Die Post-Zoster-Neuralgie (PZN), auch Postherpetische Neuralgie genannt, ist eine chronische Schmerzerkrankung, die als Komplikation nach einer Herpes-Zoster-Infektion (Gürtelrose) auftreten kann. Charakteristisch ist, dass die Schmerzen im betroffenen Areal auch nach Abheilen des Hautausschlags über Monate oder Jahre hinweg anhalten. Die Erkrankung kann die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen. Ein vielversprechender Therapieansatz ist die Behandlung mit Pregabalin.
Was ist die Post-Zoster-Neuralgie?
Schmerzen nach einer Zoster-Infektion treten als Folge von Ganglionitiden auf. Von einer Post-Zoster-Neuralgie spricht man, wenn die Schmerzen länger als drei Monate nach der Erkrankung anhalten. Wenn der Hautausschlag einer Gürtelrose verheilt ist, die Schmerzen aber länger als drei Monate bestehen bleiben, liegt eine Post-Zoster-Neuralgie vor. Die gefürchtete postherpetische Neuralgie hat ihre Ursache offenbar in Hinterhornatrophien, und geht mit Zell-, Axon- und Myelinverlust in den betroffenen sensiblen Ganglien einher. Die Schmerzen, die im Zusammenhang mit der Herpes-Zoster-Infektion auftreten, gehören zu den neuropathischen Schmerzen. Sie entstehen infolge der Schädigungen von Nervenwurzeln und peripheren Nerven durch die Virusreaktivierung und Entzündung. Auch das zentrale Nervensystem kann beim Herpes Zoster mitbeteiligt sein, am häufigsten das Rückenmark. In der Regel beschränken sich die Schmerzen auf das Ausbreitungsgebiet der jeweils von den Viren befallenen Nerven.
Symptome der Post-Zoster-Neuralgie
Das Hauptsymptom einer Post-Zoster-Neuralgie sind die Nervenschmerzen (Neuralgie). Häufig ist auch die Haut überempfindlich und juckt. Dann kann es zum Beispiel unangenehm oder schmerzhaft sein, sich zu waschen, im Bett umzudrehen oder jemanden in den Arm zu nehmen. Die Schmerzen und der Juckreiz können sehr belastend sein und den Schlaf stören. Betroffene leiden stark unter den rumpfbetonten Schmerzen. Häufig brennender oder einschießender Schmerz. Evtl. Allodynie (Schmerzauslösung durch geringfügige Reize), Schmerzbegrenzung auf das betroffene Nervenversorgungsgebiet.
Risikofaktoren
Das Risiko, eine Post-Zoster-Neuralgie zu entwickeln, nimmt mit dem Alter zu. Während etwa ein Drittel der 55- bis 59-Jährigen diese anhaltenden Nervenschmerzen entwickeln, sind es bei über 70-Jährigen etwa 70 Prozent. Bei jedem zehnten Betroffenen bleibt eine Post-Zoster-Neuralgie bestehen. Ca. 10-50 % der Zosterpatienten haben eine anhaltende Schmerzsymptomatik. Prognostische Faktoren für das Auftreten der postherpetischen Neuralgie sind fortgeschrittenes Alter, maligne Tumoren, Diabetes mellitus und die Intensität des initialen Schmerzes. Bei Frauen treten länger anhaltende Nervenschmerzen anscheinend öfter auf als bei Männern. Je älter der Zoster-Patient ist, desto wahrscheinlicher wird eine PHN: Liegt die Rate bei etwa 50-Jährigen bei 10 Prozent, ist bei über 85-jährigen Zoster-Patienten jeder zweite Opfer der PHN - mit teils brennenden Dauerschmerzen, attackenartigen lanzinierenden Schmerzen und/oder Allodynie/Hyperpathie.
Bedeutung einer frühen Therapie
Eine frühe Therapie ist entscheidend, um einer Chronifizierung der Schmerzen entgegenzuwirken. All dies sind Gründe, möglichst unmittelbar nach Auftreten der typischen Bläschen mit der antiviralen Behandlung zu beginnen, spätestens innerhalb von 72 Stunden. "Was allzu häufig versäumt wird, ist eine ausreichende Schmerztherapie", sagt Dr. Oliver Emrich, Allgemeinarzt am Schmerzzentrum Ludwigshafen. "Sie sollte frühzeitig eingeleitet werden", empfiehlt der Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V.
