Im Zuge der COVID-19-Impfkampagnen wurden seltene neurologische Erkrankungen als mögliche Nebenwirkungen identifiziert. Dieser Artikel beleuchtet diese seltenen Ereignisse im Zusammenhang mit verschiedenen COVID-19-Impfstoffen, wobei der Fokus auf dem Guillain-Barré-Syndrom (GBS) und zerebrovaskulären Ereignissen liegt. Es ist wichtig zu betonen, dass die Vorteile der Impfung die Risiken bei weitem überwiegen, aber Transparenz und Aufklärung über mögliche Nebenwirkungen sind unerlässlich.
Guillain-Barré-Syndrom (GBS) und COVID-19-Impfstoffe
Das Guillain-Barré-Syndrom (GBS) ist eine seltene Autoimmunerkrankung, bei der das Immunsystem die Nervenzellen angreift, was zu Muskelschwäche, Taubheitsgefühlen und in schweren Fällen zu Lähmungen führen kann. Aufgrund bekannter Assoziationen zwischen anderen Impfstoffen und dem Guillain-Barré-Syndrom (GBS) war die Erkrankung eine vordefinierte Nebenwirkung von besonderem Interesse für die Covid-19-Impfstoffüberwachung.
Assoziation mit dem Janssen-Impfstoff
Eine retrospektive Kohortenstudie, die Daten von mehr als 480 Millionen Impfdosen auswertete, ergab, dass der COVID-19-Impfstoff Ad26.COV2-S (Jcovden) von Johnson & Johnson möglicherweise mit einem erhöhten Risiko für das Guillain-Barré-Syndrom (GBS) assoziiert ist. Die GBS-Melderaten innerhalb von 21 und 42 Tagen nach der Janssen-Impfung waren neun- bis zwölfmal höher als nach einer mRNA-Impfung mit den Covid-19-Vakzinen von BioNTech/Pfizer (Comirnaty) und Moderna (Spikevax). Für die beiden mRNA-Impfstoffe konnte kein entsprechender Zusammenhang ermittelt werden.
Konkret betrugen die 21-Tage-Raten an Meldungen pro 1.000.000 Impfdosen 3,29 für Ad26.COV2.S (Johnson & Johnson), 0,29 für BNT162b2 (BioNTech/Pfizer) und 0,35 für mRNA-1273 (Moderna). Die entsprechenden Raten in den 42 Tagen nach der Impfung lagen bei 4,07 (Johnson & Johnson), 0,34 (BioNTech/Pfizer) und 0,44 (Moderna).
Die Rate von beobachteten zu erwarteten (OE-Ratio) Fällen an Guillain-Barré-Syndrom betrug 3,79 (95%-KI 2.88-4.88) für das 21-Tage- und 2,34 (95%-KI 1.83-2.94) für das 42-Tage-Intervall nach der Janssen-Impfung. Nach der mRNA-Impfung mit BNT162b2 und mRNA-1273 lag die OE-Ratio in beiden Zeiträumen unter 1 (nicht signifikant).
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Trotz des erhöhten Risikos ist das absolute GBS-Risiko nach der Janssen-COVID-19-Impfung laut Schätzungen der Forschenden aber nur in einer Größenordnung von einigen Fällen pro Million Impfdosen.
Mögliche Ursachen
Die spezifischen Ursachen und Risikofaktoren einer GBS-Erkrankung sind oft unklar; die Pathogenese ist bis heute nicht vollständig geklärt. Molekulare Mimikry könnte jedoch eine Rolle bei der Ätiologie spielen.
Ad26.COV2.S ist ein rekombinanter Impfstoff, der einen nicht replizierenden Adenovirus-Vektor verwendet, welcher für das SARS-CoV-2-Spike-Protein kodiert, um eine immunologische Antikörperreaktion auszulösen. Theoretisch ist es möglich, dass durch den Janssen-Impfstoff induzierte Antikörper mit Glykoproteinen auf der Myelinscheide der Axone peripherer Nerven kreuzreagieren und ein Guillain-Barré-Syndrom auslösen.
