Spastik der oberen Extremität: Ursachen und Therapieansätze

Spastik, auch bekannt als Spasmus oder Spastizität, ist ein Zustand erhöhter Muskelspannung, der auf eine Schädigung des zentralen Nervensystems (ZNS) zurückzuführen ist. Diese Schädigung führt zu einer gestörten Feinabstimmung zwischen Muskelanspannung und Muskelentspannung, was zu unkontrollierbaren Muskelkrämpfen oder -versteifungen (Muskelhypertonie) und einem erhöhten Widerstand bei Dehnung führt. Schätzungsweise zwölf Millionen Menschen weltweit leiden an Spastik, wobei infantile Zerebralparese und Multiple Sklerose die häufigsten Ursachen darstellen. Obwohl Spastik nicht heilbar ist, gibt es eine Vielzahl von Therapieansätzen, um die Symptome zu lindern, Komplikationen zu vermeiden und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern.

Ursachen und Entstehung von Spastik

Die Ursache einer Spastik liegt in einer Schädigung des zentralen Nervensystems (ZNS), also im Gehirn, Rückenmark oder deren Verbindungen. Bereiche des ZNS, die über Nervenbahnen mit der Skelettmuskulatur verbunden sind und unsere Bewegungen steuern, sind betroffen.

Auslöser einer Spastik können sein:

• Schlaganfall bzw. Hirninfarkt (häufigste Ursache bei Erwachsenen)
• Schädel-Hirn-Trauma
• Multiple Sklerose
• Zerebralparese (insbesondere infantile Zerebralparese)
• Rückenmarksverletzungen
• Hirntumor
• Sauerstoffmangel unter der Geburt
• Gehirnparenchymschädigung durch Ischämie, Blutung, Infektion oder Trauma
• Degenerative und Stoffwechselerkrankungen
• Seltenere Erkrankungen wie hereditäre spastische Paraparese (HSP)

Nach einer Schädigung des Zentralnervensystems kommt es zu Veränderungen, die Nerven, Muskeln und Weichteile betreffen und die mechanischen Eigenschaften und Strukturen in den betroffenen Muskeln und Extremitäten verändern. Die Spastik wird dabei immer durch mehrere Faktoren verursacht. Nach einem Schlaganfall bekommen Menschen häufiger Spastik, wenn sie stärkere Lähmungen und Gefühlsstörungen haben sowie deutlich in der Alltagsbewältigung eingeschränkt sind.

Formen und Symptome der Spastik

Die Symptome einer Spastik können unterschiedlich stark ausgeprägt sein und verschiedene Körperbereiche betreffen. Es ist wichtig, die Anzeichen frühzeitig zu erkennen, um eine adäquate Behandlung einzuleiten.

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Klassifikation nach Ausmaß

• Fokale Spastik: Die Spastik ist auf ein oder wenige eng benachbarte Bewegungssegmente begrenzt (z. B. eine isolierte Armspastik).
• Segmentale Spastik: Eine Extremität mit mehreren Bewegungssegmenten ist betroffen (z. B. der gesamte Arm).
• Hemispastik: Ein Arm und ein Bein derselben Körperseite sind von der Lähmung betroffen.
• Paraspastik: Beide Beine sind von der Spastik betroffen, die Arme jedoch nicht.
• Tetraspastik: Beide Beine und Arme sind von der Spastik betroffen. Je nach Ausprägung können auch die Hals- und Rumpfmuskulatur betroffen sein.
• Generalisierte Spastik: Der gesamte Körper ist betroffen.

Typische Symptome

• Muskelhypertonie: Erhöhte Muskelspannung, die zu Steifigkeit und Verkrampfungen führt.
• Erhöhter Dehnungswiderstand: Die Muskeln bieten einen erhöhten Widerstand bei passiver Dehnung, der geschwindigkeitsabhängig ist.
• Eingeschränkte Beweglichkeit: Die erhöhte Muskelspannung und der erhöhte Dehnungswiderstand schränken die Beweglichkeit der betroffenen Gelenke ein.
• Fehlhaltungen: Die dauerhafte Muskelanspannung kann zu Fehlhaltungen der Gliedmaßen führen. Im Bereich der oberen Extremität sind typische Muster eine spastische Schulterfehlstellung mit Einwärtsdrehung des Armes, eine übermäßige Beugung im Ellenbogen, eine gesteigerte Einwärtsdrehung des Unterarms, eine vermehrte Beugestellung des Handgelenks, ein eingeschlagener Daumen („Thumb-in-palm“ Deformität), eine geballte Faust („clenched fist Syndrom“), sowie Schwanenhalsdeformitäten der Finger.
• Schmerzen: Spastik kann mit Schmerzen in den betroffenen Muskeln und Gelenken einhergehen. Verschiedene Studien und Untersuchungen zeigen, dass die Spastik selbst etwa in 50 % der Fälle einen Spastik-assoziierten Schmerz auslöst.
• Muskelschwäche: Die Spastik kann zu einer Schwächung der betroffenen Muskeln und ihrer Antagonisten führen.
• Ermüdbarkeit: Die erhöhte Muskelspannung kann zu einer vorzeitigen Erschöpfbarkeit der Muskeln führen.
• Pathologische Reflexe: Gesteigerte Muskeleigenreflexe, Klonus (rhythmische Muskelzuckungen) und pathologisch enthemmte Synergismen können auftreten.
• Funktionseinschränkungen: Die Spastik kann zu Einschränkungen bei alltäglichen Aktivitäten wie Anziehen, Waschen, Essen und Greifen führen.
• Komplikationen: Bei stark ausgeprägter Spastik können Komplikationen wie Kontrakturen (dauerhafte Gelenkversteifungen), Hautschäden, Thrombosen oder Knochenbrüche auftreten.

