen führen.
  • Auch Wassertabletten können den Schlaf negativ beeinflussen, wenn sie zu spät am Tag eingenommen werden - durch die häufigen Toilettengänge kommt man schlicht nicht zur Ruhe.

• Psychische Ursachen:

  • Depressionen, wie sie im Zusammenhang mit der Parkinson-Erkrankung durchaus häufig vorkommen, können Schlafstörungen verursachen.
  • Negative Gedanken, Sorgen und Ängste machen sich besonders in den Abend- und Nachtstunden bemerkbar, wenn die Ablenkungen des Tages nicht mehr da sind.

• Andere Ursachen:

  • Schlafbezogene Atemstörungen (Schlafapnoe-Syndrom)
  • Internistische oder urologische Erkrankungen wie Herzschwäche oder Blasenentzündung
  • Störungen der Harnblasenfunktion

Diagnose von Schlafstörungen bei Parkinson

Um die Ursachen der Schlafstörungen aufzudecken, ist eine gezielte Diagnostik erforderlich. Diese kann durch das Führen eines Schlaftagebuchs unterstützt werden. Die folgenden Fragen können Ihnen helfen, Ihre Probleme beim Schlafen genauer zu beschreiben:

• Wachen Sie nachts wegen Unruhe in den Beinen und Armen auf?
• Ist Ihr Schlaf gestört, weil Sie den Drang verspüren, Ihre Arme und Beine bewegen zu müssen?
• Leiden Sie unter quälenden Träumen?
• Müssen Sie nachts zur Toilette?
• Fühlen Sie sich nachts unwohl, weil Sie unbeweglich sind, sich nicht umdrehen oder bewegen können?
• Wachen Sie auf, weil Sie Schmerzen in Armen und Beinen haben?
• Wachen Sie auf, weil Sie Muskelkrämpfe in Armen und Beinen haben?
• Wachen Sie von oder mit einem Tremor (Zittern) in Armen und Beinen auf?
• Wachen Sie auf, weil Sie schnarchen oder nachts Probleme beim Atmen haben?
• Wann gehen Sie abends in der Regel ins Bett?

In einigen Fällen ist eine videogestützte Polysomnographie, also eine Untersuchung im Schlaflabor erforderlich.

Behandlung von Schlafstörungen bei Parkinson

Behandlungsstrategien können nur erfolgreich sein, wenn die einzelnen Beschwerden erkannt und zielgerichtet behandelt werden. Zur Behandlung der Schlafstörungen kann eine Optimierung der Therapie der Parkinson-Grunderkrankung hilfreich sein. Zudem können spezielle nicht-medikamentöse oder auch medikamentöse Ansätze wirksam sein.

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Nicht-medikamentöse Behandlungen

• Schlafhygiene:
  • Einschlafroutine: Die Stunde vor dem Schlafengehen kann genutzt werden, um bewusst zur Ruhe zu kommen und sich „vom Tag zu verabschieden“. Fernsehen und Computer sollten in dieser Stunde möglichst nicht mehr genutzt werden, auch das Mobiltelefon sollte auf lautlos gestellt sein. Ein entspannendes Bad oder eine Tasse Kräutertee (wenn keine Probleme mit nächtlichen WC-Gängen bestehen) können dabei helfen, den Körper auf das Einschlafen vorzubereiten. Um beim Einschlafen nicht ständig an wichtige Erledigungen am Folgetag denken zu müssen, kann es sinnvoll sein, anstehende Aufgaben schriftlich festzuhalten, um den Kopf freizube­kommen.
  • Schlafzimmer: Das Schlafzimmer sollte ein Ort der Entspannung sein und auch ausschließlich zum Schlafen genutzt werden. Die Temperatur sollte niedriger sein als in den anderen Räumen (16 - 18 Grad sind ideal).
  • Ernährung / Getränke: Kaffee, schwarzer Tee oder andere koffeinhaltige Getränke sollten vor dem Schlafengehen vermieden werden. Alkohol kann zwar beim Einschlafen helfen, sollte aber bei Schlafstörungen trotzdem gemieden werden, weil er den Schlaf oft insgesamt beeinträchtigt. Die Abendmahlzeit sollte nicht zu schwer sein und auch nicht zu spät eingenommen werden.
  • Sport: Eine regelmäßige sportliche Aktivität im Tagesverlauf kann die Schlafqualität deutlich verbessern. Findet die körperliche Aktivität im Freien statt, verbessert dies den Tag-Nacht-Rhythmus, was sich ebenfalls günstig auf die Schlafqualität auswirkt.
• Entspannungsverfahren: Entspannungsverfahren wie autogenes Training oder Achtsamkeitsübungen können dabei helfen, die negativen Denkschleifen zu unterbrechen und zur Ruhe zu kommen. Manchmal kann es auch hilfreich sein, sich Probleme des Tages in den frühen Abendstunden z. B. mithilfe eines Tagebuchs „von der Seele zu schreiben“.
• Anpassung der Schlafumgebung: Mit Stoffen wie Seide oder Satin fällt die Bewegung im Bett manchmal leichter als mit festen Baumwollstoffen.
• Kognitive Verhaltenstherapie: Kognitive Verhaltenstherapie zeigte in einer Studie signifikante Effekte.
• Psychoedukation und unterstützende psychosoziale Interventionen: Psychoedukation, supportive psychosoziale Interventionen, Entspannungsverfahren und Übungen gehören zur Basis der Depressionsbehandlung, es liegen allerdings nur wenige Studien zu psychosozialen Behandlungen bei DPD-Patienten vor.

