Polyneuropathie durch Valsartan und andere Ursachen: Ein umfassender Überblick

Polyneuropathie, eine Erkrankung des peripheren Nervensystems, kann verschiedene Ursachen haben. Dieser Artikel beleuchtet die potenziellen Ursachen von Polyneuropathie, einschließlich der Rolle von Medikamenten wie Valsartan, und bietet einen umfassenden Überblick über Diagnose und Behandlung.

Einführung in die Polyneuropathie

Polyneuropathien sind mit einer Prävalenz von etwa 5-8 % bei Erwachsenen die häufigsten Erkrankungen des peripheren Nervensystems. Das Auftreten steigt mit zunehmendem Alter. Diabetes mellitus ist die häufigste Ursache von Polyneuropathien in Europa und Nordamerika. Laut der nationalen Versorgungsleitlinie für Diabetes im Erwachsenenalter beträgt die Prävalenz der diabetischen Neuropathie 8-54 % bei Typ-1- beziehungsweise 13-46 % bei Typ-2-Diabetes. Daneben hat die alkoholassoziierte Polyneuropathie eine Prävalenz von 22-66 % unter chronisch Alkoholkranken. Die Prävalenz neuropathischer Schmerzen liegt weltweit laut Studien zwischen 7-10 %.

Polyneuropathien können auch aufgrund genetischer Ursachen, infolge von Vitaminmangel oder Vitaminüberdosierungen, Toxinen, immunologischen Vorgängen und als unerwünschte Wirkungen von Medikamenten auftreten.

Medikamenteninduzierte Polyneuropathie (DIPN)

Arzneimittelbedingte Neuropathien hängen in der Regel von der Dosis und der Dauer der Verabreichung ab. Meistens, aber nicht immer, bessern sie sich nach Therapieabbruch. Der Mechanismus der Schädigung ist fast immer unbekannt.

Pathophysiologische Aspekte

Pathophysiologisch wird unterschieden zwischen Noxen, die primär die Nervenzelle (Motoneuron oder Spinalganglienneuron) angreifen, und solchen, die Prozesse in der Nervenfaser (Axon und Schwann-Zelle) stören. Die pathophysiologischen Mechanismen der DIPN sind vielfältig und noch nicht vollständig erforscht. Häufig werden die Mitochondrien geschädigt, die für die Energieversorgung der Neuronen wichtig sind. Einige Zytostatika wie Cisplatin und Paclitaxel sowie Antibiotika wie Linezolid greifen die mitochondriale DNA an oder beeinträchtigen die Atmungskette. Das führt zu einem Energiemangel in den Axonen und zur axonalen Degeneration. Arzneistoffe können auch direkt oder über Metabolite die Bildung reaktiver Sauerstoffspezies fördern, die zelluläre Membranen, Proteine und DNA schädigen. Vincristin löst beispielsweise oxidativen Stress in peripheren Nerven aus, ebenso einige antiretrovirale Substanzen der älteren Generation. Vinca-Alkaloide und Taxane wirken auf die Mikrotubuli, die für den axonalen Transport gebraucht werden und der Zelle Stabilität verleihen. Die Störung des Mikrotubuli-Netzwerks führt zu einem »Stau« von Organellen und Neurotransmittern. Andere Zytostatika wie Cisplatin verursachen DNA-Addukte, die zur Apoptose führen können. Manche Arzneimittel lösen Immunreaktionen aus, die sich gegen Strukturen des peripheren Nervensystems richten.

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Medikamente, die mit Polyneuropathie in Verbindung gebracht werden

Einige Medikamente sind bekanntermaßen mit einem erhöhten Risiko für Polyneuropathie verbunden:

• Statine: Die Polyneuropathie der HMG-CoA-Reduktase-Inhibitoren zeigt sich als Gruppeneffekt und ist in der Regel nach Absetzen der Medikation reversibel. Eine italienische Studie, die 2 040 Patienten mit diagnostizierter Polyneuropathie - mit einer Kontrollgruppe von 36 041 Patienten - unter der Medikation mit Simvastatin, Pravastatin oder Fluvastatin untersucht hat, kommt zu einem erhöhten Polyneuropathierisiko bei Statinen von 19 %. Auf der anderen Seite zeigte eine aktuelle kleine Fall-Kontroll-Studie aus den Niederlanden, die 333 Patienten mit axonaler Polyneuropathie mit 283 gesunden Patienten verglichen hatte, dass die Patienten mit Polyneuropathie deutlich seltener Statine eingenommen hatten (OR: 0,56; 95-%-Konfidentintervall [95-%-KI]: 0,34-0,95).
• Amiodaron: Eine Analyse von 707 Amiodaronpatienten der Mayoklinik, die 1996-2008 durchgeführt wurde, zeigte nur bei 2 Patienten eine nachweisbare Polyneuropathie, die plausibel auf das Agens Amiodaron zurückgeführt werden konnte. Die Fachinformationen führen periphere sensorische Neuropathien als gelegentliche Nebenwirkungen auf. Die Polyneuropathie ist, wie auch bei Statinen, außer in Einzelfällen, reversibel. Die Therapiedauer gilt als Risikofaktor. Obwohl das Auftreten einer Polyneuropathie nicht mit einer höheren Dosis korreliert, können Dosisreduktionen Linderungen bringen.
• Chemotherapeutika: Vincaalkaloide (Vincristin), Taxane (Docetaxel, Paclitaxel), Platinverbindungen (Oxaliplatin, Carboplatin), Bortezomib und Thalidomid.
• Antibiotika: Isoniazid, Ethambutol, Linezolid, Nitrofurantoin und Metronidazol.

