Psychische Erkrankungen, insbesondere Depressionen, sind oft durch eine beeinträchtigte Stimmungslage gekennzeichnet. Eine medikamentöse Behandlung zielt darauf ab, das Gleichgewicht der Neurotransmitter im Gehirn wiederherzustellen. Allerdings sind auch die potenziellen Nebenwirkungen von Antidepressiva zu berücksichtigen.
Das Ungleichgewicht der Neurotransmitter bei Depressionen
Bei einer Depression geraten verschiedene Botenstoffe, wie Serotonin und Noradrenalin, aus dem Gleichgewicht. Diese Neurotransmitter sind essenziell für ein gesundes Gefühlsleben. Wenn ihr Gleichgewicht gestört ist, kann dies zu Depressionen führen.
Wirkmechanismen von Antidepressiva
Um die Neurotransmitter wieder ins Gleichgewicht zu bringen, stehen verschiedene medikamentöse Wirkmechanismen zur Verfügung. Nachdem Neurotransmitter an die Rezeptoren des postsynaptischen Neurons "angedockt" und ihre Aufgabe der Signalübertragung erfüllt haben, werden die Überträgersubstanzen wieder in das präsynaptische Neuron zurücktransportiert. Bestimmte Wirkstoffe, sogenannte Reuptake-Inhibitoren bzw. Wiederaufnahme-Hemmer, können nun jenes Transportmolekül, das die Rückführung der Neurotransmitter bewerkstelligt, blockieren. Dadurch wird den Neurotransmittern der Weg zurück quasi versperrt. Sie verbleiben folglich länger im synaptischen Spalt und können gewünschte Signale mehrfach übertragen. Normalerweise registriert das präsynaptische Neuron über bestimmte Rezeptoren, ob es bereits ausreichend Neurotransmitter ausgeschüttet hat.
Im normalen Hirnstoffwechsel stehen Bildung und Abbau von Neurotransmittern zueinander im Gleichgewicht. Am Abbau sind bestimmte Enzyme beteiligt. Werden diese durch Medikamente gehemmt, werden mehr Überträgersubstanzen gebildet als abgebaut und ihre Konzentration steigt in der Folge an.
Sertralin: Ein selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)
Sertralin ist ein potenter und selektiver Inhibitor der neuronalen Wiederaufnahme von Serotonin (5-HT) im synaptischen Spalt und gehört somit zur Wirkstoffgruppe der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI). Durch die Wiederaufnahmehemmung von Serotonin durch Sertralin steigt die Serotoninkonzentration zwischen den Neuronen und die serotonerge Signalübertragung im ZNS verbessert sich. Bei affektiven Störungen konnte gezeigt werden, dass die Expression des Serotonintransporters (SERT), der die Wiederaufnahme von Serotonin in die Nervenzellen vermittelt, im Thalamus und Hypothalamus stark reduziert ist.
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Sertralin hemmt die neuronale Wiederaufnahme von Serotonin im synaptischen Spalt. Die Serotonin-Konzentration im synaptischen Spalt und an der Präsynapse steigt - die serotonerge Signalübertragung verbessert sich. Daraus resultiert eine antidepressive und anxiolytische Wirkung. Wie bei allen SSRI tritt diese gewöhnlich nach zwei bis vier Wochen ein, bei Zwangsstörungen tendenziell später.
Pharmakokinetik von Sertralin
Die Plasmaproteinbindung beträgt ca. Sertralin unterliegt einem ausgeprägten First-Pass-Metabolismus durch die Leber. Aufgrund der klinischen und der in-vitro-Daten kann man davon ausgehen, dass Sertralin auf mehreren Wegen metabolisiert wird einschließlich durch CYP3A4, CYP2C19 und CYP2B6. Die mittlere Halbwertszeit von Sertralin beträgt rund 26 Stunden (22 bis 36 Stunden). Entsprechend seiner terminalen Eliminationshalbwertszeit erfolgt eine etwa 2-fache Akkumulation bis zur Steady-State-Konzentration, die bei einmal täglicher Einnahme nach etwa 1 Woche erreicht wird. Die Halbwertszeit von N-Desmethyl-Sertralin beträgt 62 bis 104 Stunden. Sowohl Sertralin als auch N-Desmethyl-Sertralin werden im menschlichen Organismus stark metabolisiert, wobei die entstehenden Metaboliten zu gleichen Teilen in Fäzes und Urin ausgeschieden werden.
