Punkt Studie Schlaganfall Definition

Ein Schlaganfall ist ein medizinischer Notfall, der durch eine plötzliche Unterbrechung der Blutversorgung des Gehirns verursacht wird. Dies kann zu dauerhaften Schäden oder sogar zum Tod führen. Es ist wichtig, die Symptome eines Schlaganfalls zu erkennen und sofort zu handeln.

Schlaganfallsymptome und Erkennung

Schlaganfälle entstehen durch eine Mangeldurchblutung im Gehirn. Typische Symptome sind:

• Halbseitige Lähmungen/ Taubheitsgefühl
• Sprach- oder Verständnisstörungen
• Gesichtsfeldausfall (eingeschränktes Sehen)
• Hängender Mundwinkel
• Koordinationsstörungen

Wenn Sie die beschriebenen Symptome bemerken, wählen Sie unbedingt 112! Bei Auftreten dieser möglichen Schlaganfallsymptome sollten Sie unverzüglich 112 wählen. Ein Schlaganfall ist immer ein Notfall!

Mit dem FAST-Test lässt sich feststellen, ob ein Mensch einen Schlaganfall erlitten hat. Auch Laien können typische Anzeichen damit leicht erkennen. Der FAST-Test umfasst:

• Face (Gesicht): Bitten Sie den Betroffenen zu lächeln. Beide Mundwinkel sollten nach oben zeigen.
• Arms (Arme): Bitten Sie Ihr Gegenüber, beide Arme nach vorne zu heben und dabei die Handflächen nach oben zu drehen. Bei einer Lähmung können nicht beide Arme gehoben werden, ein Arm sinkt ab oder dreht sich.
• Speech (Sprache): Lassen Sie die Person einen einfachen Satz nachsprechen. Ist sie dazu nicht in der Lage oder klingt die Stimme verwaschen, liegt vermutlich eine Sprachstörung vor.
• Time (Zeit): Gelingt es dem Betroffenen nicht, einen oder mehrere Tests auszuführen, sollte schnell der Notruf unter 112 gewählt werden. Bei einem Schlaganfall zählt jede Minute. Falls mindestens einer der o. g. Tests positiv ist: Ohne weiteren Verzug 112 anrufen („Time is brain“)!

Wichtig: Verschwinden die Symptome nach wenigen Sekunden oder Minuten wieder von selbst, sollte man sich trotzdem in die Notaufnahme begeben, um die Ursache abzuklären. Anzeichen für einen Schlaganfall können auch aufgrund einer kurzen Durchblutungsstörung im Gehirn, TIA (Transitorische Ischämische Attacke) genannt, auftreten.

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Die Deutsche Schlaganfall-Hilfe hat die App "FAST-Test" als digitalen Helfer entwickelt. Sie soll mit nur drei Fragen auch Laien helfen, einen möglichen Schlaganfall zu erkennen und einen Notruf abzusetzen.

Epidemiologie und Arten von Schlaganfällen

Mit etwa 270.000 Krankheitsfällen pro Jahr zählt der Schlaganfall zu den häufigsten Erkrankungen in Deutschland und ist eine der führenden Ursachen von Morbidität und Mortalität [1]. Es wird zwischen dem ischämischen (Gefäßverschluss) und hämorrhagischen Schlaganfall (Hirnblutung) unterschieden, wobei ersterer mit etwa 85 % den Hauptanteil ausmacht.

• Ischämischer Schlaganfall: Ein Verschluss einer Arterie im Gehirn, der zu einer Mangeldurchblutung führt. Hierdurch erhalten die Nervenzellen des Gehirns zu wenig Blut und Sauerstoff.
• Hämorrhagischer Schlaganfall: Eine Hirnblutung durch Einriss eines Gefäßes im Gehirn. Hirnblutungen entstehen am häufigsten als Folge von chronischem Bluthochdruck mit Platzen eines kleinen Gefäßes im Gehirn (sog. intracerebrale Blutung). Seltener kann die Hirnblutung durch Einreißen einer Gefäßaussackung (sog. Aneurysma) bedingt sein (sog. Subarachnoidalblutung). Die Symptome einer intracerebralen Blutung unterscheiden sich nicht von den allgemeinen Schlaganfallsymptomen.