Medikamentöse Behandlungen

• Anpassung der Parkinson-Medikation:
  • So können gegen die nächtliche Bewegungsverlangsamung und Starre sowie die frühmorgendlichen Krämpfe dopaminhaltige Medikamente mit langer Wirksamkeit, sog. Retard-Präparate helfen, die am Abend verabreicht werden oder ein Pflaster, das auf die Haut geklebt wird, und 24 Stunden wirkt.
  • Bei Einschlafstörungen sind kurzwirksame Schlafmittel oder niedrig dosierte Antidepressiva hilfreich.
  • Gegen die heftigen Bewegungen der Traumschlafverhaltensstörung kann Clonazepam verabreicht werden, bei Restless Legs Beschwerden kleine Dosierungen von dopaminhaltigen Medikamenten oder auch einmal Opiate.
  • Werden Medikamente zur Verminderung des nächtlichen Harndrangs eingesetzt, muss dieses unbedingt unter ärztlicher Kontrolle und unter Beachtung möglicher Nebenwirkungen wie Restharnbildung oder Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen erfolgen.
  • MAO-B-Hemmer sollten möglichst morgens und Amantadin nicht nach 16.00 Uhr eingenommen werden.
• Rotigotin-Pflaster: Die vom Hersteller UCB-Pharma geförderte multizentrische internationale Phase-III-Studie RECOVER hat untersucht, inwiefern der transkutan und damit kontinuierlich applizierte Dopaminagonist Rotigotin neben der motorischen Symptomatik auch Schlafstörungen bessert. Viele Parkinson-Patienten mit ausgeprägten morgendlichen motorischen Problemen scheinen von der kontinuierlichen Applikation dieses Dopaminagonisten zu profitieren. Besonders interessant sei die deutliche Verbesserung der schlafbezogenen Outcome-Parameter.
• Antidepressiva: In diesen Fällen kann der Einsatz eines schlafanstoßenden Antidepressivums erwogen werden.
• Clonazepam: In diesen Fällen sollte eine Behandlung (z.B. mit niedrig dosiertem Clonazepam) erfolgen.
• Schlafmittel: Bei Schlaflosigkeit (Insomnie) und Einschlafstörungen kann nach dem neuen Leitfaden der DGN eventuell eine Behandlung mit niedrig dosierten, verschreibungspflichtigen Schlafmitteln verabreicht werden.

Weitere Behandlungsoptionen

• Beatmungsgerät: Gegen die nächtlichen Atemaussetzer kann man den Patienten in einem Schlaflabor ein nächtliches Beatmungsgerät anpassen.

Medikamente zur Behandlung von Parkinson

Eine Behandlung mit Medikamenten kann Parkinson-Beschwerden lindern. Wenn die Erkrankung fortschreitet, lässt die Wirkung der Medikamente jedoch nach - und ihre Nebenwirkungen werden belastender. Die medikamentöse Behandlung ist sehr individuell und muss häufig angepasst werden.

Bei der Parkinson-Krankheit wird im Gehirn zu wenig Dopamin hergestellt - dies ist ein wichtiger Botenstoff. Der Dopaminmangel führt dazu, dass Nervenreize schlechter übertragen werden. In der Folge kommt es zu Bewegungsstörungen und anderen Beschwerden. Parkinson-Medikamente sollen den Dopaminmangel im Gehirn ausgleichen und dadurch die Beschwerden lindern. Die Krankheit heilen können die Mittel jedoch nicht.

