Migräne ist eine weit verbreitete neurologische Erkrankung, von der etwa 10-15 % aller Europäer betroffen sind. Jüngste Forschungsbemühungen legen einen Zusammenhang zwischen Migräne und einem häufigen Herzfehler nahe, dem offenen Foramen ovale (PFO). Ein PFO ist eine kleine Öffnung zwischen den oberen Herzkammern, die bei etwa 25 % der Bevölkerung auftritt. Studien zeigten, dass Menschen, die an starker Migräne leiden, häufiger dieses offene Foramen ovale aufweisen. Daher wird vermutet, dass Migräneanfälle durch kleine Blutgerinnsel ausgelöst werden, die mit dem ungefilterten Blut durch das offene Foramen ovale das Gehirn erreichen.
Das offene Foramen ovale (PFO)
Als offenes Foramen ovale bezeichnen Mediziner eine Öffnung zwischen den beiden Herzvorhöfen. Normalerweise schließt sich das Foramen ovale bald nach der Geburt, doch bei etwa jedem Vierten bleibt das Foramen ovale als eine Art Lappen oder Tunnel offen; diese Art von angeborenem Herzfehler wird persistierendes Foramen ovale genannt, kurz PFO.
Durch dieses „Loch“ kann sauerstoffarmes Blut unter Umgehung der Lunge direkt zurück in den Körperkreislauf fließen. Die PFO-Öffnung stellt eine Art „Kurzschluss“ dar: Bei Druckveränderungen kann sauerstoffarmes, venöses Blut statt in die Lunge direkt zur anderen Seite des Herzens fließen und sich dort mit dem sauerstoffreichen Blut vermischen.
Die meisten Menschen merken nichts von diesem „Leck“ im Herzen. Das PFO kann aber zum Problem werden, wenn beispielsweise mit dem venösen Blut auch Blutgerinnsel hinübergeschleppt werden und so in den Körperkreislauf gelangen - und damit im schlimmsten Fall einen Schlaganfall auslösen. Außerdem kann auch das PFO selbst die Entstehung von Blutgerinnseln im Herzen begünstigen. Insbesondere bei jüngeren Menschen, bei denen keine anderen möglichen Ursachen und Risikofaktoren für einen Schlaganfall bekannt sind.
Doch ist jedes PFO automatisch gefährlich? Nein, denn beispielsweise spielt die Größe des PFO eine entscheidende Rolle. Aus diesem Grund besteht auch nicht bei jedem PFO Handlungsbedarf. Ihr Arzt wird nach einer gründlichen Untersuchung mit Ihnen besprechen, ob ein Verschluss des PFO bei Ihnen sinnvoll ist.
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Zusammenhang zwischen PFO und Migräne
Migräne tritt bei Menschen mit PFO deutlich häufiger auf als in der Allgemeinbevölkerung. Etwa jeder 4. Erwachsene habe ein solches bleibendes Loch, das so genannte Patent Foramen Ovale (PFO), erklärt Prof. Franz Xaver Kleber, Direktor der Klinik für Innere Medizin des Unfallkrankenhauses Berlin. Sie stellten fest, dass sich unter Migräne-Patienten doppelt so viele Menschen mit einem PFO befanden wie unter jenen, die keine solche Schmerzattacken erleiden. Umgekehrt zeigten Studien, dass in bis zu 75% aller Fälle, in denen das Loch geschlossen wurde, die Migräne-Attacken deutlich abnahmen.
"Dass es einen Zusammenhang zwischen Migräne mit Aura und einem offenen Foramen ovale gibt, ist unbestreitbar", sagt der Neurologe Hans-Christoph Diener von der Universität Duisburg-Essen. Auch sein Münsteraner Kollege Stefan Evers, Präsident der Deutschen Kopfschmerz- und Migränegesellschaft, hält "die Daten für so überzeugend, dass man der Sache nachgehen muss".
