Der Plexus brachialis ist ein komplexes Nervengeflecht, das die motorischen und sensorischen Fasern für die obere Extremität bereitstellt. Er entsteht aus den ventralen Ästen der Spinalnerven C5 bis Th1 und innerviert Schulter, Arm und Hand. Für Regionalanästhesisten ist ein detailliertes Verständnis der Anatomie des Plexus brachialis unerlässlich, um gezielte Nervenblockaden durchzuführen und so Schmerzen zu lindern oder Operationen zu ermöglichen.
Anatomische Grundlagen
Der Plexus brachialis bildet sich aus den Rr. ventrales der Spinalnerven C5-Th1. Diese Spinalnervenwurzeln vereinigen sich zu drei Trunci (Stämmen):
- Truncus superior: Vereinigung der Rr. ventrales C5 und C6
- Truncus medius: Fortsetzung des R. ventralis C7
- Truncus inferior: Vereinigung der Rr. ventrales C8 und Th1
Jeder Truncus teilt sich dann in eine anteriore und eine posteriore Division (Aufteilung). Die Divisiones vereinigen sich wiederum zu drei Faszikeln (Strängen):
- Fasciculus lateralis: Gebildet aus den anterioren Divisiones des Truncus superior und medius
- Fasciculus medialis: Fortsetzung der anterioren Division des Truncus inferior
- Fasciculus posterior: Gebildet aus den posterioren Divisiones aller drei Trunci
Die Faszikel setzen sich schließlich in die Hauptnerven der oberen Extremität fort:
- N. musculocutaneus: Entspringt dem Fasciculus lateralis
- N. medianus: Entspringt dem Fasciculus lateralis und medialis
- N. ulnaris: Entspringt dem Fasciculus medialis
- N. radialis: Entspringt dem Fasciculus posterior
- N. axillaris: Entspringt dem Fasciculus posterior
Supraklavikulärer Zugang
Anatomische Schlüsselrolle
Die supraklavikuläre Position nimmt unter allen Plexus-brachialis-Blockaden eine Schlüsselrolle ein. Hier können die Rr. ventralis der Spinalnerven von C5-Th1, gebündelt als Trunci, lateral der A. subclavia zentral blockiert werden: Truncus superior, medius et inferior.
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Ultraschallgesteuerte Blockade
Bei der klassischen ultraschallgestützten Blockade des Plexus brachialis auf supraclaviculärer Ebene wird die Ultraschallsonden parallel zur Clavicula angelotet und in die obere Thoraxapertur geneigt. A. subclavia, 1. Ein zusätzlicher Schutz vor einer Pleurapunktion kann durch die sonografische Lagerung des Arms erreicht werden. Durch bestimmte Bewegungen von Arm und Schulter kann die erste Rippe unterhalb des Plexus brachialis positioniert werden. Zunächst sollte versucht werden, die Schulter abzusenken. Ein Standard-Linearschallkopf mit 10 MHz und einer Auflagefläche von 40 mm sowie einer 22G großen und 50 mm langen Kanüle ist bei Erwachsenen normalerweise ausreichend. Die Durchführenden sitzen an der Seite der Operation, das Unterschallsystem wird auf der gegenüberliegenden Seite aufgestellt. Diese Maßnahme erleichtert bei der In-Plane-Punktion das Alignment von Schallebene und Kanüle. Die Sonde wird supraklavikulär angekoppelt.Durch Kippen und Gleiten werden die Nerven- und Gefäßverläufe identifiziert und die optimale Stelle für die Blockade bestimmt. Es wird also mehrfach von der anatomisch interskalenären und supraklavikulären Position gewechselt (Interscalene-Sweep). Dabei werden mit jedem Sweep die einzelnen Rami ventrales nach supraklavikulär verfolgt, bis alle Nerven eindeutig zuzuordnen sind.
Da Venen während der sonografischen Voruntersuchung sehr leicht komprimiert werden können, sollte kurz vor dem Hauteinstich bewusst der Sondenandruck verringert werden. Der Einstich erfolgt in der Mitte der schmalen Schallkopfseite. Weil die Sonde in die obere Thoraxöffnung gekippt ist, leicht bei einem Vorschub leicht aus der Schallebene ab. Die Punktion wird sicher wenn, die erste Regel von ultraschallgestützten Interventionen befolgt wird: Kein Kanülenvorschub ohne sichtbare Kanüle. Widerstände beim Kanülenvorschub sind : (A) Haut, (B) M. omohyoideus, (C) Fascia praevertebralis und ggf. Intrafaszikuläre Injektionen sind zu vermeiden, das Ziel ist eine Umspülung der Trunci. Wird das Lokalanästhetikum beispielsweise zunächst zwischen Rippe und Truncus inferior platziert, muss die Kanüle zunächst zurückgezogen und anschließend anguliert werden, um mit einem weiteren Vorschub in die nächste Position zu gelangen. Die Prozedur ist mit einer vollständigen Umspülung aller zuvor detektierten Nervenanteile abgeschlossen. Der Truncus superior, relevant für kleinere Operationen an der Schulter, kann auch auf supraklavikulärer Ebene erreicht werden (siehe nächste Abbildung). Im Gegensatz zur weiter kranial gelegen Blockade des Truncus superior, dem Zusammenschluss der Rr.
