Plexus brachialis Freimachen: Operationstechnik und Behandlungsansätze

Die Plexusparese, auch bekannt als Plexuslähmung, ist eine Schädigung des Plexus brachialis - eines komplexen Nervengeflechts, das für die Steuerung des Arms und der Hand verantwortlich ist. Diese Verletzung kann zu erheblichen Bewegungseinschränkungen und einer Armlähmung führen. Der Plexus brachialis ist ein Geflecht aus Nervenfasern, das die gesamte motorische und sensible Versorgung des Arms, der Schulter und der Hand steuert.

Funktion des Plexus brachialis

Der Plexus brachialis wird aus den Nervenwurzeln C5 bis C8 und Th1 gebildet, die aus dem Rückenmark austreten. Er hat folgende Hauptfunktionen:

• Steuerung der Muskeln im Arm, in der Schulter und in der Hand: Der Plexus brachialis ermöglicht Bewegungen von der Schulter bis zu den Fingern.
• Übermittlung von Gefühlswahrnehmungen: Sensorische Fasern des Plexus brachialis übertragen Tastsinn, Temperatur- und Schmerzempfindungen von der Haut des Arms.

Ursachen einer Plexusparese

Eine Plexusparese entsteht durch eine Schädigung oder Verletzung des Plexus brachialis, dem Nervenbündel, das für die Bewegungen und das Gefühl im Arm, in der Schulter und in der Hand verantwortlich ist. Es gibt verschiedene Ursachen für eine solche Schädigung:

1. Geburtstrauma: Bei schwierigen Geburten kann es durch eine starke Überdehnung oder einen zu starken Zug an der Schulter des Neugeborenen zu einer Plexusschädigung kommen. Diese Form wird als „Obstetric Brachial Plexus Palsy“ (OBPP) bezeichnet.
2. Traumatische Verletzungen: Brachial Plexus Injuries (BPI) umfasst alle traumatischen Verletzungen des Plexus brachialis, zum Beispiel durch Stürze oder andere schwere Traumata.
3. Andere Ursachen: In seltenen Fällen können auch Tumore, Entzündungen oder Strahlenschäden den Plexus brachialis schädigen.

Symptome einer Plexusparese

Die Symptome einer Plexusparese variieren je nach Schwere und Lokalisation der Nervenverletzung. Die Auswirkungen einer Plexusparese reichen von leichten Bewegungseinschränkungen bis hin zu einer kompletten Armlähmung. Betroffene können unter anderem folgende Symptome aufweisen:

• Schwäche oder Lähmung von Arm- und Handmuskeln
• Gefühlsverlust oder Taubheit im Arm oder in der Hand
• Schmerzen im Arm, in der Schulter oder im Nacken
• Eingeschränkte Beweglichkeit des Arms
• Muskelatrophie (Muskelschwund)

Diagnose einer Plexusparese

Die Diagnose einer Plexusparese ist ein komplexer Prozess, der eine genaue Analyse der motorischen, sensorischen und reflektorischen Funktionen des betroffenen Arms erfordert. Folgende diagnostische Maßnahmen können eingesetzt werden:

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• Anamnese: Erhebung der Vorgeschichte (zum Beispiel eines Geburtstraumas, Unfallhergang, Symptome).
• Körperliche Untersuchung: Beurteilung der motorischen, sensorischen und reflektorischen Funktionen des Arms.
• Elektrophysiologische Untersuchungen: Diese dienen dazu, die Funktion der Nerven zu bewerten. Dabei wird die elektrische Aktivität der Muskeln mithilfe eines Elektromyogramms (EMG) gemessen und die Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) überprüft.
• Bildgebende Verfahren: Magnetresonanztomographie (MRT) oder Computertomographie (CT) können eingesetzt werden, um die Nervenstrukturen darzustellen und andere Ursachen für die Beschwerden auszuschließen. Mit diesem Verfahren stellt man die Nervenbahnen dar (Neurografie). Eine Untersuchung mit Ultraschall ist möglich. Mit dieser hochauflösenden Nervensonografie kann man die Armnerven untersuchen - und ggf. auch den Plexus brachialis.

Behandlungsmöglichkeiten einer Plexusparese

Die Wahl der Therapie bei einer Plexusparese hängt von der Ursache, dem Schweregrad und der betroffenen Nervenregion ab. Es gibt verschiedene Behandlungsansätze:

• Physiotherapie: Ziel ist, Muskelabbau zu verhindern und die Gelenkbeweglichkeit zu erhalten.
• Ergotherapie: Unterstützung bei der Durchführung alltäglicher Aktivitäten und Verbesserung der Handfunktion.
• Schmerzmanagement: Anhaltende Schmerzen können mit Medikamenten, physikalischen Maßnahmen behandelt werden.
• Nervenrekonstruktion: Gesunde Nerven aus anderen Körperregionen werden mit den geschädigten Plexusnerven verbunden.
• Handorthesen: Moderne Handorthesen können bei Funktionseinschränkungen durch eine Plexusparese eine wichtige Rolle spielen. Handorthesen sind speziell entwickelte Hilfsmittel, die Menschen mit eingeschränkter Hand- und Fingerfunktion dabei unterstützen, alltägliche Bewegungen wieder auszuführen. Sie können Greif-, Halte- und Bewegungsfunktionen übernehmen und erleichtern, die aufgrund einer Plexusparese oder anderer neurologischer Erkrankungen beeinträchtigt sind.