Diagnostik

Sofort nach der Aufnahme in Freiburg in der Schlaganfall-Ambulanz oder der Stroke Unit schaut der Arzt meistens mit einer ganz kurzen Ultraschalluntersuchung, ob ein großes Gefäß im Hals oder im Gehirn verschlossen ist. Die genaue Art des Schlaganfalls stellt er dann durch eine Kernspintomographie oder Computertomographie fest.

In der Stroke Unit erfolgt eine rasche Bildgebung durch CT oder MRT zur Unterscheidung zwischen Ischämie und Blutung.

• Computertomografie (CT): diagnostischer Standard: breit verfügbar, universell anwendbar. Durch CT-Angiografie mit Kontrastmittel können mit hoher Sicherheit extra- und intrakranielle Gefäßpathologien erfasst werden. Informationen zur Gewebsperfusion und Differenzierung zwischen abgestorbenem Gewebe (Infarkt) und minderperfundiertem Gewebe (Penumbra)
• Magnetresonanztomografie (MRT): Im Vergleich zur CT höhere Sensitivität zum sicheren Nachweis infarzierten Hirngewebes in der Schlaganfallfrühphase, Abschätzung des Infarktalters möglich. Nachteile sind höherer logistische Aufwand, längere Untersuchungsdauer und geringere Verfügbarkeit.

Akute Schlaganfall-Patient*innen (TIA und Hirninfarkt) sollten zumindest in den ersten 2-3 Tagen apparativ überwacht werden. Das apparative Monitoring sollte mindestens umfassen: Blutdruck, Herzfrequenz, EKG, Atmung, Sauerstoffsättigung und Körpertemperatur.

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Ein mehrtägiges EKG-Monitoring (Telemetrie, im weiteren Verlauf evtl. LZ-EKG) sollte erfolgen, wenn der Nachweis von Vorhofflimmern oder anderer Rhythmusstörungen therapeutische Konsequenzen hat.

So früh wie möglich (innerhalb von 24-48 Stunden) sollte eine nichtinvasive Diagnostik der extra- und intrakraniellen Gefäße erfolgen. In Betracht kommen je nach Verfügbarkeit und Expertise: Duplexsonografie, CT-Angiografie, MR-Angiografie.

Eine transthorakale Echokardiografie (TTE) sollte zur Bestimmung der Ätiologie durchgeführt werden, wenn diese durch die initiale Diagnostik nicht geklärt werden konnte (z. B. Vorhofflimmern oder hochgradige Karotisstenose). Ist die Ätiologie nach Routinediagnostik (zerebrale Bildgebung, Darstellung der extra- und intrakraniellen Gefäße, EKG, Langzeit-EKG und TTE) ungeklärt, sollte bei therapeutischer Konsequenz ergänzend eine transösophageale Echokardiografie (TEE) durchgeführt werden.

Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls

Ziel der therapeutischen Intervention beim ischämischen Hirninfarkt ist die Wiederherstellung einer ausreichenden Perfusion mit der Rettung des Penumbra-Gewebes (Penumbra = Halbschatten: Differenzareal zwischen bereits nekrotischem und umgebendem noch vitalem Hirngewebe). Die Ausdehnung der Penumbra kann näherungsweise mit CT- oder MRT-Verfahren abgeschätzt werden („Mismatch“ zwischen diffusions- und perfusionsgestörtem Areal).

Durch die Einführung der endovaskulären Schlaganfalltherapie (EVT) zusätzlich zur systemischen Thrombolyse gibt es beim ischämischen Schlaganfall hocheffektive Behandlungsmöglichkeiten. Die Effektivität dieser Therapien sowie die Normalisierung einer Hypertonie und veränderten Hämostase bei intrazerebralen Blutungen (ICB) sind streng zeitabhängig und effektiver, je schneller die Therapieeinleitung erfolgt [2, 3, 4]. Da eine EVT nur in Kliniken mit entsprechender Infrastruktur zur Thrombektomie durchgeführt werden kann, haben sich durch ihre Einführung die Anforderungen an die Zuweiser von Patienten mit Schlaganfall geändert.

