Aortenklappensklerose: Ursachen, Symptome und Behandlungsmöglichkeiten

Die Aortenklappenstenose ist ein häufiger Herzklappenfehler, der oft behandelt werden muss. Dabei ist der "Ausgang" aus dem Herzen verengt. Das Herz muss aufgrund dieses Widerstandes mehr Kraft aufbringen, um die Klappe zu öffnen und das Blut weiter zu pumpen. Infolgedessen verdickt sich der Herzmuskel zusehends (Hypertrophie). Im Lauf der Zeit wird er dann immer weniger dehnbar und schwächer, die Pumpleistung lässt nach. Gerade bei einer fortgeschrittenen Aortenklappenstenose schafft es der Muskel schließlich nicht mehr, ausreichend sauerstoffreiches Blut in den Körperkreislauf zu befördern.

Was ist eine Aortenklappenstenose?

Die Aortenklappe, bestehend aus drei halbmondförmigen Taschen, liegt zwischen der linken Herzkammer und der Hauptschlagader (Aorta). Sie dient als Ventil, das sicherstellt, dass das Blut nur in eine Richtung - in den großen Blutkreislauf - strömen kann und nicht ins Herz zurückfließt.

Ursachen und Risikofaktoren

Die Aortenklappenstenose kann angeboren oder erworben sein.

Erworbene Aortenklappenstenose

In den meisten Fällen ist die Aortenklappenstenose erworben und entsteht durch Verschleißprozesse (Verkalkung) im höheren Alter. Dieser Vorgang ähnelt der Arteriosklerose, weshalb Risikofaktoren wie erhöhte Blutfette die Entstehung einer Aortenklappenstenose begünstigen. Kalk und Kollagen lagern sich in den Klappen ab, wodurch diese sich verdicken und verhärten. Anfangs als Aortenklappensklerose bezeichnet, führen diese Prozesse schließlich zur Verengung der Klappe, was als Aortenklappenstenose bezeichnet wird.

Rheumatisches Fieber, heutzutage selten aufgrund frühzeitiger antibiotischer Behandlung von Streptokokkeninfekten, kann durch autoimmune Reaktionen Vernarbungen verursachen und somit eine Aortenklappenstenose verursachen. Narbengewebe ist weniger flexibel als gesundes Gewebe, was den Blutausstrom aus dem Herzen in die Aorta behindert.

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Sichere Risikofaktoren der Aortenklappensklerose sind Niereninsuffizienz und Hyperkalzämie. Vermutlich begünstigen Hypertonie, Diabetes mellitus, Nikotinabusus und genetische Faktoren das Krankheitsbild ebenfalls.

Angeborene Aortenklappenstenose

Die angeborene Aortenklappenstenose ist seltener und führt bereits in jüngerem Alter zu Beschwerden. Sie ist eine Form der angeborenen Aortenstenosen. Am häufigsten ist die Herzklappe selbst von der Verengung betroffen (valvuläre Aortenklappenstenose). Meist besteht sie aus nur zwei Taschen (bikuspide Aortenklappe). Ist sie nicht schon verengt, stenosieren zweiflüglige Aortenklappen im Schnitt zwanzig Jahre früher als regelrecht angelegte. Hat sich der Bereich über der Aortenklappe (also der Anfang der Aorta) verengt, spricht man von einer supravalvulären Aortenstenose. Bei einer subvalvulären Aortenklappenstenose ist das Gewebe unterhalb der Herzklappe verengt.

Bei etwa 1-2 Prozent der Bevölkerung ist die Aortenklappe nicht trikuspidal, sondern bikuspidal angelegt. Von diesem Anlagefehler sind vor allem Männer betroffen (Verhältnis Männer/Frauen 3:1). Eine bikuspidale Aortenklappe sklerosiert und stenosiert im Mittel circa 20 Jahre eher als die normale trikuspidale Aortenklappe.

Symptome

Leichte oder mittelgradige Aortenklappenstenosen verursachen lange Zeit keine Beschwerden, insbesondere bei geringer körperlicher Anstrengung. Die ersten Symptome treten unter Belastung auf.