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Therapieansätze bei Post-Zoster-Neuralgie
Je nachdem, ob es sich um einen nozizeptiven (durch akute Entzündungsreaktionen ausgelöst, meist zu Erkrankungsbeginn), einen neuropathischen (durch axonale Ausbreitung des Virus, im späteren Verlauf) oder gemischt nozizeptiven-neuropathischen Schmerz handelt, wird die Therapie ausgewählt.
Medikamentöse Therapie
- Antivirale Therapie: Der erste Schritt, um nach Ausbruch der Gürtelrose einer Neuralgie entgegenzuwirken, ist eine frühzeitige, möglichst innerhalb von 72 Stunden nach Auftreten des Hautausschlags einzuleitende orale antivirale Therapie mit Valaciclovir, Famciclovir, Brivudin oder Aciclovir. Bei immunsupprimierten Patienten oder Zoster im Kopf-Hals-Bereich erfolgt eine intravenöse antivirale Systemtherapie. Eine Therapie mit dem antiviralen Wirkstoff Aciclovir konnte eine Post-Zoster-Neuralgie jedoch nicht verhindern: Sowohl 4 als auch 6 Monate nach der Gürtelrose hatten noch immer gleich viele Personen Nervenschmerzen - egal, ob sie das Medikament eingenommen hatten oder ein Präparat ohne Wirkstoff (Placebo).
- Schmerzmittel: Beim akuten nozizeptiven Schmerz wird nach dem WHO-Stufenschema therapiert (NSAR, Nicht-Opioid-Analgetika, Opioide). Ältere Empfehlungen, dabei nach WHO-Schema vorzugehen, sind überholt. "Der Schmerz wird von vornherein behandelt wie ein neuropathischer Schmerz", betont Emrich.
- Antidepressiva: Neben der antidepressiven Wirkung können trizyklische Antidepressiva oder selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer wie Duloxetin auch analgetische Effekte haben.
- Antikonvulsiva: Beim neuropathischen Post-Zoster-Schmerz empfiehlt die S2-Leitlinie der AWMF den Einsatz von Pregabalin oder Gabapentin gleichermaßen, wobei nur Gabapentin in dieser Indikation zugelassen ist. Bei anhaltenden Nervenschmerzen werden oft Antiepileptika wie Pregabalin oder Gabapentin eingesetzt. Sie werden anfangs mit Schmerzmitteln kombiniert, da es etwas dauert, bis sie wirken. Dann können die Schmerzmittel wieder abgesetzt werden. Antikonvulsiva: Pregabalin und Gabapentin werden initial und bei Risikofaktoren für Post-Zoster-Neuralgie möglichst innerhalb der ersten Tage nach Erscheinen der Bläschen eingeführt.
- Opioide: Auch opioidhaltige Präparate können bei Bedarf eingesetzt werden. Das WHO-Stufenschema gilt hier als Grundlage. Bei sehr starkem Erstschmerz, vor allem bei Patienten über 60, beginnt Emrich dagegen sofort mit einer niedrig dosierten Dreierkombination aus Amitryptilin, Gabapentin oder Pregabalin und einem Opioid wie Tramadol oder Tilidin.
- Cannabinoide: Sie dienen als Add-on-Therapie, auch um die Dosis von Co-Analgetika, Antidepressiva und Anxiolytika und damit deren Nebenwirkungen zu reduzieren.
Topische Therapie
Topische (örtliche) Therapie: Capsaicin-Hochdosispflaster (8%ig); Wirkung: selektive Defunktionalisierung TRPV1-exprimierender nozizeptiver Nervenfasern; führt so zur Schmerzlinderung. Zur Behandlung von Gesicht und Kopf nicht zugelassen. Nach Abheilen der Bläschen können Pflaster mit acht Prozent Capsaicin und gegebenenfalls fünf Prozent Lidocain eingesetzt werden. Sind die Schmerzen auf eine Körperstelle begrenzt, helfen möglicherweise Pflaster mit schmerzbetäubenden Wirkstoffen wie Lidocain oder Capsaicin. Studien deuten darauf hin, dass Pflaster mit hochdosiertem Capsaicin (8-prozentig) die Nervenschmerzen verringern können. Lidocain- oder Polidocanol-haltige Salben und Auflagen haben eine lokal anästhesierende Wirkung, die genutzt werden kann.