Klinische Anwendung von Sertralin
Sertralin ist zugelassen für die Behandlung von Erwachsenen mit Depression, sozialer Angststörung, Panikstörung mit und ohne Agoraphobie, posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS) und Zwangsstörung. Laut der Pricus-Liste 2.0 ist Sertralin potenziell ungeeignet für ältere Menschen. Sertralin wirkt stimmungsaufhellend, aktivierend und angstlösend. Der Wirkstoff wird daher häufig zur Behandlung von Depressionen eingesetzt.
Die empfohlene Initialdosis beträgt 25 mg pro Tag (mg/d) bei Panikstörung, sozialer Störung und PTBS sowie bei Zwangsstörung bei Kindern bis zwölf Jahren. Nach einer Woche ist eine Dosiserhöhung auf 50 mg/d empfohlen. Die Therapie akuter Phasen einer Despression oder von Zwangsstörungen bei Patienten ab 13 Jahren kann mit 50 mg/d begonnen werden. Dosiserhöhungen können in 50-mg-Schritten in Abständen von mindestens einer Woche bis zur Erhaltungsdosis von maximal 200 mg/d erfolgen. Bei leichten bis moderaten Leberfunktionsstörungen ist eine niedrigere Dosis oder ein größeres Dosierintervall zu wählen, bei schweren ist die Einnahme kontraindiziert.
Sertralin in der Schwangerschaft und Stillzeit
Laut Embryotox, dem Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie der Berliner Charité, zählt Sertralin zu den Antidepressiva der Wahl bei pharmakologisch therapiebedürftiger Depression in der Schwangerschaft. Auch in der Stillzeit gehört Sertralin laut Embryotox zu den Antidepressiva der Wahl.
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Wechselwirkungen von Sertralin mit anderen Medikamenten
Die Kombination von SSRI mit Hemmern der Monoaminoxidase (MAO) wie Selegilin, Moclobemid oder auch mit dem Antibiotikum Linezolid ist aufgrund des erhöhten Risikos für ein Serotonin-Syndrom kontraindiziert. Die Folgen wie Bewusstseinsstörungen, Tachykardie, Tremor, Schwitzen oder Hyperthermie können lebensbedrohlich sein. Sertralin kann den Wirkspiegel des Antipsychotikums Pimozid, das eine enge therapeutische Breite hat, empfindlich erhöhen. Die gleichzeitige Anwendung ist daher kontraindiziert.
Das Risiko für das Serotonin-Syndrom oder das maligne neuroleptische Syndrom steigt in Kombination mit anderen serotonergen Wirkstoffen an. Dazu zählen etwa andere serotonerge Antidepressiva, Amphetamine, Triptane, Tryptophan, Fenfluramin oder Johanniskraut. Eine erniedrigte CYP3A4- oder CYP2C19-Aktivität erhöht die Wirkspiegel von Sertralin. Bei gleichzeitiger Einnahme entsprechender CYP-Inhibitoren oder bei langsamen Metabolisierern ist Vorsicht geboten.
Irreversible MAO-Hemmer (z. B. Sertralin darf nicht zusammen mit irreversiblen MAO-Hemmern, wie z. B. Selegilin, gegeben werden. Die Behandlung mit Sertralin darf nicht vor Ablauf von mindestens 14 Tagen nach Beendigung der Behandlung mit einem irreversiblen MAO-Hemmer begonnen werden. Wegen der Gefahr eines Serotonin-Syndroms sollte Sertralin nicht mit einem reversiblen und selektiven MAO-Hemmer, wie z. B. Moclobemid, kombiniert werden. Nach der Behandlung mit einem reversiblen MAO-Hemmer kann vor dem Beginn der Sertralin-Therapie eine kürzere Auswaschphase als 14 Tage gewählt werden. In einer Studie wurden nach einer niedrigen Einmaldosis Pimozid (2 mg) um etwa 35 % erhöhte Pimozid-Spiegel beobachtet. Diese erhöhten Spiegel waren nicht mit Veränderungen im EKG verbunden. Der Mechanismus der Wechselwirkung ist unbekannt.