Valsartan und Polyneuropathie

Valsartan gehört zu den AT1-Antagonisten, die als Alternative zu ACE-Hemmern bei Bluthochdruck eingesetzt werden. Obwohl AT1-Antagonisten im Allgemeinen gut verträglich sind, gibt es Berichte über Nebenwirkungen. Es ist wichtig zu beachten, dass Polyneuropathie nicht als häufige Nebenwirkung von Valsartan oder anderen AT1-Antagonisten in den Fachinformationen aufgeführt ist.

In der medizinischen Praxis und Forschung ist es jedoch wichtig, alle potenziellen Zusammenhänge zwischen Medikamenten und unerwünschten Wirkungen zu berücksichtigen. Wenn ein Patient unter Valsartan oder einem ähnlichen Medikament Polyneuropathie entwickelt, sollte der Arzt andere mögliche Ursachen ausschließen und die Notwendigkeit der Fortsetzung der Medikation sorgfältig abwägen.

Weitere Ursachen von Polyneuropathie

Neben medikamenteninduzierten Ursachen gibt es zahlreiche andere Faktoren, die zu Polyneuropathie führen können:

• Diabetes mellitus: Schlecht eingestellte Blutzuckerwerte können langfristig Nervenschäden verursachen.
• Alkoholmissbrauch: Übermäßiger Alkoholkonsum kann Nervengewebe direkt schädigen und zu Mangelzuständen führen.
• Autoimmunerkrankungen: Guillain-Barré-Syndrom, Sjögren-Syndrom, Zöliakie, rheumatoide Arthritis oder systemischer Lupus erythematodes.
• Infektionen: Lyme-Borreliose, Gürtelrose, Hepatitis B oder C sowie eine HIV-Infektion.
• Genetische Ursachen: Charcot-Marie-Tooth-Erkrankung.
• Chronische Nierenerkrankungen: Urämische Neuropathie.
• Ernährungsdefizite: Mangel an den Vitaminen B1, B12 und E oder ein Überschuss an Vitamin B6.
• Toxine: Exposition gegenüber Giftstoffen wie Arsen, Blei, Quecksilber oder Thallium.
• Amyloidose: Systemische Amyloidosen sind eine Gruppe unterschiedlicher Erkrankungen, bei denen sich zirkulierende physiologische Proteine durch Konformationsänderung als fibrilläre Strukturen in verschiedenen Organen extrazellulär ablagern. Hieraus resultiert eine Einschränkung der Organfunktion bis hin zum Organversagen. Die Ursache einer Amyloidose kann erworben oder vererblich sein.

Diagnose von Polyneuropathie

Für die Behandlung einer arzneimittelinduzierten Polyneuropathie ist eine sorgfältige Diagnostik wichtig, um andere Ursachen für die Nervenschäden auszuschließen.

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Anamnese und klinische Untersuchung

Eine gut strukturierte Anamnese und klinische Untersuchung sind wichtig, um therapeutische Konsequenzen daraus ableiten zu können und um einen abwendbaren gefährlichen Verlauf zu vermeiden.