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• Rekanalisation - Thrombolyse: Die systemische Thrombolysetherapie ist die Standardtherapie beim ischämischen Schlaganfall im Zeitfenster bis 4,5 h. Gelingt der Therapiebeginn innerhalb von 3 Stunden, so erhöht sich die Wahrscheinlichkeit eines guten Ergebnisses weiter. Mit zunehmendem Zeitfenster sinkt der Nutzen im Vergleich zum Blutungrisiko. Blutungsrisiko unter Thrombolyse 3-7 % im Vergleich zu sonst 0,5-2 %. Dennoch kann eine Thrombolyse auch verzögert sinnvoll sein, wenn die Bildgebung eine relevante Penumbra zeigt. Abhängigkeit der Thrombolyseindikation vom klinischen Schweregrad: Eine Thrombolyse soll bei behindernden Schlaganfallsymptomen durchgeführt werden. Bei milden, nicht behindernden Symptomen kann auf die Thrombolyse verzichtet werden.
• Rekanalisation - endovaskuläre Therapie: Die endovaskuläre Schlaganfalltherapie durch mechanische Thrombektomie ist lange bekannt, war zwischenzeitlich in den Hintergrund getreten, ist aufgrund günstiger Studienergebnisse aber mittlerweile fester Bestandteil der Behandlung. Die Thrombektomie wird zusätzlich zur vorher begonnen systemischen Thrombolyse durchgeführt. Insbesondere Verschlüsse der großen Gefäße (distale Arteria carotis und Hauptstamm der A. cerebri media) durch große embolisch bedingte Thromben sprechen teilweise ungenügend auf die systemische Thrombolyse an. Diese Thromben werden kathetergestützt (Stent-Retriever) durchdrungen und mit einem Stent-Gitter eingefangen.

Leitlinie: Rekanalisation bei ischämischem Schlaganfall

• Systemische Thrombolyse, Standardtherapie: Patientinnen mit ischämischem Schlaganfall, die innerhalb von 4,5 h nach Symptombeginn bzw. dem Zeitpunkt, an dem sie zuletzt gesund gesehen wurden, behandelt werden können und keine Kontraindikationen aufweisen, sollen mit einer systemischen Thrombolyse mit Alteplase behandelt werden. Die systemische Thrombolyse im 4,5-Stunden-Zeitfenster erwachsener Patientinnen soll unabhängig vom Alter erfolgen.
• Systemische Thrombolyse im erweiterten oder unklaren Zeitfenster: Bei Patientinnen mit ischämischem Schlaganfall im unklaren Zeitfenster oder nach dem Erwachen, die mehr als 4,5 h zuvor zuletzt gesund gesehen wurden, sich aber innerhalb von 4,5 h nach Erkennen der Symptome in der Klinik vorstellen und bei denen ein DWI/FLAIR Mismatch (Diffusion Weighted Imaging: DWI; Fluid-Attenuated Inversion-Recovery-Bildgebung: FLAIR, bei Mismatch liegt Ereignis max. 4-5 Stunden zurück, Anm. der Redaktion) in der MRT vorliegt, soll eine i. v. Thrombolyse mit Alteplase erfolgen. Bei Patientinnen mit ischämischem Schlaganfall im 4,5- bis 9-Stunden-Zeitfenster (bekannter Beginn oder ab der Mitte des Schlafs bei unbekannter Symptomdauer) und einem Mismatch zwischen dem im CT oder MRT dargestellten Infarktkern und Penumbra sollte eine i. v. Thrombolyse mit Alteplase erfolgen.
• Endovaskuläre Therapie: Bei Patient*innen mit ischämischem Schlaganfall, klinisch relevantem neurologischem Defizit und Verschluss einer großen Arterie im vorderen Kreislauf soll,…