ZNS-Depressiva (z. B. Substanzen, die das QT-Intervall verlängern ► Risiko einer QTc-Verlängerung und/ oder ventrikulären Arrhythmien (z. B. TdP) kann bei gleichzeitiger Anwendung mit Substanzen, die das QTc-Intervall verlängern (z. B. Lithium ► Bei gleichzeitiger Einnahme von Lithium und Sertralin zeigte sich in einer placebokontrollierten Studie bei gesunden Probanden keine signifikante Veränderung der Pharmakokinetik von Lithium, jedoch zeigte sich eine höhere Inzidenz von Tremor im Vergleich zu den Personen, die Placebo erhielten, was auf eine mögliche pharmakodynamische Interaktion hinweist. Phenytoin ► Die langfristige Gabe von 200 mg Sertralin pro Tag zeigte in einer placebokontrollierten Studie bei gesunden Probanden keine klinisch signifikante Hemmung des Metabolismus von Phenytoin. Dennoch sollten die Plasmakonzentrationen von Phenytoin nach Beginn einer Sertralin-Therapie kontrolliert werden und gegebenenfalls eine angemessene Anpassung der Phenytoin-Dosis erfolgen, da einige Fälle von hoher Phenytoin-Exposition unter Sertralin berichtet wurden. CYP3A4-Induktoren wie z. B. Triptane z. B. Sumatriptan ► Nach der Gabe von Sertralin und Sumatriptan wurde in der Anwendung nach Markteinführung in seltenen Fällen über Schwäche, Hyperreflexie, Inkoordination, Verwirrtheit, Angst und Agitiertheit berichtet. Warfarin ► Bei gleichzeitiger Gabe von 200 mg Sertralin pro Tag und Warfarin zeigte sich eine geringfügige, aber statistisch signifikante Erhöhung der Prothrombinzeit, was in einigen seltenen Fällen zu einem Ungleichgewicht des INR-Werts führen kann. Daher sollte die Prothrombinzeit sorgfältig kontrolliert werden, wenn eine Therapie mit Sertralin begonnen bzw. Muskelrelaxantien z. B. CYP2D6-Substrate (z. B. Desipramin, Antiarrhythmika der Klasse 1C wie Propafenon und Flecainid, trizyklische Antidepressiva und typische Psychopharmaka) ► Sertralin kann CYP2D6 leicht bis mäßig hemmen. Grapefruitsaft ► In einer Crossover-Studie an 8 gesunden japanischen Personen erhöhten 3 Gläser Grapefruitsaft täglich die Plasmaspiegel von Sertralin um ca. 100 %. Basierend auf einer Interaktionsstudie mit Grapefruitsaft kann nicht ausgeschlossen werden, dass die gleichzeitige Einnahme von Sertralin und starken CYP3A4-Hemmern wie z. B. Proteaseinhibitoren, Ketoconazol, Itraconazol, Posaconazol, Voriconazol, Clarithromycin, Telithromycin und Nefazodon einen noch größeren Anstieg der Sertralin-Exposition verursachen kann. Dies gilt auch für moderate CYP3A4-Hemmer wie z. B. Langsame CYP2C19-Metabolisierer ► Im Vergleich zu schnellen Metabolisierern sind bei langsamen CYP2C19-Metabolisierern die Plasmaspiegel von Sertralin um etwa 50 % erhöht. Wechselwirkungen mit starken CYP2C19-Hemmern wie z. B. gleichzeitiger Anwendung mit irreversiblen Monoaminoxidase-Hemmern (MAO-Hemmern) ► Gefahr eines Serotonin-Syndroms, mit Symptomen wie z. B. Agitiertheit, Tremor und Hyperthermie. Die Behandlung mit Sertralin darf frühestens 14 Tage nach Beendigung der Behandlung mit einem irreversiblen MAO-Hemmer begonnen werden.
Mögliche Nebenwirkungen von Sertralin
Häufige Nebenwirkungen sind unter anderem: Übelkeit (Unwohlsein), Gewichtszunahme, Schläfrigkeit und Libidoverlust (sexuelle Unlust). Je nach Art des Psychopharmaka unterscheiden sich die Nebenwirkungen. Unspezifische Nebenwirkungen wie Übelkeit, Schlaflosigkeit, Schwindel, Müdigkeit und Benommenheit, Kopfschmerzen, Durchfall oder Ejakulationsstörungen sind sehr häufig. Zu Beginn der Behandlung kann wie bei allen SSRI das Suizidrisiko steigen.
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Wichtig zu beachten ist: Die aufgezählten Nebenwirkungen können im Zusammenhang mit Psychopharmaka auftreten, müssen aber nicht! Es kann durchaus sein, dass Sie kaum negative Begleiterscheinungen bemerken, wenn Sie Antidepressiva nehmen. Anders sieht es bei Wechselwirkungen aus: Diese dürfen Sie auf keinen Fall unterschätzen. Sprechen Sie mit Ihren Ärzt*innen und bringen Sie zum Ersttermin am besten eine Liste mit vorhandenen Erkrankungen und zugehörigen Präparaten mit. Alternativ können Sie auch ein Foto der Medikamentenschachtel machen, so haben Sie auch gleich die Dosierung zur Hand.