Zu Beginn klagen Betroffene meist über Schwindel und gelegentliche Kreislaufkollapse bis hin zum Bewusstseinsverlust (Synkope). Dies ist auf die mangelnde Durchblutung des Gehirns infolge der Aortenstenose zurückzuführen. In körperlichen Belastungssituationen (Treppensteigen oder Sport) kann das Herz kaum noch mithalten, da es nicht mehr ausreichend Blut pumpen kann, um den erhöhten Sauerstoffbedarf des Körpers zu decken.

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Um gegen die Aortenklappenstenose anzupumpen, braucht die linke Herzkammer mehr Muskelkraft. Mit der Zeit passt sie sich daran an, indem sie sich vergrößert (konzentrische Linksherzhypertrophie). Durch die Zunahme des Herzmuskelgewebes steigt auch dessen Sauerstoffbedarf. Außerdem engt der verdickte Muskel insbesondere bei Anspannung die Herzkranzgefäße ein, die das Herz mit Blut und Sauerstoff versorgen. So beklagen Patienten Engegefühl oder Schmerzen in der Brust (Angina pectoris), auch wenn die Koronararterien selbst gesund sind.

Die Minderversorgung des Herzmuskels sowie dessen Vergrößerung können letztlich zu Symptomen der Herzschwäche (Herzinsuffizienz) und/oder zu Herzrhythmusstörungen (beispielsweise Vorhofflimmern) führen. Kann das Blut nicht mehr richtig aus dem Herzen gepumpt werden, staut es sich aus der linken Herzkammer zurück in Richtung Lunge. Steigt dieser Stauungsdruck in den Gefäßen immer weiter, tritt Flüssigkeit aus und lagert sich im Gewebe ein. Bei einer zunehmenden Schwäche des Herzens sammelt sich schließlich Flüssigkeit im Lungengewebe (Lungenödem), Patienten beklagen eine schwere Atemnot.

Weitere Symptome können sein:

• Leistungsfähigkeit nimmt ab
• Schnelle Erschöpfung
• Atemnot unter Anstrengung
• Husten (insbesondere nachts)

Diagnose

Bei Verdacht auf eine Aortenklappenstenose erfolgt zunächst die Anamnese, bei der der Arzt nach der Krankengeschichte und möglichen Beschwerden fragt:

• Wie aktiv sind Sie? (Manchmal zeigen sich Beschwerden der Aortenklappenstenose nur deswegen nicht, weil sich die Betroffenen kaum bewegen!)
• Fühlen sie sich in den letzten Monaten immer abgeschlagener?
• Ermüden Sie bei körperlicher Anstrengung schnell?
• Verspüren Sie dabei vielleicht auch Atemnot?
• Sind Sie in letzter Zeit ohnmächtig geworden?
• Haben Sie Schmerzen oder ein Druckgefühl in der Brust?

Anschließend führt der Arzt eine körperliche Untersuchung durch, misst den Blutdruck (eher niedrig), ertastet den Puls und hört das Herz mit dem Stethoskop ab. Dabei lässt sich bei einer Aortenklappenstenose ein typisches Herzgeräusch während der Auswurfphase des Herzschlages wahrnehmen (Systolikum). Dieses Herzgeräusch ist meistens auch noch auf Höhe der Halsschlagadern hörbar.

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Die Aortenklappenstenose hört der Arzt mit dem Stethoskop am besten zwischen der zweiten und dritten Rippe direkt rechts des Brustbeins.

Zur Sicherung der Diagnose und zur Bestimmung des Schweregrades werden apparative diagnostische Verfahren eingesetzt:

• Röntgen: Im Röntgenbild vom Brustkorb kann der Arzt eine eventuell vorhandene Wandverdickung der linken Herzkammer oder Erweiterung der Aorta sehen. In einer seitlichen Röntgenaufnahme lässt sich sogar die Verkalkung der Aortenklappe bildlich darstellen.

• Elektrokardiografie (EKG): Im EKG zeigen sich durch typische Zackenmuster vor allem die Wandverdickung der linken Herzkammer.

• Echokardiografie: Die Ultraschalluntersuchung des Herzens ermöglicht eine sehr gute Beurteilung der Aortenklappenstenose und ihres Ausmaßes. Dabei werden unter anderem die Blutflussgeschwindigkeit an der Verengung und die Blutmenge gemessen, die das Herz noch auspumpt. Auch die Klappenöffnungsfläche kann bestimmt werden.

