Die Dokumentation des Pflegebedarfs ist ein wesentlicher Bestandteil der Versorgung von Menschen mit Demenz. Ein Pflegebericht, auch Pflegetagebuch oder Pflegeprotokoll genannt, dient als Grundlage für die Kommunikation zwischen Pflegekräften, Ärzten, Angehörigen und der Pflegekasse. Er dokumentiert den Pflegeverlauf, besondere Vorkommnisse und den Zustand der pflegebedürftigen Person. Dieser Artikel bietet Ihnen Beispiele und Vorlagen, um einen aussagekräftigen Pflegebericht zu erstellen, der den individuellen Bedürfnissen von Menschen mit Demenz gerecht wird.
Bedeutung des Pflegeberichts
Ein sorgfältig geführter Pflegebericht ist aus verschiedenen Gründen von Bedeutung:
- Unterstützung bei der Pflegebegutachtung: Er hilft, den tatsächlichen Unterstützungsbedarf transparent zu dokumentieren und dient als Grundlage für die Einstufung in einen Pflegegrad durch den Medizinischen Dienst (MD).
- Nachweis für Krankenkassen und Pflegekassen: Er kann als Nachweis dienen, um den Bedarf an Pflegeleistungen zu belegen, insbesondere bei einer Höherstufung des Pflegegrades oder bei zusätzlichen finanziellen Leistungen.
- Verbesserte Organisation und Entlastung für Angehörige: Er erleichtert die Koordination zwischen verschiedenen Pflegepersonen und dient als Gedächtnisstütze, um sicherzustellen, dass keine wichtigen Pflegemaßnahmen vergessen werden.
- Frühzeitiges Erkennen von Veränderungen im Gesundheitszustand: Durch die kontinuierliche Dokumentation können gesundheitliche Veränderungen oder Verschlechterungen rechtzeitig erkannt werden.
- Rechtliche Absicherung: Im Falle von Unklarheiten oder Streitigkeiten bezüglich der Pflege kann der Pflegebericht als Beweismittel dienen.
Inhaltliche Gestaltung eines Pflegeberichts
Ein Pflegebericht sollte sich an den aktuellen Begutachtungsrichtlinien orientieren, die im Sozialgesetzbuch XI festgelegt sind. Seit dem Pflegestärkungsgesetz II von 2017 wird anhand von sechs Kriterien (Modulen) die Selbstständigkeit einer Person bewertet. Ein reines Zeitprotokoll hat keine Beweiskraft mehr.
Folgende Module sind relevant:
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten:
- Orientierung (zeitlich, örtlich, zur Person)
- Erkennen von Personen und Gegenständen
- Verständigung
- Entscheidungen treffen
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen:
- Unruhe
- Ängste
- Aggressionen
- Antriebslosigkeit
- Selbstversorgung:
- Waschen und Kleiden
- Ernährung
- Toilettengang
- Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen:
- Medikamenteneinnahme
- Wundversorgung
- Arztbesuche
- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte:
- Tagesstrukturierung
- Beschäftigung
- Soziale Kontakte
- Mobilität:
- Positionswechsel im Bett
- Aufstehen und Zubettgehen
- Gehen innerhalb des Wohnbereichs
- Treppensteigen
Besonderheiten bei Demenz
Menschen mit Demenz benötigen oft eine besonders sorgfältige Dokumentation, da sich ihr Zustand schleichend verschlechtern kann. Wichtige Aspekte beim Führen eines Pflegeprotokolls für demenzkranke Personen sind:
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- Beobachtung von Verhaltensänderungen: Notieren Sie Unruhe, Orientierungslosigkeit oder Aggressionen.
- Erfassung der Tagesstruktur: Dokumentieren Sie, welche Tätigkeiten gut funktionieren und wo Unterstützung nötig ist.
- Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme: Viele Demenzkranke trinken und essen nicht ausreichend - eine genaue Erfassung hilft, Mangelernährung vorzubeugen.
- Schlafverhalten: Notieren Sie Schlafstörungen oder nächtliche Unruhe, um gegebenenfalls Gegenmaßnahmen zu ergreifen.