Sertralin und Dopamin: Ein komplexes Zusammenspiel
Obwohl Sertralin primär als selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) wirkt, gibt es Hinweise auf einen indirekten Einfluss auf das Dopaminsystem. Es ist wichtig zu betonen, dass Sertralin nicht direkt die Dopamin-Wiederaufnahme hemmt oder als Dopaminagonist wirkt. Der indirekte Einfluss auf Dopamin könnte durch die Erhöhung des Serotoninspiegels entstehen, der wiederum die Dopaminfreisetzung in bestimmten Hirnregionen modulieren kann. Dies geschieht über komplexe Wechselwirkungen zwischen den Serotonin- und Dopamin-Neuronen.
Einige Studien legen nahe, dass SSRIs wie Sertralin die Dopaminaktivität im präfrontalen Kortex erhöhen können. Diese Hirnregion ist wichtig für kognitive Funktionen wie Aufmerksamkeit, Entscheidungsfindung und exekutive Funktionen. Durch die Erhöhung der Dopaminaktivität im präfrontalen Kortex könnte Sertralin möglicherweise auch positive Auswirkungen auf Motivation und Antrieb haben, insbesondere bei Patienten, bei denen diese Symptome mit einer Depression einhergehen.
Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass die Auswirkungen von Sertralin auf das Dopaminsystem subtil und indirekt sind. Im Vergleich zu Medikamenten, die direkt auf das Dopaminsystem wirken, wie z. B. Stimulanzien oder Antipsychotika, ist der Einfluss von Sertralin auf Dopamin deutlich geringer.
Selektive Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahme-Hemmer (NDRI)
NDRI werden vor allem bei Depressionen mit Antriebsschwäche eingesetzt. Sie hemmen die Wiederaufnahme der Botenstoffe Noradrenalin und Dopamin. Es wird jedoch diskutiert, ob diese Medikamente zu Abhängigkeit führen. SNDRI hemmen die neuronale Wiederaufnahme von Katecholaminen (Noradrenalin und Dopamin) durch Blockade der für die Aufnahme zuständigen Transporter der präsynaptischen Nervenzellen. Durch diese Wiederaufnahmehemmung (Reuptake-Inhibition) erhöht sich die Konzentration der Botenstoffe und ihre Wirkung hält länger an. Der Mechanismus der antidepressiven Wirkung von Bupropion ist nicht bekannt.
Alternative Behandlungsansätze und der Darm-Hirn-Zusammenhang
Die konventionelle pharmakologische Behandlung psychischer Störungen basiert auf dem Ansatz, die Balance der Neurotransmitter im Gehirn - insbesondere Serotonin, Noradrenalin und Dopamin - zu regulieren. Obwohl dieser symptomorientierte Ansatz vielen Patienten Linderung verschafft, wird häufig übersehen, warum es überhaupt zu einer Dysbalance - beispielsweise einem Serotoninmangel - kommt. Die pharmakologische Behandlung greift in erster Linie in das Endstadium der Störung ein, ohne die tieferliegenden Ursachen anzugehen. Dabei mehren sich Hinweise darauf, dass das Darmmikrobiom und die Ernährung eine zentrale Rolle spielen.
Der Darm hat im Körper zahlreiche Aufgaben. Neben der kontrollierten und hochselektiven Aufnahme von Nährstoffen ist er ein essenzieller Bestandteil des Immunsystems. Die Darmschleimhaut (Mucosa) und die dort ansässige Mikroflora schützen den Körper vor pathogenen Keimen und verhindern über sogenannte „tight junctions“ das unkontrollierte Eindringen von unerwünschten Stoffen. Ein durchlässiger Darm führt dazu, dass vermehrt Antigene, Toxine oder unvollständig verdaute Nahrungsbestandteile in den Körper gelangen. Dies kann zu chronischen Entzündungsprozessen führen, welche den TRP-Stoffwechsel beeinflussen. Die entzündungsinduzierte Aktivierung von Enzymen wie IDO (Indolamin-2,3-Dioxygenase) leitet Tryptophan verstärkt in den Kynurenin-Weg um - auf Kosten der Serotonin- und Melatoninsynthese. Ein resultierender Mangel an Serotonin und Melatonin kann die Entstehung und Persistenz von Depressionen und Angststörungen begünstigen.
Neben der symptomatischen Behandlung mittels Antidepressiva wäre es sinnvoll, den Fokus auch auf die Regeneration der Darmschleimhaut und die Wiederherstellung einer gesunden intestinalen Mikroflora zu legen.