Stroke Unit: Spezialisierte Versorgungseinheit

Der Begriff Stroke Unit stammt aus dem Englischen und bedeutet übersetzt Stroke = Schlag und Unit = Einheit. Das St. Vincenz- Krankenhaus betreibt seit 1997 eine solche Spezialstation. Seit 2004 ist unsere Abteilung durch die Deutsche Schlaganfallhilfe und die Deutsche Schlaganfall- Gesellschaft zertifiziert. Es stehen 10 hochmoderne Spezialbettenplätze zur optimalen Abklärung, Überwachung und Behandlung von Schlaganfallpatienten zur Verfügung. Alle erforderlichen Möglichkeiten zur apparativen Überwachung sind gegeben. Es besteht eine 24-Stunden-Versorgung im ärztlichen und pflegerischen Bereich.

Wie werden Patienten auf der Stroke Unit behandelt?

Betreut und behandelt werden die Patienten durch ein multiprofessionelles, speziell geschultes und qualifiziertes Team (unsere Mitarbeiter nehmen regelmäßig an internen sowie externen Fort- und Weiterbildungen sowie Kongressen und Fachtagungen teil, u.a. ist eine Vielzahl unserer Gesundheits- und Krankenpfleger zu spezialisierten Fachkräften für die Stroke Unit weitergebildet) aus Ärzten, Gesundheits- und Krankenpflegern, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden, Sozialarbeitern und einem Neuropsychologen.

Die Patienten werden rund um die Uhr überwacht, d.h. es erfolgt ein kontinuierliches Monitoring von Blutdruck, Herzschlag, Sauerstoffgehalt im Blut, Atemfrequenz, Körpertemperatur und Blutzuckerwert. Neben der Überwachung der Patienten werden auch spezielle Therapieverfahren auf der Stroke Unit durchgeführt, so z.B. die sogenannte Lysetherapie, bei der mittels eines Medikamentes versucht wird, in den ersten 4,5 Stunden nach Symptombeginn, ein verschlossenes Hirngefäß wieder zu eröffnen.

Auf der Stroke Unit findet täglich (auch an Sonn- und Feiertagen) eine Oberarztvisite statt, die durch den zuständigen Assistenzarzt sowie das Pflegefachpersonal und je nach Bedarf durch verschiedene Therapeuten und eine Sozialarbeiterin begleitet wird. Des Weiteren wird jeder Patient mehrmals täglich von einem Assistenzarzt visitiert und ein neurologischer Score zur Einschätzung des Patienten (Grad der Lähmung, Sprachstörungen,…) erhoben. Die Dienstübergaben erfolgen am Patientenbett, der Patient steht im Mittelpunkt der Übergabe und wird aktiv daran beteiligt. Dies hilft Veränderungen vom Zustand des Patienten sofort zu erkennen. Außerdem wird so viel Transparenz geschaffen.

Jeder Patient wird von den Logopäden, Physiotherapeuten und Ergotherapeuten einmalig am Aufnahmetag bzw. am Folgetag besucht und die jeweilige Notwendigkeit und Art der Therapie geklärt. Bei Bedarf wird der Patient dann fortlaufend von den jeweiligen Therapeuten täglich behandelt.

Durch die enge Kooperation zu den Nachbardisziplienen Radiologie (bildgebende Diagnostik mit Computertomograpie (24-Stunden pro Tag möglich) und Kernspintomographie), Kardiologie (Abklärung von herzbedingten Ursachen des Schlaganfalls), Gefäßchirurgie (Operationen verengter Halsgefäße) und der Intensivmedizin können notwendige Untersuchungen und Behandlungen zeitnah durchgeführt werden.

Erfahrungsgemäß verbleiben Patienten ca. 3 Tage auf der Stroke Unit und werden dann in einem klinisch stabilen Zustand zur Weiterbehandlung auf eine Station der Klinik für Neurologie verlegt. Hier werden die eingeleiteten Therapien weitergeführt und noch ausstehende und abschließende Diagnostik erhoben, bis der Patient das Krankenhaus verlassen kann und in die weiterbehandelnde Rehaklinik verlegt wird oder eine andere Anschlussheilbehandlung erfährt.