Dennoch ist bis heute unklar, wie genau ein PFO Migräne auslösen kann - und warum im Umkehrschluss ein Schließen des Lochs im Herzen die Kopfschmerzen lindert. „Wir stehen hier noch am Anfang der Forschung", erklärt Prof. Kleber. Bisher konnte wissenschaftlich nicht eindeutig geklärt werden.
Wie PFO und Migräne pathophysiologisch zusammenhängen könnten, dazu gibt es bisher nur Hypothesen. Eine besagt, dass durch den Rechts-Links-Shunt im Herzen potenziell Kopfschmerz förderndes Serotonin nicht, wie sonst, von der Lunge abgebaut werden kann. In diesem Fall müsste der Zusammenhang zwischen Migräne und PFO mit zunehmender Shuntmenge und damit Größe des Foramens tendenziell stärker werden. Der zweite Erklärungsansatz sind Mikroembolien im Gehirn, die nach Auflösung kurzfristig zu schmerzhaften Hyperämien führen könnten.
Allerdings wiesen Insultpatienten mit PFO ebenfalls klassische Risikofaktoren auf, auch wenn sie seltener waren als bei den Patienten ohne PFO und das Risiko nur leicht erhöhten. Umgekehrt hatten Patienten ohne PFO nicht klassische Risikofaktoren. Darunter war auch die Migräne mit Aura, für die Putaala ein PAR von 22,7 % ermittelte. Auf welche Weise eine Migräne das Schlaganfallrisiko erhöht, ist übrigens weitgehend unerforscht.
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PFO-Verschluss als Therapieoption bei Migräne
Der kathetergeführte Verschluss eines offenen Foramen ovale (PFO) hat als Strategie zur Bekämpfung von schweren Migräne-Kopfschmerzen die allgemeinen Erwartungen nicht erfüllt. Ob zumindest einzelne Patienten mit Migräne davon profitieren, bleibt zu klären.
Bei Patienten mit Migräne ist ein offenes Foramen ovale (PFO) als „Loch“ in der Vorhofscheidewand häufiger zu beobachten als in der Allgemeinbevölkerung, wo die Prävalenz rund 25 Prozent beträgt. Blut, das durch diese Öffnung fließt, umgeht den Gasaustausch in der Lunge.
Studienergebnisse zum PFO-Verschluss bei Migräne
Mehrere Studien haben die Wirksamkeit des PFO-Verschlusses bei Migräne untersucht.
- MIST-Studie: In dieser Studie wurden Migräne-Patienten randomisiert einem Katheterverschluss des PFO mit dem STARFlex-System oder einer Scheinintervention (sham procedure) ohne FPO-Verschluss zugeteilt. Beim primären Studienendpunkt - völlige Freiheit von Migräne sechs Monate nach Behandlung - zeigte sich kein signifikanter Unterschied. Den publizierten Ergebnissen zufolge gilt dies auch für alle sekundären Endpunkte.
- PRIMA-Studie: Auch in der aktuell veröffentlichten PRIMA-Studie konnte der kathetergeführte PFO-Verschluss - diesmal mit dem Amplatzer-System - als Option bei medikamentös therapierefraktärer Migräne mit Aura nicht überzeugen. Primärer Endpunkt war die Reduktion der "Migräne-Tage" nach einem Jahr. Hier gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen beiden Gruppen.
- PREMIUM-Studie: Auch in dieser Studie wurde das primäre Studienziel - Reduktion der Migränetage um mindestens 50 Prozent - nicht erreicht. Allerdings wurde in der Gruppe mit PFO-Verschluss die mittlere Zahl der Migränetage pro Monat signifikant stärker reduziert als in der Kontrollgruppe (3,4 vs. 2,0 Tage). Zudem waren 8,5 Prozent aller Patienten nach PFO-Verschluss komplett migränefrei, von den Patienten mit Aura sogar 11 Prozent - ein jeweils signifikant höherer Anteil als in der Kontrollgruppe.