Ebenso gab es Berichte über ein erhöhtes GBS-Risiko nach der Impfung mit der ChAdOx1 nCov-19 Vakzine (Vaxzevria von AstraZeneca). Dieser Impfstoff verwendet einen replikationsinkompetenten Schimpansen-Adenovirus-Vektor und wurde in Europa in großem Umfang verabreicht. In einer Studie war die Zahl der GBS-Fälle innerhalb von 14 Tagen nach einer Impfung mit der AstraZeneca-Vakzine 1,4- bis 10-mal höher als erwartet.
Ein erhöhtes GBS-Risiko nach diesen Impfstoffen könnte auf einen Zusammenhang mit Adenovirus-Vektor-Impfstoffklassen hindeuten, zumindest in Bezug auf Covid-19-Impfstoffe, schreiben Abara und Kollegen.
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Symptome und Behandlung
Ein Guillain-Barré-Syndrom muss sofort behandelt werden, unter anderem mit Immunglobulinen und Physiotherapie. Symptome sind Schmerzen, Taubheitsgefühle und Muskelschwäche, die in schweren Fällen zu Lähmungen führen können. Auch wenn das Syndrom äußerst selten ist, sollten Angehörige der Gesundheitsberufe und Geimpfte mögliche Anzeichen kennen, um schnell reagieren zu können. Dazu gehören:
- Schwächegefühl in den Extremitäten
- Doppeltes Sehen oder Schwierigkeiten bei der Bewegung der Augen
- Schwierigkeiten beim Schlucken, Sprechen, Kauen oder Gehen
- Koordinationsprobleme und Schwanken
- Kribbeln in Händen und Füßen
- Schwäche in den Körpergliedern, der Brust oder im Gesicht
- Probleme in der Kontrolle der Blase oder Verdauung
Eine spezifische Behandlung gibt es nicht. Im Krankenhaus werden unterstützende Maßnahmen eingeleitet, neben Physiotherapie bei schwacher Gesichts- und Schluckmuskulatur zum Beispiel eine künstliche Ernährung oder notfalls auch eine künstliche Beatmung. Darüber hinaus werden über fünf Tage Immunglobuline gegeben. Falls dies erfolglos bleibt, kommt ein Plasmaaustausch infrage, bei dem Antikörper, die sich gegen die Myelinschicht der Nervenzellen richten, herausgefiltert werden können.
Zerebrovaskuläre Ereignisse und COVID-19-Impfstoffe
Eine in Deutschland durchgeführte Studie unter der Projektleitung der Klinik für Neurologie an der Uniklinik RWTH Aachen beschreibt das Auftreten von zerebrovaskulären Ereignissen, insbesondere Sinus- und Hirnvenenthrombosen im Gehirn, nach Impfung gegen SARS-CoV-2.
Erhöhtes Risiko bei bestimmten Impfstoffen und Personengruppen
Auffällig war, dass nicht nur jüngere Frauen ein höheres Risiko für zerebrale Sinus- und Hirnvenenthrombosen nach Impfung mit dem Vakzin ChAdOx1 (AstraZeneca) hatten, sondern auch ältere Frauen. Die DGN-Studie „Cerebral venous thrombosis associated with vaccination against COVID-19“ zeigt, dass es nach Impfung mit dem SARS-CoV-2-AstraZeneca-Impfstoff zu signifikant mehr zerebralen Sinus- und Hirnvenenthrombosen (CVT) kam als nach Impfung mit den mRNA-Impfstoffen. Die Rate der aufgetretenen CVT-Ereignisse war nach einer Erstimpfung mit Vakzinierung mit ChAdOx1 um mehr als neunmal höher als nach Impfung mit den mRNA-Impfstoffen.