Faktoren, die eine Spastik verstärken können

• Schmerzen
• Verletzungen (z. B. Haut- oder Muskelverletzungen, Knochenbrüche)
• Entzündungen (z. B. Harnwegsinfekt, Fieber, Grippe)
• Emotionale Anspannung
• Stuhl- oder Harndrang
• Hautschädigungen
• Thrombosen
• Knochenbrüche
• Temperaturreize

Diagnose von Spastik

Zur Diagnose einer Spastik führt der Arzt verschiedene Untersuchungen durch:

• Anamnese: Erhebung der Krankengeschichte, einschließlich der Ursachen und des Verlaufs der Spastik.
• Körperliche Untersuchung: Beurteilung der Beweglichkeit der Gelenke, der Muskelkraft und der Koordination.
• Neurologische Untersuchung: Testen der Muskelspannung, der Reflexe und der Sensibilität. Die Spastik wird anhand des Widerstands, den die Ärzte bei dieser Testung spüren, graduiert.
• Ashworth-Skala: Beurteilung der Spastizität von Muskeln anhand einer Skala, die den Widerstand bei passiver Bewegung misst. Die Ashworth-Skala (nach Ashworth 1964) bzw. die modifizierte Ashworth-Skala (nach Bohannon und Smith 1987) ist eine gebräuchliche Methode zur Beurteilung der Spastizität von Muskeln.
• Tardieu-Skala: Objektive Erfassung von Spastik und Bewegungsausmaß.
• Bildgebende Verfahren: CT oder MRT des Gehirns oder Rückenmarks, um die Ursache der Spastik zu identifizieren.
• Elektrophysiologische Untersuchungen: Messung der Nervenleitgeschwindigkeit und der Muskelaktivität.
• Genetische Untersuchungen: In Einzelfällen, insbesondere bei Verdacht auf hereditäre spastische Paraparese (HSP).

Therapieansätze bei Spastik

Die Behandlung von Spastik zielt darauf ab, die Symptome zu lindern, die Beweglichkeit zu verbessern, Komplikationen zu vermeiden und die Lebensqualität der Betroffenen zu erhöhen. Die Therapie ist individuell auf die Bedürfnisse des Patienten abgestimmt und kann verschiedene Ansätze kombinieren.

Nicht-medikamentöse Therapien

• Physiotherapie: Zielgerichtete Übungen zur Verbesserung der Muskelkraft, der Beweglichkeit und der Koordination. Besonders wichtig ist die passive Muskelstreckung zusätzlich zur ausgewählten Standardtherapie. Günstige Effekte auf Spastik haben systematisches Arm-Basis-Training, häufige Wiederholungen und die Kombination mit muskulärer Elektrostimulation.
• Ergotherapie: Training von Alltagsaktivitäten zur Verbesserung der Selbstständigkeit.
• Logopädie: Behandlung von Sprach- und Schluckstörungen, die im Zusammenhang mit der Spastik auftreten können.
• Hilfsmittel: Einsatz von Schienen, Orthesen, Rollstühlen und anderen Hilfsmitteln zur Unterstützung der Beweglichkeit und zur Vermeidung von Fehlhaltungen. Eine Lähmung ausgleichen und günstige Effekte auf die Muskelspannung und Muskellänge haben Schienen, Splints, Verbände (Casts) und Orthesen. Für die Beine ist das Aufrichten der Betroffenen die beste Mobilisationsform. Durch das Anlegen von Casts kann schrittweise ein eingeschränkter Bewegungsumfang wieder ausgedehnt werden.
• Elektrostimulation: Aktivierung von Nerven und Muskelfasern mit kleinen Strömen (transkutane elektrische Nervenstimulation, TENS). Hier gibt es positive Effekte auf Spastik und den Bewegungsumfang (ROM). Auch die funktionelle Elektrostimulation (FES) für Bewegungen, die vom Patienten ganz oder teilweise selbst ausgeführt werden (z.B. Greifen und Hantieren, Gehen), kann neben der Verbesserung motorischer Funktionen einen Spastik-mindernden Effekt aufweisen. Günstige Auswirkungen auf die Spastik wurden zudem mittels Oberflächenelektrostimulation des Rückenmarks bzw.
• Magnetstimulation: Gezielte Magnetfeldreize zur Stimulation ausgewählter Nerven, Nervenwurzeln oder Hirnarealen (periphere repetitive Magnetstimulation, prMS; repetitive transkranielle Magnetstimulation, rTMS).
• Stoßwellentherapie: Minderung des spastisch erhöhten Muskeltonus mit begleitender Erweiterung des Bewegungsumfangs (extrakorporale Stoßwellentherapie, ESTW).
• Robotik: Einsatz von Robotern für die Therapie von Standsicherheit, Gang, Treppensteigen oder der Arm-Hand-Funktion.
• Positionierung: Die Positionierung von Gliedmaßen kann eine wesentliche Rolle bei der Hemmung spastischer Reaktionen spielen, da sie gezielt die Muskelspannung beeinflusst und dadurch die Spastik mindern kann. Dieses Prinzip lässt sich gezielt in der Konfiguration eines Rollstuhls anwenden, insbesondere zur Hemmung von Streckspastiken in den Beinen. Auch zur Hemmung von Hüftstreckerspastiken kann die Rollstuhlanpassung beitragen. Darüber hinaus können spezielle Positionierungskissen zur Regulierung des Muskeltonus beitragen, indem sie eine anatomisch unterstützende Sitzhaltung fördern.