Welche Ziele verfolgen wir mit diesen Maßnahmen und Strukturen der Stroke Unit für unsere Patienten?

• Eine frühe, optimale und aktive Behandlung und Betreuung
• Rasches Erkennen und Behandeln von Komplikationen
• Eine Verbesserung der Prognose
• Ein frühestmöglicher Beginn der aktivierenden Pflege
• Ein frühestmöglicher Beginn rehabilitativer Maßnahmen
• Die Aufklärung und Beratung des Patienten und seiner Angehörigen bzgl. des Krankheitsbildes und der individuellen Risikofaktoren
• Die Einleitung weiterführender Maßnahmen zur Rehabilitation und ein reibungsloser Übergang zwischen Krankenhausaufenthalt und Rehabilitation
• Die Senkung des Behinderungsgrades nach einem Schlaganfall

Prähospitale Versorgung und Transport

Grundsätzlich sollen alle Patienten mit einem akuten Schlaganfall bzw. einer transitorischen ischämischen Attacke in eine Klinik mit Stroke Unit gebracht werden, wo die Möglichkeit zur Akutdiagnostik und Thrombolysetherapie besteht.

Bei wachen Patienten mit Schlaganfall ohne ABC-Problem (ABC „airway, breathing, circulation“/Atemweg, Atmung, Kreislauf) ist unter Berücksichtigung der zeitkritischen Erkrankung in der Regel eine Verlegung mit Rettungswagen ohne Arztbegleitung ausreichend. Eine prähospitale Notarztversorgung und -begleitung ist bei kreislaufinstabilen Patienten oder Notwendigkeit der Korrektur von Vitalparametern indiziert, was meist nach Erstkontakt durch die Leitstellen gebahnt wird. Zudem erfordert eine Sekundärverlegung unter laufender Lysetherapie u.U. eine Arztbegleitung (je nach Region und Absprachen innerhalb eines lokalen Rettungsdienstkonzepts dürfen auch Aufgaben auf Notfallsanitäter delegiert werden), da gegebenenfalls Medikamentengaben zur Senkung des Blutdrucks erfolgen oder Entscheidungen über eine Therapieunterbrechung getroffen werden müssen.

Die präzise Voranmeldung von Patienten mit Schlaganfall ist unerlässlich, um die innerklinischen Behandlungspfade einzuleiten. Diese Informationen werden optimalerweise digital per Tablet erfasst und übermittelt. Während der Anfahrt können zusätzlich telefonisch weitere Fragen geklärt werden. Eine präzise Voranmeldung von Patienten nach strukturierten Protokollen ist für die effektive innerklinische Behandlung wichtig.

Da die Schlaganfalltherapie zeitkritisch ist, aber erst nach bildgebender Diagnostik in der Klinik erfolgen kann, sollen alle prähospitalen Maßnahmen mit einer hierdurch bedingten Transportverzögerung kritisch abgewogen werden. Anders als etwa beim akuten Koronarsyndrom ist eine prähospitale Therapie mit gerinnungshemmenden Medikamenten streng kontraindiziert. Blutzucker: messen!

Eine Empfehlung zur Akuttherapie des Blutdrucks besteht erst ab Werten ≥ 220 mm Hg systolisch oder ≥ 120 mm Hg diastolisch, wobei der Blutdruck in den ersten 24 h um nicht mehr als 25 % des Ausgangswerts gesenkt werden soll [1]. Es ist zu vermuten, dass die Interventionsgrenzen hierbei zu hoch angesetzt sind. Daher könnte für die meisten Patienten eine vorsichtige präklinische Blutdrucksenkung auf unter 220 mm Hg systolisch vorteilhaft sein, wobei die Blutdruckgrenzen bislang nicht durch randomisierte Studien belegt sind. Allerdings kann bei Patienten mit Großgefäßverschluss eine Blutdrucksenkung auch zu einer negativen Beeinflussung der kritischen kollateralen Blutversorgung führen.