Formulierung und Sprache
Die Einträge im Pflegebericht sollten präzise, wertfrei und beobachtend erfolgen. Vermeiden Sie Beurteilungen und interpretieren Sie das Verhalten der pflegebedürftigen Person nicht. Beschreiben Sie stattdessen die Situation konkret und geben Sie die Äußerungen der Person in wörtlicher Rede wieder.
Beispiele für Formulierungen:
- Bewertende Formulierung (falsch): "Frau Kurz war unruhig und aggressiv."
- Treffende und sachliche Formulierung (richtig): "Frau Kurz steht mitten im Flur des Wohnbereichs, klatscht laut in die Hände und ruft: 'Hierher, alle zu mir.' Wenn jemand vorbeigeht, ohne sie zu beachten, zieht sie ihn am Ärmel und schimpft, er solle stehenbleiben."
Tipps zum Führen eines Pflegeberichts
- Beginnen Sie frühzeitig: Idealerweise beginnen Sie mit dem Führen des Pflegeberichts bereits bei der Antragstellung auf einen Pflegegrad.
- Führen Sie den Bericht kontinuierlich: Notieren Sie täglich alle relevanten Informationen, auch wenn es sich um Kleinigkeiten handelt.
- Seien Sie ehrlich und beschönigen Sie nichts: Nur so kann der tatsächliche Pflegebedarf korrekt erfasst werden.
- Nutzen Sie die Notizfelder: Ergänzen Sie die vorgegebenen Fragen mit eigenen Beobachtungen und Erfahrungen.
- Sammeln Sie zusätzliche Informationen: Fügen Sie Arzt- und Krankenhausberichte sowie den aktuellen Medikamentenplan bei.
- Holen Sie sich Unterstützung: Bitten Sie Ihren Ansprechpartner beim ambulanten Pflegedienst, die Dokumentation gezielt auf die relevanten Begutachtungsmodule auszurichten.
Vorlagen und Muster
Es gibt verschiedene Vorlagen und Muster für Pflegeberichte, die Sie als Grundlage verwenden können. Achten Sie darauf, dass die Vorlage den aktuellen Begutachtungsrichtlinien entspricht und alle relevanten Module abdeckt.
Wo Sie Vorlagen finden:
- Pflegeberatungsstellen und Pflegekassen: Diese bieten oft kostenlose Vorlagen an.
- Medizinischer Dienst der privaten Krankenversicherungen: Für Privatversicherte steht online eine Vorlage zur Verfügung.
- Online-Anbieter: Im Internet finden Sie zahlreiche Vorlagen zum Download, sowohl kostenlos als auch kostenpflichtig.
Fallbesprechungen als Instrument der Qualitätssicherung
Fallbesprechungen spielen eine zentrale Rolle bei der kontinuierlichen Verbesserung der Pflegequalität. Hier beraten sich unterschiedliche Fachkräfte über die Pflegesituation einer Person und versuchen, gemeinsame Lösungsstrategien für ein akutes Problem zu finden. Die Intervision dauert ca. 20 Minuten und wird meist von der Stations-, Pflegedienst- oder Wohnbereichsleitung moderiert. Im Unterschied zur Pflegevisite finden Fallbesprechungen überwiegend ohne die Pflegebedürftigen statt.
Wie schreibe ich eine Fallbesprechung?
- Wer ist beteiligt?
- Welches Problem liegt vor?
- Wie wurde bisher vorgegangen?
- Welche Lösungsansätze gibt es?
- Wie wird die Umsetzung der Maßnahmen dokumentiert?
Dokumentation in der Betreuung
Auch als Betreuungskraft in der Seniorenbetreuung sind Sie zur Dokumentation verpflichtet. Ihre Berichte tragen zur Qualitätssicherung bei und sind für die komplette Pflegedokumentation von großer Bedeutung.
Inhalte eines Betreuungsberichts:
- Wochen- und Stundenplan: Hier planen Sie die Aktivitäten, die Sie mit den Bewohnern gemeinsam vorhaben.
- Nachweis der Betreuungsleistungen und Beobachtungen: Hier bestätigen Sie, dass Ihre Beschäftigungsideen tatsächlich umgesetzt wurden und beschreiben Ihre Eindrücke von den Teilnehmenden.
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