Peripherer Nervenkatheter
Bei der Anlage eines peripheren Nervenkatheters ist es eine gängige Technik, zunächst einen Raum durch Injektion eines Lokalanästhetikums zu schaffen und darin den Katheter zu platzieren. Der Grund ist, dass mit dieser Methode der erste Block „garantiert” wird und die unsichere Verteilung durch den Katheter bei der Anlage umgangen wird.Die Frage, ob es besser ist, den Katheter In-Plane oder Out-of-Plane zu platzieren, wird rege diskutiert. Eine eindeutige Studienlage ist nicht vorhanden. Unabhängig davon, für welche Methode du dich entscheidest, sollte der Katheter nach der Anlage sonografisch in seiner Position kontrolliert werden. Meine langjährige Erfahrung hat mich gelehrt, dass keine Kathetertechnik über Tage hinweg wirklich zuverlässig ist. Wenn ein peripherer Nervenkatheter für die Physiotherapie benötigt wird, sind täglche Single-Shot-Blockaden hinsichtlich ihrer Präzision und Vorhersagbarkeit ungeschlagen (sofern diese Technik beherrscht wird). Jegliche Möglichkeit einer sekundären Katheterdislokation durch Bewegung wird dadurch umgangen.
Vorteile des supraklavikulären Zugangs
- Operationen an Schulter und Arm (C5-Th1)
- Truncus superior kann gezielt blockiert werden (bestimmte Schulteroperationen)
- Alle Trunci können blockiert werden: Operationen am Arm und Schulter
- Zugang zu den Nn. supraclaviculares oberhalb der Fascia prävertebralis möglich
- N. suprascapularis wird erreicht
Mögliche Komplikationen
- Pneumothorax möglich bei „blindem“ Kanülenvorschub
- N. phrenicus Parese gegenüber interscalenärer Position unwahrscheinlicher
- Risiko arterieller Gefäßverletzungen anatomisch betrachtet höher gegenüber anderen Positionen
Interscalenäre Blockade
Anatomische Lage
Zwischen dem M. scalenus anterior und M. scalenus medius ziehen die 3 Trunci oberflächennah durch die hintere Skalenuslücke nach distal. Unmittelbar vor den Trunci verläuft die A. subclavia. Anteromedial des Truncus inferior und posteromedial der A. subclavia befindet sich bereits die Pleurakuppel. Die prävertebrale Faszie umschließt hier neben dem Plexus brachialis die Mm. scaleni anteriores et medius und bildet im weiteren Verlauf - mit der A. subclavia - die Gefäß-Nerven-Scheide.
Technik
Patient liegt in Rückenlage (ohne Kopfkissen, ggf. Identifizieren des M. Punktionsstelle liegt in Höhe der Incisura thyroidea superior und am Hinterrand des M. sternocleidomastoideus; dies ist oberhalb der Stelle, an der die V. jugularis externa sehr häufig die hintere Skalenuslücke kreuzt (Abb. 7),Abb. 7Interskalenäre Blockade. (Technik nach G. Meier) Punktionsstelle liegt am Hinterrand des M. sternocleidomastoideus oberhalb der Stelle, an der die V. Stichrichtung verläuft kaudal, diskret dorsal und lateral in Richtung auf den Übergang vom mittleren zum lateralen Drittel der Klavikula (ca. ggf. nach Auslösen von Kontraktionen z. B. im Bereich des M. deltoideus (N. axillaris; [9]) oder M. biceps brachii (N. Bei Stimulation des N. phrenicus (Zwerchfellkontraktion) muss die Stichrichtung geringfügig nach lateral und dorsal korrigiert werden. Bei Stimulation des N. Auch nach Applikation von 30 ml Lokalanästhetika werden Anteile des Truncus inferior - insbesondere der N. ulnaris und N. cutaneus (ante)brachii medialis - unzureichend anästhesiert. Zur Toleranz der Oberarmblutleere wird eine zusätzliche Blockade des N. cutaneus brachii medialis und der Nn. intercostobrachiales empfohlen (Kap.