Studienergebnisse im Detail
Insgesamt gingen im Rahmen der Abfrage 87 Meldungen ein, von denen 62 durch das Expertenteam bestätigt wurden. In 95,2 Prozent der Fälle waren die unerwünschten Ereignisse nach erster Gabe des Impfstoffs aufgetreten: bei 45 Fällen handelte es sich um zerebrale Venenthrombosen, bei neun um ischämische Schlaganfälle, bei vier um Hirnblutungen und bei weiteren vier um andere thrombotische Ereignisse. 53 der insgesamt 62 bestätigten Fälle (85,5 Prozent) waren nach Impfung mit dem AstraZeneca-Impfstoff ChAdOx1 aufgetreten, neun Fälle (14,5 Prozent) nach Impfung mit dem BioNTech-Vakzin BNT162b2. Es wurden keine Ereignisse nach Gabe des Impfstoffes mRNA-1273 von Moderna beobachtet.
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Gut Dreiviertel aller thrombotischer zerebralen Ereignisse (75,8 Prozent) waren bei Frauen aufgetreten. Von den 45 Menschen, die nach Impfung eine Hirnvenenthrombose hatten, waren 35 (77,8 Prozent) weiblich.
Bei Frauen unter 60 Jahren, die eine Impfung mit dem AstraZeneca-Vakzin erhalten hatten, betrug die Ereignisrate für CVT innerhalb eines Monats nach der Erstimpfung 24,2/100.000 Personenjahre, bei gleichaltrigen Männern 8,9/100.000, lag damit also deutlich niedriger. Bei unter 60-Jährigen, die den BioNTech-Impfstoff erhalten hatten, betrug die Ereignisrate 3,6/100.000 Personenjahre bei Frauen und 3,5/100.000 bei Männern. „Die Inzidenzrate der Hirnvenenthrombosen bei Frauen unter 60 nach Gabe des AstraZeneca-Impfstoffs betrug 24,2/100.000 Personenjahre, die von Frauen über 60 nach Gabe des gleichen Impfstoffs 20,5/100.000 Personenjahre. Unsere Daten zeigen also: Auch ältere Frauen haben ein erhöhtes Risiko, Hirnvenenthrombosen nach Gabe des AstraZeneca-Vakzins zu erleiden.
Vakzine-induzierte immunogene thrombotische Thrombozytopenie (VITT)
Nach der Impfung mit dem AstraZeneca-Vakzin ChAdOx1 kann es in sehr seltenen Fällen zu einer Vakzine-induzierten immunogenen thrombotischen Thrombozytopenie (VITT) kommen. Der Pathomechanismus dieser seltenen Impf-Nebenwirkung ähnelt der heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT) Typ II, bei der es zur Antikörperbildung gegen den Komplex aus Plättchenfaktor 4 (PF4) und Heparin kommt. In der vorliegenden Studie konnten 57,8 Prozent der gemeldeten Fälle von Hirnvenenthrombosen mit einer sehr hohen Wahrscheinlichkeit durch die Kliniker auf eine solche VITT zurückgeführt werden.
Nutzen-Risiko-Abwägung
Es ist wichtig zu betonen, dass das Risiko einer Sinusvenenthrombose bei einer COVID-19-Infektion um den Faktor 10 erhöht ist, die Erkrankung führt verhältnismäßig häufig zu thrombotischen Ereignissen mit Todesfolge, die Impfung nur extrem selten.
Empfehlungen
Höchste Priorität, gerade auch vor dem Hintergrund neu aufkommender Mutationen, ist, die Bevölkerung so schnell wie möglich durchzuimpfen. Global gesehen überwiegt der Nutzen der in Deutschland zugelassenen Impfstoffe die sehr geringen Risiken um ein Vielfaches. Doch das Sicherheitssignal, dass nicht nur jüngere, sondern auch ältere Frauen ein erhöhtes Risiko für thrombotische Ereignisse nach Impfung mit dem AstraZeneca-Vakzin haben, ist neu und muss transparent kommuniziert werden. Alle Personen, vor allem Frauen vor der Impfung über dieses Risiko aufgeklärt werden müssen, gerade auch im Hinblick darauf, auf welche Symptome sie im Nachgang zu achten haben. Das sehr geringe Risiko für Hirnvenenthrombosen ließe sich weiter minimieren, wenn Frauen grundsätzlich bevorzugt mit den mRNA-Vakzinen geimpft würden.