Weitere Therapieansätze
- Manche Betroffene profitieren von transkutaner elektrischer Nervstimulation (TENS).
- Besonders bei chronischen Verläufen ist eine multimodale Therapie mit psychoedukativen und -therapeutischen Elementen angezeigt.
- Bei sehr schweren therapieresistenten Verläufen evtl. gegebenenfalls innerhalb einer multimodalen Schmerztherapie.
Pregabalin im Fokus
Pregabalin (Lyrica®) ist ein selektiver Ligand an der Alpha2-Delta-Untereinheit spannungsabhängiger Calciumkanäle und wirkt analgetisch, anxiolytisch und antikonvulsiv. Die Schmerztherapie erfolgt nach Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. "Wichtig ist, die individuelle Dosis mit zu Beginn niedrigen Medikamentenkonzentrationen zu titrieren, Ziel ist eine mindestens 30- bis 50-prozentige Schmerzlinderung", sagt Emrich. Dazu gehören topische Verfahren mit Lidocain oder ein Versuch mit Capsaicin-Pflastern sowie Lokal- und Leitungsanästhesien.
Studien zur Wirksamkeit von Pregabalin
Es handelte sich um eine multizentrische doppelblinde, Plazebo-kontrollierte Studie an 238 Patienten mit postzosterischer Neuralgie. Definitionsgemäß konnten nur Patienten eingeschlossen werden, bei denen die Schmerzen länger als sechs Monate bestanden. Die Patienten mussten älter als 18 Jahre sein. Einer 7-tägigen Baseline-Phase folgte eine 8-wöchige Behandlungsphase. Während dieser Zeit mussten Schmerztagebücher geführt werden. Patienten, bei denen zuvor eine Behandlung mit Gabapentin in einer Dosis von über 1200 mg/Tag erfolglos durchgeführt worden war, wurden von der Studie ausgeschlossen. Neben der visuellen Analogskala zur Erfassung der Schmerzen wurde ein Score benutzt, der die Schlafstörungen erfasst, weiterhin eine Globale-Impression-of-Change-Skala, der SF-36 und die Zung-Depressionsskala. 81 Patienten wurden mit 150 mg/Tag Pregabalin, 76 mit 300 mg/Tag Pregabalin und 81 mit Plazebo behandelt. Das mittlere Alter der Patienten lag um 72 Jahre und die mittlere Dauer der postzosterischen Neuralgie betrug 44 Monate. Der mittlere Schmerzscore auf einer visuellen Analogskala zwischen 0 und 10 betrug zwischen 6,6 und 7,0. Etwa ein Drittel der Patienten nahm Analgetika ein, zwischen 12 und 17 % nichtsteroidale Antirheumatika und zwischen 17 und 22 % Antidepressiva. Bereits nach einer Woche zeigte sich eine signifikante Überlegenheit beider Pregabalin-Gruppen gegenüber Plazebo in Bezug auf die Schmerzintensität. Zwischen den beiden Pregabalin-Dosierungen bestand kein Unterschied. Eine mindestens 50%ige Reduktion der Schmerzintensität (Responder) erfolgte bei 26 % der Patienten mit 150 mg Pregabalin, 28 % mit 300 mg Pregabalin und 10 % mit Plazebo. Dieser Unterschied war statistisch signifikant. Signifikante Unterschiede zugunsten von Pregabalin ergaben sich auch für die Besserung der Schlafstörungen, für die globale Einschätzung der Wirkung, für die Lebensqualität gemessen mit dem SF-36 und für die 300-mg-Dosis auf der Depressionsskala.
Verträglichkeit und Nebenwirkungen
Pregabalin wurde gut vertragen. Die am häufigst genannten Nebenwirkungen waren: Schwindel, Benommenheit, Ödeme, Kopfschmerzen und Mundtrockenheit. Die Nebenwirkungen waren bei der 300-mg-Dosis häufiger als bei der 150-mg-Dosis.