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Ultraschallgesteuerte Blockade
Für die ultraschallgesteuerte Plexusblockade existieren zahlreiche Studiendaten [12‐16]. Die Lagerung und das prinzipielle Vorgehen unterscheiden sich nicht vom Vorgehen mit der elektrischen Nervenstimulation. Mit dem Linearschallkopf und einer Schallfrequenz >10 MHz sind die wenige Zentimeter unter der Haut liegenden Zielstrukturen gut darzustellen. Die Nervenstrukturen liegen unter der Faszia prävertebralis zwischen den Mm. scalenus anterior und medius und sind als monofaszikuläre, annähernd echofreie Rundstrukturen sicher zu erkennen (Abb. 8). Der Schallkopf wird quer zum Nervenverlauf positioniert und durch Schieben und Ziehen im Längsverlauf des Plexus an die Position geführt, in der der Plexus am besten erreicht werden kann. Dieser Punkt liegt auf Höhe des Ringknorpels (C6). Um Nervenstrukturen sicher von Gefäßen unterscheiden zu können, ist der gezielte Wechsel zwischen Kompression und Dekompression mit dem Schallkopf oder die Anwendung des Farbdopplers sinnvoll. Zur Punktion kann die Kanüle entweder im Verlauf der Nerven nach distal in die Schallebene geführt werden („out of plane“) oder aber von lateral oder medial in der Schallebene eingebracht werden.
Vorteile der interscalenären Blockade
- Sehr gute Anästhesie des unteren Plexus cervicalis
Nachteile und Komplikationen
- Recurrensparese (6-8 %), ggf.
- Hypotension (10 %) und ggf.
- Gefäßpunktion (V. jugularis interna oder externa, A.
- Unzuverlässig bei Operationen am Ellenbogen, Unterarm und Hand (C5-C8).
- Unerwünschte N. phrenicus-Blockade anatomisch bedingt nicht vermeidbar.
- Neuroforamina (Formina intervertebralia) liegen in unmittelbarer Nähe, anders als bei allen anderen Zugangswegen (Risiko!).
- Nerven zur Rumpfwand, wie die Nn. dorsalis scapulae et thoracicus longus werden erreicht, sind für die Schulterchirurgie aber nicht erforderlich.
- Unerwünschte Ausbreitungsmuster der Lokalanästhetika sind wegen mechanischer Barrieren nahezu unvermeidlich.
Infraklavikuläre Blockade
Anatomische Lage
Aus anatomischer Sicht bietet der infraklavikuläre Verlauf des Plexus brachialis einen ausgezeichneten Blockadeort, da alle 3 Faszikel noch dicht beieinander liegen.
Technik
exakte Halbierung der Strecke (mittels Maßband) Mitte der Fossa jugularis - ventraler Akromionfortsatz (Abb. 9).Abb. 9Orientierungspunkte bei der vertikal infraklavikulären Blockade. Identifizierung der Mitte der Fossa jugularis und des ventralen Akromionfortsatzes. Punktionsstelle markieren (Abb. 10).Abb. 10Technik der vertikal infraklavikulären Blockade. Stichrichtung verläuft streng vertikal zur Unterlage (max. Nach ca. Nach Auslösen von peripheren Muskelkontraktionen möglichst weit distal (Hand/Finger: Fasciculus medialis/Fasciculus posterior) erfolgt die Reduktion der Stromstärke bis zum Erreichen von ca. Erfolgsrate ca. Eine Korrektur der Stimulationsnadel darf ausschließlich durch Zurückziehen unter Hautniveau und erneutes streng vertikales Vorschieben an anderer Stelle erfolgen. Injektion nach Stimulation im Bereich des Fasciculus lateralis (Kontraktion des M. Wird bei der Punktion Blut aspiriert (A. oder V. axillaris), ist die Punktion zu medial. Tasten des Verlaufs der Klavikula bis zum AC-Gelenk; d. h. Tasten des Verlaufs der Crista scapulae bis zum Akromion; d. h.
Ultraschallgesteuerte Blockade
Die ultraschallgesteuerte Durchführung der Blockade gelingt nur, wenn der Zugang leicht lateral des klassischen VIB-Punkts erfolgt, da anderenfalls das notwendige Schallfenster durch die Klavikula verschlossen ist. Es sind verschiedene Techniken beschrieben [25‐28]. Die 3 Faszikel des Plexus brachii verlaufen infraklavikulär posterior und lateral der A. Für die Durchführung der infraklavikulären Plexusblockade wird üblicherweise ein Linearschallkopf verwendet. Er wird quer zum Nervenverlauf unterhalb der Klavikula in der Fossa infraclavicularis aufgesetzt. Die Identifikation der Zielstrukturen erfolgt durch langsames Ziehen, Schieben oder auch Kippen des Schallkopfs. Die Schallfrequenzen sind in Abhängigkeit von der Lagetiefe (2-5 cm) manchmal auf 7,5 MHz zu reduzieren. Im Gegensatz zur interskalenären Blockade sind die Nerven infraklavikulär multifaszikulär. Durch die sonographische Ähnlichkeit mit dem umgebenden Gewebe sind sie nicht so leicht zu identifizieren. Die begleitenden Gefäße und die häufig im Punktionsweg verlaufende V. cephalica sowie die atemverschieblichen Reflexe der Pleurablätter stellen sich jedoch eindeutig dar. Schallkopfnah sind die beiden Mm. Die rein sonographisch durchgeführte Blockade gelingt auch bei mangelhafter Nervendarstellung gut (Abb. 11). Hauptidentifikationspunkt ist dann die A. axillaris. Die Kanülenspitze wird möglichst nahe an den posterioren Rand des Gefäßes platziert und das Lokalanästhetikum injiziert. Wenn das Lokalanästhetikum die A. axillaris von hinten umgibt, ist die Blockade regelhaft erfolgreich, da der zentrale Bereich des Plexus l (Fasciculus posterior) meist an diesem Punkt lokalisiert ist. Die Kombination mit der Elektrostimulation ermöglicht es, die Faszikel zu verifizieren.