Post-Vac-Syndrom (PVS)
Bereits im ersten Jahr der Impfkampagne gab es Berichte über Patientinnen und Patienten, die an einer LC-ähnlichen Symptomatik leiden, ohne zuvor an COVID-19 erkrankt zu sein. Die Symptome stehen bei diesen Betroffenen im Zusammenhang mit einer Coronaimpfung, weswegen diese Impfkomplikation unter anderem als Post-Vac-Syndrom (PVS) bezeichnet wird. Einige Autoren unterscheiden, abhängig von der Dauer, ein Akutes- und ein Post-Akutes-COVID-19-Vakzinationssyndrom (ACVS/PACVS).
Symptomatik
Typisch ist, dass die Beschwerden mit mehreren Wochen Latenz nach der Impfung ihren Höhepunkt erreichen und jahrelang persistieren. Das Krankheitsbild ist, ähnlich wie LC, mit einer Vielzahl an Symptomen verbunden, bei denen häufig Fatigue, kardiovaskuläre und neurologische Symptome im Vordergrund stehen. Oft führen körperliche oder geistige Beanspruchung zur Beschwerdezunahme, der sogenannten Post-Exertional-Malaise. Phasenweise bestehen zudem Gelenk-, Glieder- und Kopfschmerzen. Eine diagnostische Schwierigkeit liegt darin, dass vielerlei weitere unspezifische Symptome auftreten können, weswegen eine ausführliche Differenzialdiagnostik wichtig erscheint. Die beim PVS oft vorhandene chronische Fatigue tritt nicht nach banalen Infekten auf. Sie kann daher, gerade in Kombination mit den oben genannten Beschwerden, als Leitsymptom dienen.
Definition
Angelehnt an die LC-Definition von der Weltgesundheitsorganisation bietet sich für die klinische Praxis an, von einem PVS auszugehen, wenn innerhalb von drei Monaten nach einer COVID-19-Impfung Beschwerden auftreten, die mindestens zwei Monate andauern und nicht anders erklärt werden können.
Inzidenz und Meldungen
Studien zur Inzidenz des PVS liegen noch nicht vor. Auffällig ist indes, dass per 1. Mai 2024 in der Nebenwirkungsdatenbank der European Medicines Agency (EMA) europaweit 424.177 Fälle von Fatigue nach Impfung verzeichnet sind. Bei mehr als zwei Dritteln davon (68 Prozent) ist keine vollständige Erholung dokumentiert. Daneben finden sich auch 339.903 Fälle von Muskelschmerzen.
Pathogenese
Postvakzinationssyndrome und Autoimmunerkrankungen (AIE) sind als Impfkomplikationen lange bekannt. Angesichts der nahezu identischen Antigensequenz des Spike-Proteins bei Impfung und Infektion scheint ein gemeinsamer Pathomechanismus von LC und PVS plausibel. Es wird diskutiert, ob die Spikes in Zellen persistieren, selbst pathogen wirken oder eine veranlagte AIE auslösen könnten.
Zur Pathogenese von PVS bzw. LC werden international mehrere Theorien diskutiert und erforscht:
- Entzündung des Gefäßendothels (Endotheliitis)
- Störungen ACE-abhängiger vaskulärer und metabolischer Regelkreise
- Persistenz von Spike-Proteinen in Geweben
Therapieansätze
Zu den Therapieansätzen, die teilweise denen von LC entsprechen, existieren derzeit nur kleinere Studien oder Expertenmeinungen. Heilversuche werden hierzulande nach ausgiebiger Diagnostik unter anderem an der Marburger Post-Vax-Ambulanz, den Post-Vac- bzw. LC-Ambulanzen der Unikliniken in Augsburg, Hannover, Göttingen, Erlangen und weiteren Hochschulen unternommen. Sie erfolgen teilweise im Rahmen von Studien. Zum Einsatz kommen international derzeit unter anderem Statine und AT1-Antagonisten (Uni Marburg), Triple-Antikoagulation (Uni Stellenbosch, Südafrika) oder extrakorporale Blutwäscheverfahren. In den USA sind zudem Maraviroc, Ivermectin, Nattokinase und andere Substanzen verbreitet. Diese werden auch hierzulande in einigen Praxen eingesetzt. Die meisten Therapien werden durch ein personalisiertes Energiemanagement (sogenanntes Pacing) und Diäten ergänzt. Leider liegen derzeit für keinen der Therapieansätze Daten aus größeren, placebokontrollierten Studien vor.