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Schlussfolgerung zur Wirksamkeit von Pregabalin
Diese große prospektive randomisierte Plazebo-kontrollierte Studie belegt eindeutig die Wirksamkeit von Pregabalin bei der Behandlung der postherpetischen Neuralgie. Dabei zeigt sich, dass die Substanz nicht nur die Schmerzen lindert, sondern auch andere Dimensionen chronischer Schmerzen wie Schlafstörungen, Depressivität und Befindlichkeit positiv beeinflusst. Kritisch muss allerdings angemerkt werden, dass eine Behandlungszeit von acht Wochen relativ gering ist und nicht ausschließt, dass es wie bei anderen Substanzen im Laufe der Zeit zu einer Gewöhnung und einen Wirkungsverlust kommen kann. Deshalb müssen mit dieser Substanz auch noch Langzeitstudien über einen Zeitraum von sechs Monaten durchgeführt werden.
Verbesserte Therapietreue durch verzögerte Wirkstofffreisetzung
Seit diesem Jahr ist Pregabalin als Retardtablette zur Behandlung von peripheren und zentralen neuropathischen Schmerzen bei Erwachsenen mit einer Wirkdauer von 24 Stunden in Deutschland verfügbar. Bei der Tablette erfolgt eine kontinuierliche verzögerte Freisetzung des Wirkstoffes, wodurch die maximale Tagesdosis erst nach 12 Stunden erreicht wird. Daher ist die Einnahme nur einmal am Tag notwendig, was zu einer verbesserten Therapietreue beitragen kann.
Prävention der Post-Zoster-Neuralgie
Impfung
Die STIKO empfiehlt eine Herpes-zoster-Impfung mit einem Totimpfstoff für alle Personen über 60 Jahre sowie für Menschen mit Grunderkrankung oder Immunsuppression ab 50 Jahre. Tumorpatient:innen schützen und Impflücken schließen. Für onkologische Patient:innen ist ein umfassender Impfschutz besonders wichtig - nicht nur gegen COVID19, sondern auch gegen andere impfpräventable Infektionserkrankungen. Aufgrund des durch die Tumorerkrankung und die Therapie möglicherweise geschwächten Im-munsystems ist das Risiko für schwere Infektionen erhöht. Standardimpfungen für Ältere: Influenza, Pertussis, Pneumokokken und Herpes Zoster. In der aktuell alles beherrschenden Corona-Pandemie sind andere Erkrankungen und ihre Vermeidung in den Hintergrund gerückt. Dabei kann das laufende Impfprogramm gegen COVID-19 gut genutzt werden, um auch Routineimpfungen zu aktualisieren. Herpes Zoster: STIKO empfiehlt Impfung auch während der Pandemie. Corona-Pandemie und -Impfung bestimmen aktuell die öffentliche Wahrnehmung. Andere Gesundheitsgefahren treten nicht selten in den Hintergrund. Mit jährlich über 300.000 Betroffenen gehört Herpes Zoster zu den weit verbreiteten Virus-Erkrankungen in Deutschland. Die Mehrheit der Erkrankten gehört zur Risikogruppe über 60 Jahre. Gerade die ältere Generation ist besonders gefährdet, da nahezu jeder Erwachsene ab 50 Jahren das auslösende Varizella-Zoster-Virus aufgrund einer früheren Windpocken-Erkrankung in sich trägt. Nach Abklingen der Windpocken verbleibt der Erreger inaktiv im Körper und kann im Alter reaktiviert werden. Das Ergebnis: ein schmerzhafter und belastender Herpes Zoster. Dies gilt es angesichts von Corona zu vermeiden: Die Ständige Impfkommission (STIKO) weist darauf hin, dass auch und gerade während der COVID-19-Pandemie auf einen altersgerechten Impfschutz geachtet werden sollte - einschließlich der Impfempfehlung für Herpes Zoster.
Antivirale Therapie
Wenn man an einer schweren Gürtelrose erkrankt ist oder ein erhöhtes Risiko für Komplikationen hat, wird häufig geraten, Medikamente einzunehmen, die die Viren bekämpfen. Diese sogenannte antivirale Therapie soll vor Post-Zoster-Neuralgien schützen. Einige Studien haben untersucht, ob eine solche Behandlung langanhaltenden Nervenschmerzen vorbeugen kann. Ob antivirale Therapien mit den Wirkstoffen Brivudin, Famciclovir oder Valaciclovir einer Post-Zoster-Neuralgie vorbeugen können, ist noch nicht ausreichend untersucht.
Kortison
Selten wird auch eine vorbeugende Behandlung mit Kortison empfohlen. Kortison kann als Tablette eingenommen oder in einen Muskel gespritzt werden.
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