  Die Klappenöffnungsfläche (normalerweise bei Erwachsenen drei bis vier Quadratzentimeter) ist ein wichtiges diagnostisches Mittel, um den Schweregrad einer Aortenklappenstenose festlegen zu können:

  • Leichte Aortenklappenstenose: 1,5 bis zwei Quadratzentimeter
  • Mittelgradige Aortenklappenstenose: Zwischen 1,0 und 1,5 Quadratzentimeter
  • Schwere Aortenklappenstenose: Kleiner als ein Quadratzentimeter

  Für eine Echokardiografie legen die Untersucher die Ultraschallsonde auf die Brust (transthorakal, TTE) oder führen sie über die Speiseröhre direkt neben das Herz (transösophageal, TEE). Die TEE ist näher am Herzen und liefert daher auch genauere Ultraschallbilder.

• Belastungstests: Manchmal sehen Ärzte eine Aortenklappenstenose im Ultraschallbild, der Patient hat aber keine Beschwerden. Dann folgen manchmal Untersuchungen unter Belastung, etwa mit dem Fahrradergometer. Unter Umständen treten dann Beschwerden zum Vorschein, die einer weiteren Behandlung bedürfen.

• Herzkatheter-Untersuchung: Bei einer Herzkatheteruntersuchung des linken Herzens wird ein dünner Kunststoffschlauch (Katheter) meist in eine Arterie am Handgelenk oder in der Leiste eingeführt und über die Aorta bis zur Aortenklappe vorgeschoben. Ärzte erkennen mit dieser Untersuchung eine Koronare Herzkrankheit. Das ist vor allem dann wichtig, wenn aufgrund der Aortenklappenstenose ein Herzklappenersatz geplant ist. Alternativ (und je nach individueller Situation) veranlassen Ärzte eine Computertomographie des Herzens mit Kontrastmittel (Kardio-CT).

Behandlung

Die Behandlung der Aortenklappenstenose richtet sich nach dem Schweregrad und den Symptomen.

Konservative Behandlung

Bei einer leichten Aortenklappenstenose ohne Symptome kann zunächst eine konservative Behandlung erfolgen. Der Betroffene sollte körperliche Anstrengungen meiden und sich ausreichend schonen.

Operative Therapie

Bei einer mittelgradigen bis hochgradigen Aortenklappenstenose kommt es in der Regel bereits zu Beschwerden. Wenn Patienten mit einer höhergradigen Aortenstenose dennoch "keine Beschwerden" haben, liegt es meist daran, dass sie sich unbewusst körperlich so schonen, dass keine Beschwerden auftreten. Wenn bei solchen Patienten zusätzliche Symptome vorhanden sind (wie zum Beispiel ein pathologischer Belastungstest u.a.) und bei symptomatischen Patienten wird eine operative Therapie empfohlen.

Es gibt verschiedene operative Verfahren:

• Aortenklappenersatz: Hierbei wird die erkrankte Aortenklappe durch eine mechanische oder biologische Herzklappe ersetzt. Der Eingriff kann entweder am offenen Herzen oder minimal-invasiv im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung erfolgen (TAVI = Transcatheter Aortic Valve Implantation).
  • Offen operiert werden meist jüngere Patienten mit einem niedrigen OP-Risiko. Ärzte plädieren insbesondere auch dann für die Operation, wenn zusätzliche Eingriffe notwendig sind, etwa ein Bypass.
  • Die Operation nach Ross wird vor allem bei einer angeborenen Aortenklappenstenose von Kindern durchgeführt, aber auch bei Erwachsenen jungen und mittleren Alters. Dabei wird die Aortenklappe durch die Pulmonalklappe ersetzt, die zwischen rechter Herzkammer und großer Lungenarterie sitzt. Diese wiederum wird durch ein Transplantat ausgetauscht. Das Verfahren hat viele Vorteile (lange Klappenhaltbarkeit, gute Hämodynamik), ist aber sehr aufwendig und erfordert eine Spenderklappe.
  • Kann nicht operiert werden, etwa aufgrund hohen Alters und Begleiterkrankungen, empfehlen Ärzte eine TAVI. Dabei führen sie im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung die neue, noch zusammengefaltete Klappe (i.d.R. eine biologische Klappe, die an einem Metallgitterstent aufgehängt ist) an einem Katheter bis zur Aortenklappe. Dort drückt ein Ballon das Metallgitter auseinander, welches die Klappe schließlich zwischen Kammer und Aorta verankert. Damit die neue Klappe Platz hat, wird die Aortenklappenstenose zuvor mittels eines kleinen Ballons aufgeweitet (Ballondilatation).
• Ballondilatation (Ballonvalvuloplastie): Diese Methode kommt auch bei Kindern mit einer angeborenen Aortenklappenstenose zum Einsatz, da ein Klappenersatz hier problematisch ist, da er nicht mit dem Kind mitwachsen kann. Bei einer erworbenen Aortenklappenstenose weist die Ballondilatation eine hohe Rückfallrate (Rezidivrate) auf. Ärzte greifen daher nur im Notfall zu dieser Methode, um die Zeit bis zur endgültigen Therapie zu überbrücken.