Durch die Medikamente nehmen die Beschwerden besonders im Frühstadium der Erkrankung deutlich ab. Mit dem Fortschreiten der Erkrankung wird die Behandlung schwieriger.

Die wichtigsten Medikamente zur Behandlung von Parkinson sind:

• Levodopa (L-Dopa): wird im Gehirn zu Dopamin umgewandelt.
• Dopaminagonisten: regen Bindungsstellen in den Nervenzellen (Rezeptoren) an, die für die Aufnahme von Dopamin zuständig sind.
• MAO-B-Hemmer (Monoaminooxidase-B-Hemmer): blockieren den Abbau von Dopamin im Gehirn.

Die Medikamente werden meist in Tablettenform eingenommen. Bestimmte Dopaminagonisten gibt es auch als Pflaster.

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Einnahme der Medikamente

Damit die Medikamente optimal wirken, werden sie zu festen Uhrzeiten eingenommen. An die pünktliche Einnahme zu denken, fällt nicht immer leicht. Es kann helfen, die Einnahme mit bestimmten Alltagsroutinen wie zum Beispiel Zähneputzen zu verbinden. Hilfreich sind auch Erinnerungshilfen wie Notizzettel oder Smartphone-Apps.

L-Dopa sollte nicht früher als eine Stunde vor oder nach eiweißreichen Mahlzeiten eingenommen werden, denn eiweißreiche Nahrung kann die Aufnahme von L-Dopa ins Blut stören. Dopaminagonisten wiederum werden zu den Mahlzeiten eingenommen. Eine Einnahme zum falschen Zeitpunkt kann die Beschwerden verstärken.

Nebenwirkungen der Medikamente

Häufig bleibt es nicht bei der Einnahme eines Medikaments. Die Behandlung wird oft mit nur einem Medikament begonnen. Am wirksamsten sind Levodopa und Dopaminagonisten. Beide haben jeweils Vor- und Nachteile, die bei der Entscheidung für eine Behandlung eine wichtige Rolle spielen.

Dopaminagonisten werden meist Menschen unter 60 bis 70 Jahren empfohlen, um das Auftreten von Bewegungsstörungen hinauszuzögern. Zu Levodopa wird besonders älteren Menschen geraten, weil es verträglicher ist. Welches Medikament sich wann am ehesten eignet, ist derzeit schwer zu beurteilen. So kann es auch für Menschen unter 70 Jahren gute Gründe geben, direkt mit Levodopa zu beginnen. Neben dem Alter spielen zum Beispiel die Stärke der Beschwerden oder die Sorge um bestimmte Nebenwirkungen eine Rolle.

Dopaminagonisten sind im Allgemeinen schlechter verträglich als Levodopa. Sie führen häufiger zu Nebenwirkungen wie Wassereinlagerungen, Schläfrigkeit, Verstopfung, Schwindel, Halluzinationen und Übelkeit. Menschen, die Dopaminagonisten einnehmen, neigen dadurch eher dazu, die Behandlung abzubrechen oder Medikamente unregelmäßig einzunehmen.

Mögliche Nebenwirkungen von Levodopa sind Übelkeit, Appetitlosigkeit, Schwindel, gesteigerter Antrieb, Depression und Verwirrtheit. Bei hohen Dosen können auch Bewegungsstörungen auftreten. In niedrigen Dosen wird Levodopa meist gut vertragen.

Besonders ältere Menschen können auf beide Medikamente mit Halluzinationen und Verwirrtheit reagieren. Es kann auch impulsives, zwanghaftes Verhalten auftreten wie etwa eine Kauf- oder Spielsucht, ein Drang nach Essen oder auch nach Sex - oder ständig wiederholte, ziellose Tätigkeiten wie das Ordnen von Gegenständen.

Behandlung im fortgeschrittenen Stadium

Da die Parkinson-Beschwerden in späteren Krankheitsstadien zunehmen, wird dann meist die Dosis der Medikamente erhöht. Dadurch kommt es auch zu mehr Nebenwirkungen. Oft nehmen Menschen mit Parkinson gegen die Nebenwirkungen oder andere Beschwerden dann weitere Medikamente ein. Dies erhöht wiederum das Risiko für Wechselwirkungen. Manchmal wiegt die Belastung durch die Nebenwirkungen sogar schwerer als der Nutzen der Medikamente.