Versorgung
Seit Kurzem regelt eine neue Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses die Versorgung von LC-, CFS- und PVS-Patienten, unter anderem mit einer Behandlungskoordination und einem Behandlungsplan. Betroffene sollen sich dazu mit der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt auf dessen koordinierende Funktion verständigen. Solange diese Strukturen jedoch noch im Aufbau sind, ist eine effiziente Versorgung selten und die Patienten mit der Koordination meist auf sich alleine gestellt. Gerade für Schwerstkranke ist dies kaum zu bewerkstelligen.
Selbsthilfe
Wichtig ist für viele Betroffene in dieser Gemengelage die Selbsthilfe. Bundesweit existieren zahlreiche Gruppen, deren Bundesverband CoVeRSE e. V. ihnen ehrenamtlich Hilfestellung und Interessenvertretung in der Politik bietet. Betroffenen kann der Verein helfen, eine lokale Gruppe zu finden. Dort erfahren sie über Gespräche psychosoziale Entlastung, können sich über Studien- und Therapieangebote austauschen und ihr Wissen durch Fachvorträge erweitern.
Neurologische Komplikationen im Vergleich: Impfung vs. COVID-19-Infektion
Eine britische Forschungsarbeit im Fachmagazin "Nature Medicine" hat seltene neurologische Impfkomplikationen und Komplikationen durch die Covid-19-Wirkstoffe von Astrazeneca und Biontech/Pfizer untersucht. Die Studie zeigt, dass neurologische Komplikationen nach einer Covid-19-Impfung sehr selten sind, aber es gibt sie.
Ergebnisse
Die Impfung mit dem Vakzin von AstraZeneca konnte in Verbindung bringen mit einem höheren Risiko für das Guillain-Barré-Syndrom. Es sind 38 Fälle pro zehn Millionen mit AstraZeneca geimpfter Menschen. Außerdem haben sie beim Impfstoff von Pfizer/Biontech gesehen, dass damit ein erhöhtes Risiko für Schlaganfälle durch Gehirnblutungen assoziiert ist. Das waren 60 Fälle pro 10 Millionen Geimpfter.
Risiko durch Infektion deutlich höher
Das Virus SARS-CoV-2 kann ebenfalls schwere neurologische Symptome auslösen. Außerdem hat die Forschungsgruppe gefunden, dass eine SARS-CoV-2-Infektion das Risiko für weitere neurologische Symptome erhöht. Beispiele dafür sind: 123 zusätzliche Fälle pro zehn Millionen für Hirnhautentzündungen und Nervengewebsschädigung sowie 163 zusätzliche Fälle pro 10 Millionen für eine sogenannte myasthenische Störung, also eine gestörte Signalübertragung zwischen Nerv und Muskel. Also: Das Risiko nach einer Infektion ist größer als nach einer Impfung.
Impfempfehlungen für neurologische Patienten
Einige neurologische Krankheiten können mit einem erhöhten Risiko einhergehen, dass man im Fall einer Corona-Erkrankung einen schwereren, lebensbedrohlichen Verlauf mit Beatmung erleidet als zuvor Gesunde. Dabei spielt nicht die neurologische Krankheit selbst die entscheidende Rolle, sondern die damit verbundenen allgemeinen Risiken wie beispielsweise Immobilität, Ausmaß von Lähmungen, Einschränkungen der Atmung usw. Besonders gefährdet sind Menschen mit Demenz. Demenzpatienten können die Verhaltens- und Hygieneregeln oft nicht mehr befolgen.
Grundsätzlich ja, das sehen alle wissenschaftlichen Empfehlungen so, weil bei den derzeit zugelassenen Impfstoffen keine aktiven Krankheitserreger verabreicht werden. Bei bestimmten Medikamenten gegen Multiple Sklerose kann es allerdings sein, dass sich die Impfwirkung nicht oder nicht voll entfaltet.
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