Operative Techniken zur Freilegung des Plexus brachialis

Die Chirurgie der peripheren Nerven, auch Nervenchirurgie genannt, ist ein Spezialgebiet der Neurochirurgie. Die operative Freilegung des Plexus brachialis (Dekompression) kann erforderlich sein, um eingeengtes Nervengewebe zu befreien oder Nervenrekonstruktionen durchzuführen. Es gibt verschiedene operative Techniken, die je nach Lokalisation und Art der Schädigung angewendet werden:

• Neurolyse: Freilegung von eingeengtem Nervengewebe.
• Nerventransfers: Verlagerung von gesunden Ästen an beschädigte Äste innerhalb des Plexus - die gesunden Äste können aus dem Plexus oder von außerhalb stammen (intraplexaler Nerventransfer bzw. extraplexaler Nerventransfer).
• Autologe Nerventransplantation: Versetzen eines eigenen Nervenastes aus einem anderen Körperbereich.
• Nervennaht: Bei Durchtrennung eines Nervs kann dieser mikrochirurgisch wieder vernäht werden.
• Sehnenumlagerung: Wenn Muskeln aufgrund einer lange zurückliegenden Verletzung atrophiert sind, kann in vielen Fällen die Funktion mittels Sehnenumlagerung wiederhergestellt werden.
• Freier funktioneller Muskeltransfer: Eine Funktion (Arm- oder Fingerbeugung) kann auch mit einer freien Muskelverpflanzung wiederhergestellt werden. Hierbei wird typischerweise der M. gracilis von der Oberschenkelinnenseite entnommen, und an einem Nerv- und Gefäße am Oberarm angeschlossen. Hierdurch kann der Oberschenkelmuskel die fehlende Armfunktion ersetzen (Ellenbogen- oder Fingerbeugung).

Weitere Engpasssyndrome der oberen Extremität

Neben der Plexusparese gibt es weitere Engpasssyndrome, die Nerven der oberen Extremität betreffen können und ähnliche Symptome verursachen. Dazu gehören:

• Karpaltunnelsyndrom: Das Karpaltunnelsyndrom ist das häufigste Kompressionssyndrom im Bereich der oberen Extremität und hat seinen Manifestationsgipfel im mittleren Lebensalter. Dabei wird der Nervus medianus im Karpaltunnel eingeengt.
• Kubitaltunnelsyndrom (Sulcus-ulnaris-Syndrom): Hierbei wird der Nervus ulnaris im Bereich des Ellenbogens eingeengt.
• Supinatortunnelsyndrom: Kompression des Nervus radialis im Supinatorkanal.
• Pronator-Teres-Syndrom: Es handelt sich um ein Engpasssyndrom mit Kompression des Mittelnervs (N. medianus) am Unterarm.
• N.-interosseus-posterior-Syndrom (Supinatorlogensyndrom): Der N. interosseus posterior ist ein praktisch rein motorischer Ast des Speichennervs (N. radialis) am Unterarm.

Behandlungsstrategien bei Engpasssyndromen

Die Behandlung von Engpasssyndromen richtet sich nach der Ursache und dem Schweregrad der Erkrankung. Konservative Maßnahmen wie Ruhigstellung, Physiotherapie und Schmerzmittel können in leichten Fällen ausreichend sein. Bei schweren Fällen oder ausbleibender Besserung kann eine operative Dekompression des betroffenen Nervs erforderlich sein.

Karpaltunnelsyndrom

Wenn die konservative Therapie mit Lagerungsschiene und Ruhigstellung der Hand keinen Erfolg erbracht hat, bleibt oftmals nur die Operation. In zahlreichen Studien wurde belegt, dass die Operation der konservativen Behandlung langfristig überlegen ist. Die Operation besteht darin, das feste Band über den Karpaltunnel (das Dach des Tunnels) durchzutrennen. Am Nerv wird bei einer korrekten Operationstechnik nur minimal manipuliert.