• Erfassung des Zeitpunkts, zu dem die Beinschwellung erstmalig aufgetreten ist, und somit die Erfassung der Dauer des Befunds, zudem die Ausprägung des Befunds (Knöchel-, Unterschenkel-, Oberschenkelregion, mit oder ohne Fußrückenbeteiligung, mit oder ohne Beteiligung der Zehen).
• Kurze Reiseanamnese, insbesondere die Erfassung von Reisedauer und Auslandsreisen, hier zuvorderst von Tropenaufenthalten, des Weiteren eventuell stattgefundene Infektionen oder Traumata an den Extremitäten sowie Immobilisation durch Schonung oder Gipsbehandlung.
• Erfassung der Leistungsfähigkeit im Alltag, Zeichen physischer Erschöpfung sowie Ruhe- und Belastungsdyspnoe. Die Frage nach Fieber, Schweißneigung, Miktions- und Defäkationsverhalten, Gewichtsverlauf und Änderungen hierbei ergänzen das Erstgespräch.
• In der Anamnese sind Begleiterkrankungen des kardiorenalen Systems und Malignomerkrankungen zu erfassen. Eine detaillierte Medikamentenanamnese sowie eine Erfassung der Alkohol- und Drogenanamnese sind wichtig, soweit diese Informationen nicht bereits bekannt sind. Hinzu kommt die Erfassung einer vorliegenden Diabeteserkrankung oder einer eventuell vorausgegangenen neurotoxischen Behandlung, beispielsweise im Rahmen einer Chemotherapie.
• Weitere wichtige Anhaltspunkte geben die Eindrückbarkeit des Gewebes (eiweißreich, eiweißarm oder hormonell bedingtes Ödem); der Schmerzcharakter bei lokalem Druck; Hinweise auf Hautveränderungen, insbesondere auch interdigital (Mykose, Hautmazeration, Injektionen), in Bezug auf Hautrötung (Erythem, Exanthem, Stauungsdermatose, Erysipel), in Bezug auf eine Lymphangitis (Infektion mit Entzündung der Subcutis und lymphogene Ausbreitung); Neuropathiestatus und Fußpulse. Eine Messung der Körpertemperatur, des Blutdruckes und des Gewichtes kommen noch dazu.

Laboruntersuchungen

Das Basislabor sollte effizient und knapp angelegt sein. Als Point-of-care-Leistung sind ein Schnelltest für das C-reaktive Protein (CRP) und der D-Dimer-Schnelltest mittlerweile in vielen Praxen verfügbar. Zum Routinelabor gehören die Elektrolyte; Retentionsparameter: S-Kreatinin, Harnsäure, Harnstoff; ein kleines Blutbild; sensitives CRP, γ-Glutamyl-Transferase und Glutamat-Pyruvat-Transaminase; das Gesamteiweiß; die International Normalized Ratio; der Blutzucker oder Hämoglobin-A1c-Wert, das thyreoideastimulierende Hormon als Schnell-Test am selben Tag (Point-of-care-Diagnostik) und bei Unklarheit D-Dimer über das Labor.

Elektrophysiologische Untersuchungen

Neurographie und Elektromyographie (EMG) zur Beurteilung der Nervenleitgeschwindigkeit und Muskelaktivität.

Bildgebende Verfahren

In Einzelfällen kann eine MRT-Untersuchung erforderlich sein, um andere Ursachen auszuschließen.

Biopsie

In seltenen Fällen kann eine Nervenbiopsie erforderlich sein, um die Diagnose zu bestätigen. Die definitive Diagnose erfolgt anhand einer Gewebebiopsie mit Kongorot-Färbung unter polarisiertem Licht. Wird Amyloid nachgewiesen, schließt sich eine immunhistologische Färbung zur Charakterisierung des Amyloidproteins an.

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Behandlung von Polyneuropathie

Die Behandlung von Polyneuropathie zielt darauf ab, die Ursache zu behandeln, die Symptome zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern.

Behandlung der Ursache

• Medikamenteninduzierte Polyneuropathie: Absetzen des auslösenden Medikaments, falls möglich.
• Diabetische Neuropathie: Optimierung der Blutzuckerkontrolle.
• Alkoholbedingte Neuropathie: Alkoholabstinenz und Behandlung von Mangelzuständen.
• Autoimmunerkrankungen: Immunsuppressive Therapie.
• Infektionen: Antibiotische oder antivirale Therapie.
• Ernährungsdefizite: Vitamin- und Nährstoffsubstitution.

Symptomatische Behandlung

• Schmerzmittel: Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR), Opioide, Antidepressiva (Duloxetin), Antikonvulsiva (Gabapentin, Pregabalin).
• Physiotherapie: Verbesserung der Muskelkraft und Koordination.
• Ergotherapie: Anpassung des Alltags an die Einschränkungen durch die Polyneuropathie.
• Psychologische Unterstützung: Bewältigung von Schmerzen und Einschränkungen.

Therapie bei Amyloidose

Abhängig vom krankheitsauslösenden Protein sind verschiedene Organmanifestationen mit unterschiedlicher Ausprägung zu erwarten. Eine kardiale Beteiligung kann bei typischen Befunden in Echokardiografie und/oder Kardio-MRT, kombiniert mit erhöhten kardialen Biomarkern diagnostiziert werden. Eine Nierenfunktionseinschränkung mit Proteinurie, v. a. Albuminurie, spricht für eine renale Beteiligung, Hepatomegalie und AP-Erhöhung sprechen für eine Leberbeteiligung. Jedoch ist zu beachten, dass trotz des systemischen Charakters der meisten Amyloidoseformen nicht jede Organfunktionsstörung und nicht jedes Symptom als Folge von Amyloidablagerungen interpretiert werden kann. Insbesondere bei der ATTRwt-Amyloidose ist allein aufgrund des Altersdurchschnitts das Vorliegen von Komorbiditäten wahrscheinlich.

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