Nach fünf Jahren Medikamenten-Behandlung spüren etwa 20 bis 40 von 100 Menschen mit Parkinson, dass die Wirkung der Mittel nachlässt. Sie beginnt dann stark zu schwanken: Mal können sich die Betroffenen gar nicht mehr bewegen, dann wieder ganz normal. Als Nebenwirkung der Medikamente kann es auch zu unwillkürlichen Bewegungen kommen. Dies ist ein Zeichen dafür, dass in manchen Hirnregionen zu viel Dopamin vorhanden ist.

Ein Ziel der Behandlung ist dann eine möglichst gleichmäßige Wirkung der Medikamente.

Um dies zu erreichen, gibt es verschiedene Möglichkeiten:

• die Einnahmezeiten und die Häufigkeit der Einnahme ändern,
• Retard-Tabletten einnehmen, die den Wirkstoff verzögert freisetzen,
• Dosierungen ändern und zusätzliche Medikamente wie COMT-Hemmer, NMDA-Antagonisten, Anticholinergika oder MAO-B-Hemmer einnehmen,
• zusätzlich zu Levodopa einen Dopaminagonisten einnehmen.

Durch die Einnahme zusätzlicher Medikamente kann sich die Beweglichkeit wieder verbessern. Es kommt auch seltener zu plötzlicher Bewegungsunfähigkeit. Wie schon beschrieben, können aber mit mehr Medikamenten auch mehr Nebenwirkungen auftreten.

Damit ein Mittel gleichmäßig wirkt, kann auch eine Medikamentenpumpe eingesetzt werden. Dabei kann der Wirkstoff zum einen über eine tragbare Pumpe kontinuierlich unter die Haut (subkutan) gespritzt werden - ähnlich wie bei einer Insulinpumpe. Eine zweite Möglichkeit kommt infrage, wenn wegen Schluckstörungen eine Ernährungssonde nötig ist. Sie wird durch die Bauchwand direkt in den Magen gelegt (sogenannte PEG-Sonde). Über diese Sonde kann auch eine Pumpe angeschlossen werden, die den Wirkstoff direkt in den Dünndarm abgibt.

Im Verlauf der Erkrankung bekommen viele Menschen belastende Begleitbeschwerden wie Verdauungs- und Kreislaufprobleme, Schlafstörungen, Depressionen oder eine Demenz. Sie machen oft weitere Behandlungen nötig.

Depression bei Parkinson

Bis zu 40 % der Patienten mit Parkinson-Krankheit (PD) entwickeln eine klinisch relevante Depression, welche die Lebensqualität massiv beeinträchtigt und mit kognitiven, motorischen und funktionellen Einschränkungen einhergeht. Die Pathophysiologie der Depression bei Parkinson (DPD) ist bislang unklar, es werden Dysfunktionen in den subkortikalen Nuclei und im präfrontalen Cortex, in limbischen Regelkreisen, zu Monoamin- und Indolamin-Systemen (Dopamin, Serotonin, Noradrenalin) vermutet. Typische Symptome sind traurige Verstimmung, Interessensverlust, Erschöpfbarkeit, Hilflosigkeit, Antriebsminderung, Dysphorie, Irritierbarkeit und Pessimismus.

Die Diagnose wird durch die Überlappung mit PD-Symptomen erschwert; es sollten psychometrische Depressionsskalen zum Einsatz kommen. DPD ist unterdiagnostiziert und im klinischen Alltag unterbehandelt. Die Therapie beinhaltet antidepressive Medikation und Verhaltensinterventionen. Dopaminagonisten zeigen gewisse antidepressive Effekte, bislang liegen aber fast keine fundierten randomisierten klinischen Studien (RCTs) vor.

Aus heutiger Sicht werden alle Antidepressiva bei DPD gut toleriert. Im Vergleich zu Placebo wurde Wirksamkeit für Nortriptylin, Venlafaxin, Desipramin, Citalopram und Paroxetin belegt. Studien zu dem neueren multimodalen Antidepressivum Vortioxetin liegen nicht vor. Die meisten Studien dauerten acht bis zwölf Wochen. Ein Review von neun Placebo-kontrollierten RCTs kam zu dem Ergebnis, dass Antidepressiva moderat, aber nicht signifikant wirksam sind [64]. Im Einzelnen waren Trizyklika stärker wirksam als Citalopram, Sertralin, Paroxetin und Venlafaxin.

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