Laterale infraklavikuläre sagittale Plexusbrachialis-Blockade (nach Klaastad)
Für die infraklavikulären Blockaden existiert ein weiterer Zugangsweg, der erstmalig 2004 von Klaastad beschrieben wurde [30]. Der Punktionsort ist durch die knöchernen Strukturen von Klavikula und Korakoid durch Palpation exakt identifizierbar. Grundlegende Untersuchungen zeigen, dass auch unmittelbar medial des Korakoids die große Nähe der 3 Faszikel zueinander vorhanden ist. Im Vergleich zum VIB liegt der Punktionsort nur wenige Zentimeter weiter lateral. Damit erhöht sich die Distanz zum knöchernen Thorax und folglich reduziert sich das Pneumothoraxrisiko. Im Gegensatz zum VIB erfolgt die Punktion nicht vertikal zum Plexus, sondern in…
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Komplikationen
- Gefäßpunktion (A. subclavia, V. subclavia, V.
- Pneumothorax (0,2-0,7 %; [21]); ist nahezu immer Folge einer fehlerhaften Technik. Dies gilt an erster Stelle für die falsche Lokalisation der Punktionsstelle und die zu tiefe Einführung der Stimulationskanüle. Ohne eine hinreichende Indikation sollte die vertikal infraklavikuläre Blockade wegen der Pneumothoraxgefahr nicht bei ambulanten Eingriffen durchgeführt werden. Die Pflegestation ist auf die Möglichkeit eines Pneumothorax hinzuweisen.
Axilläre Blockade
Anatomische Lage
In der dieser Ebene sind nur noch periphere Nerven vorhanden, es ist kein Plexus mehr im eigentlichen Sinne. Operationen am Ellenbogen, Unterarm und Hand können problemlos mit einer selektiven Blockade der vier relevanten Nerven durchgeführt werden: N. radialis, medianus, ulnaris und musculocutaneus. Der regelmässig zwischen den Nn. medianus et ulnaris lokalisierte N. Problematischer ist der N. cutaneus brachii medialis und seine möglichen Zusammenflüsse mit dem N. Für Operationen am medialen Oberarm ist die axilläre Ebene der einzige Ort aller klassichen Zugangswege zum Plexus brachialis, wo diese Schlüsselstelle mit dem N. intercostobrachialis zur Anästhesie erreicht werden kann.
Sonografische Landmarken
Sonografische Landmarke: Sehne des M. Die nächste Abbildung zeigt das Sonogramm für eine Blockade des Plexus brachialis auf axillärer Ebene. Eine der sonografischen Landmarken ist die Sehne des M. latissimus dorsi, die den M. teres major bedeckt. Diese sonografische Position ist für die Blockade wichtig, denn die peripheren Nerven des Plexus brachialis liegen hier oberflächlich zur Sehne, aber unterhalb der Oberarmfaszie (Fortsetzung der tiefen Achselfaszie) .Die Sehne ist eine mechanische Barriere für die Lokalanästhestikaausbreitung: das Lokalanästhetikum kann sich nicht nach dorsal, weg von den Nerven ausbreiten. Die Venen sind in der Abb.
Besonderheiten
Der N. axillaris wird bei der klassisch durchgeführten Blockade des Plexus brachialis auf axillärer Ebene im Gegensatz zur infraclaviculären Position nicht erreicht. Mit etwas Übung und anatomischen Wissen, kann der N. axillaris aber aus dieser Position von ventral sonografisch erreicht werden. Gelegentlich ist dazu auch eine Armabduktion über 90° erforderlich.Der Vorteil des anterioren gegenüber dem dorsalen Zugang zum N. Der N. Der N. intercostobrachialis ist der sensible Endast des 2. Intercostalnerven. Er kann auch Zuflüsse aus Th3 haben.
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