Erweiterte Schlaganfallerkennung: BE-FAST

Die Sensitivität des FAST-Tests ist begrenzt, dies betrifft insbesondere die Erkennung von Durchblutungsstörungen des posterioren Stromgebiets. Durch Erweiterung des Tests um 2 Kriterien (Gleichgewicht, Sehen) auf BE-FAST kann die Sensitivität möglicherweise verbessert und damit die Anzahl übersehener Schlaganfälle vermindert werden:

• B (Balance): bestehen Gleichgewichtsstörungen? Seitneigung beim Gehen? Lassen Sie die Person auf einer Linien gehen.
• E (Eyes): besteht eine Sehstörung? Sieht die Person unscharf, doppelt oder plötzlich nur noch auf einem Auge?

Die Evidenz hinsichtlich der Verbesserung des Screenings durch BE-FAST im Vergleich zu FAST ist allerdings noch uneinheitlich.

Initiale Versorgung

Wenn zeitnah möglich, sollte ein venöser Zugang zur vorsorglichen Absicherung gelegt werden. Vorteile sind:

• bei Bedarf i. v. Applikation von Medikamenten
• Möglichkeit zur Blutzuckermessung
• Volumengabe bei Exsikkose
• Abnahme von Laborblut (je nach rettungsdienstlichem Versorgungskonzept)

Eine Hypoglykämie ist ein typisches „Stroke Mimic“ und sollte daher ausgeschlossen werden.

Zurückhaltendes Blutdruckmanagement bei initial häufig erhöhtem Blutdruck: Zu rasche Senkung kann eine Ischämie verstärken, ein zu hoher Blutdruck ist bei Blutung ungünstig (klinische Unterscheidung der Ätiologie aber nicht möglich).

Der Nutzen einer routinemäßigen Sauerstoffgabe ist nicht belegt.

Antikoagulation (Heparin) oder Thrombozytenaggregationshemmer (ASS ) sollten vor Bildgebung in der Klinik nicht verabreicht werden, da eine Blutung präklinisch nie ausgeschlossen werden kann.

Telemedizinische Schlaganfallversorgung

Ein vielversprechender Ansatz, die fachärztliche Expertise in der Schlaganfallversorgung präklinisch zur Verfügung zu stellen, besteht im Einsatz von neurologischen Telenotärzten. Das Telenotarztkonzept wird zur Optimierung der Notfallversorgung im Allgemeinen vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) empfohlen und gefördert. Während in Studien der Einsatz nichtneurologischer Telenotärzte keinen Vorteil zeigte [16], waren Telekonsultationen zwischen Rettungspersonal und Teleneurologen per Telefon bei der Einschätzung der Schlaganfallschwere und der Auswahl der Zielklinik hilfreich und führten zu einem häufigeren und schnelleren Einsatz rekanalisierender Therapien [17]. Zudem führte die prähospitale Telekonsultation mittels Videoanruf zu einer effektiven Behandlung der Patienten [18]. In Deutschland gibt es bislang keine neurologischen oder in der Schlaganfallmedizin ausgebildeten Telenotärzte. In einzelnen Regionen stehen aber Teleneurologen neben den Partnerkliniken als telefonische Ansprechpartner für das Rettungspersonal zur Verfügung, was im Stockholm-Stroke-Triage-Projekt zu einer Verbesserung der Schlaganfallversorgung geführt hat [17]. Statment DSG (Deutsche Schlaganfallgesellschaft) liegt vor, NA Begleitung unter Lyse nicht immer notwendig.

Mobile Stroke Units (MSU)

Das Ziel einer mobilen Stroke Unit (MSU) ist es, eine schnelle Schlaganfalldiagnostik und Therapieeinleitung vor Ort zu bieten - mit Thrombolyse bei ischämischem Schlaganfall oder Normalisierung der Gerinnung bei Hirnblutung. Die erste MSU in Deutschland wurde 2008 in Homburg (Saar) eingeführt [23]. Studiendaten zu den MSU sind vielversprechend. Trotz der positiven Studiendaten ist ein zeitnaher flächendeckender Ausbau der MSU in Deutschland unwahrscheinlich.

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