Fazit zu PFO-Verschluss und Migräne
Drei Studien, die alle mit Blick auf den primären Endpunkt negativ ausgegangen sind - da könnte man schon zu der Überzeugung gelangen, dass der PFO-Verschluss definitiv keine sinnvolle Option für Patienten mit Migräne ist. Nicht alle Experten wollen jedoch derzeit schon so weit gehen. Ihre weiterhin gehegte Hoffnung gründet auf den Unterschieden zugunsten der interventionellen Therapie bei diversen sekundären Endpunkten.
Wenn schon nicht für ein breiteres Patientenspektrum, könnte der PFO-Verschluss ja zumindest für bestimmte Betroffene mit sehr schwerer Migräne noch eine letzte Option sein. Ob diese hypothetische Erwartung tatsächlich erfüllt wird, muss in randomisierten Studien erst noch bewiesen werden.
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PFO-Verschluss-Systeme
Es gibt zahlreiche verschiedene Verschluss-Schirme und diese in unterschiedlichen Größen. Jeder zugelassene Schirm ist in entsprechenden Studien geprüft und sicher. Fast alle sind sogenannte Doppelschirme, bei denen sich zwei Scheiben in beiden Vorhöfen befinden, die miteinander durch das Loch hindurch durch eine „Nabe“ verbunden sind und die Wände des PFO „nietenähnlich“ zusammenhalten.
Man unterscheidet die Gruppe der Amplatzer-artigen Schirme von anderen: Erstere sind nach ihrem Erfinder, dem österreichisch-amerikanischen Kurt Amplatz benannt. Sie bestehen aus einer Vielzahl von Nitinol-Drähten (Nickel-Titan-Legierung mit Memory-Effekt bei 37 Grad) und aus zwischen ihnen liegenden dünnen Gewebeflächen (Polyester und andere). Sie werden heute von verschiedenen Firmen (Abbott-Amplatzer, Occlutech-Figulla, Lifetech-CeraFlex etc.) hergestellt und unterscheiden sich nur in Details, die man unterschiedlich betonen kann.
Schirme, die sich auflösen, gibt es zurzeit nicht, sie haben sich nicht bewährt. Bei manchen kam es im Rahmen der Auflösung zu heftigen Entzündungsreaktionen, bei anderen war am Ende auch das Loch wieder da. Derzeit gibt es einen Schirm der Firma Carag, bei dem sich die Haltedrahtfilamente langfristig auflösen, die Verschlussmembranen jedoch nicht. Alle heute üblichen Schirme sind MRT-kompatibel, führen aber zu Bildstörungen, wenn das Herz selbst mit MRT untersucht wird.
Weitere Ursachen und Risikofaktoren für Migräne
Bei den Patienten mit PFO stehen dagegen andere Risikofaktoren im Vordergrund. Dazu gehören venöse Thrombosen, die eine plausible Quelle für eine Hirnarterienembolie als Auslöser des Schlaganfalls sind. Dieser Risikofaktor war allerdings mit 2,6 % versus 0,8 % in der Kontrollgruppe insgesamt relativ selten.
Deutlich häufiger waren eine Migräne mit Aura (54,1 % vs. 16,7 %) und auch chronische Multisystemerkrankungen (15,4 % vs. 10,3 %), zu denen Autoimmunerkrankungen (11,2 % vs. 7,6 %) gehören. Jeder einzelne nicht klassische Risikofaktor erhöhte das Schlaganfallrisiko um den Faktor 2,6. Der PAR betrug 49,4 %. Davon entfielen allein 45,8 % auf die Migräne mit Aura.
Allerdings wiesen Insultpatienten mit PFO ebenfalls klassische Risikofaktoren auf, auch wenn sie seltener waren als bei den Patienten ohne PFO und das Risiko nur leicht erhöhten. Umgekehrt hatten Patienten ohne PFO nicht klassische Risikofaktoren. Darunter war auch die Migräne mit Aura, für die Putaala ein PAR von 22,7 % ermittelte. Auf welche Weise eine Migräne das Schlaganfallrisiko erhöht, ist übrigens weitgehend unerforscht.
Eine 3. Gruppe von Risikofaktoren ergibt sich aus den Hämostaseveränderungen während Schwangerschaft und Geburt.