Medikamente

Eine zusätzliche medikamentöse Therapie zielt bis zur Operation auf eine Besserung der Symptome ab. Dabei werden insbesondere die Folgen der Aortenklappenstenose - Herzinsuffizienz und Herzrhythmusstörungen - beispielsweise mit Betablockern, Herzglykosiden oder auch harntreibenden Mitteln (Diuretika) unter Kontrolle gebracht. Eine dauerhaft effektive Behandlung ist mit Medikamenten aber nicht möglich, die Stenose muss in jedem Fall beseitigt werden.

Sportliche Aktivität

Generelle Empfehlungen für oder gegen sportliche Aktivitäten gibt es bei Aortenklappenstenosen nicht. Entscheidend ist immer die Art und Schwere der Erkrankung.

Ob Sport möglich ist, erfahren Patienten bei der jährlichen, kardiologischen Kontrolluntersuchung. Dabei untersucht der behandelnde Arzt die Herzklappe auf mögliche Schäden und kann eine Empfehlung zur sportlichen Aktivität aussprechen beziehungsweise aktualisieren.

Vor Trainingsbeginn ist ein Belastungs-EKG notwendig.

Patienten mit einer asymptomatischen Klappenstenose können je nach individuellem Schweregrad Sportarten verschiedener Intensität ausüben. Bevor die Pateinten körperlich aktiv werden, sollte ihre Belastbarkeit immer im Rahmen einer Leistungsdiagnostik überprüft werden.

Die nachfolgende Übersicht zeigt, welcher Sport bei welchem Schweregrad der Aortenklappenstenose möglich ist:

• Schweregrad leicht (keine Beschwerden, normale altersentsprechende Pumpfunktion im Herzecho, unauffälliges Belastungs-EKG): Alle Sportarten sind möglich, einschließlich Wettkampfsport.
• Schweregrad mittel (normaler Pumpfunktion, unauffälliges Belastungs-EKG): Sportarten mit niedriger bis moderater statischer und dynamischer Komponente: Spazierengehen, Radfahren in der Ebene, Golf, Bowling, Yoga, Tischtennis, Volleyball, Fechten, Softball, Bogenschießen, Reiten.
• Schweregrad schwer (eingeschränkte Leistungsfähigkeit des Herzens): Kein Wettkampfsport; im Einzelfall für asymptomatischen Patienten Spazierengehen, Radfahren in der Ebene, Golf, Bowling, Yoga.

Halten Sie sich bei einer Aortenklappenstenose immer an die ärztliche Empfehlung. Bevor Sie eine neue Sportart beginnen oder den Trainingsplan umstellen, sollten Sie Rücksprache mit Ihrem Arzt halten.

Prognose

Bei einer unbehandelten Aortenstenose kann es zu schwerwiegenden Folgen kommen. Durch turbulente Blutströmungen an der verkalkten Aortenklappe können sich beispielsweise Blutgerinnsel bilden.

Eine schwere, symptomatisch werdende Aortenklappenstenose hat in der Regel eine Öffnungsfläche von weniger als 0,75-1 cm². Während der Klappenöffnung liegt der mittlere Druckunterschied zwischen linkem Ventrikel und Aorta oft schon bei mehr als 50 mmHg.

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