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In der Klinik und Poliklinik für Neurochirurgie gibt es derzeit zwei operative Methoden:

1. Offene Technik: Die offene Technik der Karpaltunneloperation stellt den Goldstandard dar. Es wird durch einen kleinen Schnitt in der Hohlhand operiert. Im Vergleich zur endoskopischen Technik ist die Erholung nach der Operation möglicherweise länger. Die Langzeitergebnisse sind durchaus vergleichbar. Vor allem in komplizierten Fällen muss der Chirurg, der auch die endoskopische Operation durchführt, auf die offene Operation zurückgreifen können.
2. Endoskopie: Bei der Endoskopie wird durch einen kleinen Schnitt am distalen Unterarm operiert. Die endoskopische Technik führt zu einer schnelleren Erholung nach der Operation, sie ist aber möglicherweise mit vergleichsweise höheren Komplikationsraten (z.B. Verletzung von kleinen Nervenästen) verbunden. Bessere Langzeitergebnisse konnten bisher nicht beobachtet werden. Bei jedem Zweifel an Sicherheit soll die endoskopische Operation in eine offene umgewandelt werden, dies ist bei ca. 5% der Fälle notwendig.

Kubitaltunnelsyndrom

Eine konservative Therapie ist nur bei der leichten Form des Kubitaltunnelsyndroms zu empfehlen, z.B. wenn nur Kribbeln und gelegentlich ein leichtes Taubheitsgefühl vorhanden sind. In diesen Fällen ist eine nächtliche Ruhigstellung mit einer Ellenbogengelenksschiene mit guter Polsterung von der Mitte des Oberarmes bis zur Hand und mit ca 30° Beugung am Ellenbogen zu empfehlen. Bei ausgeprägter Taubheit oder sogar schon aufgetretener Schwäche droht dauerhafte Schädigung des Nervs und der kleinen Handmuskeln, wenn die Ursache der Schädigung nicht beseitigt wird.

Mit der Operation wird die Einengung des Nervus ulnaris im Kubitaltunnel am Ellenbogengelenk beseitigt. Es gibt zwei Methoden der operativen Entlastung des Nervs:

• Alleinige Dekompression des N. ulnaris (offen oder endoskopisch)
• Subcutane/submuskuläre Vorverlagerung des N. ulnaris

Der Goldstandard ist leitliniengemäß die einfache Dekompression des Nervs, die wir standardmäßig endoskopisch durchführen. Der Vorteil der Endoskopie liegt in der kleineren Narbe, bei der sehr oft auch kein Fadenzug erforderlich ist. Eine Vorverlagerung ist für ausgeprägte anatomische Veränderungen des Ellenbogens reserviert, so dass diese seltener schon im Vorfeld geplant wird. Häufiger wird über eine Vorverlagerung erst intraoperativ entschieden, wenn sich die ursprüngliche Loge des Nervs als ungeeignet zeigt.

Supraspinatus-Syndrom (Incisura-Scapulae-Syndrom)

Eine konservative Therapie ist nur bei Fällen ohne motorische Beeinträchtigung indiziert. Beim Vorhandensein von Lähmungen soll eine operative Entlastung des Nervs durchgeführt werden, um einer weiteren Verschlechterung der Muskelkraft vorzubeugen.

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Pronator-Teres-Syndrom

Führt die konservative Behandlung mit Physiotherapie zu keiner Verbesserung, kann eine operative Dekompression überlegt werden.

N.-interosseus-posterior-Syndrom (Supinatorlogensyndrom)

Eine operative Freilegung führt bei den meisten Patienten zur Verbesserung. Bei Patienten, bei den eine komplette Parese länger als ein Jahr besteht, ist eine vollständige Erholung nicht mehr zu erwarten.

Meralgia paraesthetica

Bei hartnäckigen Beschwerden kann eine operative Freilegung des Nervs überlegt werden.

Tarsaltunnelsyndrom

Nach Ausschluss von anderen Ursachen der Beschwerden (z. B. Polyneuropathie) oder beim Nachweis einer Nerveneinengung mittels Bildgebung (Ultraschall, MRT) kann eine Operation angeboten werden.

Morton-Metatarsalgie (Morton-Neurom)

Konservative Therapie führt selten zur Schmerzlinderung, so dass häufig eine operative Entfernung des Neuroms indiziert ist.

Nachsorge nach Nervenoperationen

Um eine rasche Wundheilung und Genesung zu erreichen, sollte der betroffene Arm oder das Bein in den ersten Tagen nach der Operation geschont werden. Physiotherapie und Ergotherapie können helfen, die Funktion wiederherzustellen und Komplikationen vorzubeugen.

Revisionschirurgie

Wenn der postoperative Verlauf nach einer Nervenoperation nicht zufriedenstellend ist, wird eine erweiterte neurologische Abklärung sowie regelmäßige klinische Kontrolle des Verlaufs erforderlich. Gemeinsam wird entschieden, ob ggf. ein erneuter chirurgischer Eingriff (Revisionschirurgie) empfehlenswert ist.

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