Medikamentöse Therapien

• Orale Antispastika: Medikamente in Tabletten- oder Sprayform zur Behandlung vermehrter Muskelaktivität bei Spastik. Beispiele sind Baclofen, Tizanidin, Dantrolen und Benzodiazepine. Dantrolen bewirkt Muskelentspannung durch Hemmung der Freisetzung von Kalziumionen im Muskel. Sativex® ist ein Spray für die Mundhöhle und ausschließlich für die bei Multipler Sklerose auftretende spastische Tonuserhöhung zugelassen. Spastik-Medikamente, die im Zentralnervensystem wirken, führen dosisabhängig relativ häufig zu Müdigkeit, Antriebsminderung oder einer störenden Abnahme der Muskelkraft. Daher sollte die Erhöhung der Dosis vorsichtig erfolgen. Dantrolen sollte wegen der potenziell toxischen Leberschädigung und der Verstärkung bestehender Lähmungen nur eingesetzt werden, wenn es keine bessere Alternative gibt und die Symptome es wirklich erfordern.
• Botulinumtoxin A (BoNT): Injektion von BoNT in die betroffenen Muskeln, um die Muskelspannung zu reduzieren. BoNT wird bei einer Überaktivität von Muskeln angewendet, also auch zur Behandlung einer Spastik. Es lässt Muskeln für eine bestimmte Zeit erschlaffen, indem es die Übertragung vom Nerv auf den Muskel für einige Wochen bis Monate blockiert. Sowohl im Hinblick auf die Nebenwirkungen einer oralen Therapie, als auch im Hinblick auf die Wirksamkeit ist eine BoNT-Behandlung Tabletten und Spray überlegen und mindert zudem Schmerzen, die von der Spastik herrühren. Schließlich mehren sich Daten, dass sich eine Spastik nach Schlaganfall durch eine frühzeitige Injektion in reduzierter Dosis vermeiden lässt. Nebenwirkungen sind unter BoNT in den empfohlenen Dosisbereichen pro Muskel und Injektionssitzung selten. Es kann zu Lähmungen kommen (wenn der falsche Muskel getroffen oder zu viel BoNt gespritzt wird). Möglich sind auch Effekte wie Mundtrockenheit oder eine allgemeine Schwäche und lokalen Problemen (Bluterguss und lokale Schmerzen). Bei wiederholtem Einsatz können neutralisierende Antikörper im Blut von Betroffenen können die Wirkung von BoNT abschwächen oder aufheben. Das kommt bei etwa 6 Prozent der Patienten mit Spastik-Behandlung vor. Das Risiko für das Auftreten neutralisierender Antikörper steigt mit der langjährigen Gesamtdosis und wenn das Behandlungsintervall kürzer als drei Monate ist.
• Intrathekale Baclofen-Therapie (ITB): Kontinuierliche Verabreichung von Baclofen direkt in den Nervenwasserraum des Rückenmarks über eine implantierte Pumpe. Zur Behandlung einer schweren Spastik kann man das Medikament Baclofen auch über ein spezielles Infusionssystem mit einer Pumpe einsetzen. Das Mittel wird dabei direkt in den Nervenwasserraum des Rückenmarks injiziert (intrathekal). Typische und erfolgversprechende Fälle sind Betroffene mit schwerer Spastik nach Rückenmarksverletzungen oder Hirnschädigung, Menschen mit Paraspastik oder multisegmentaler Spastik sowie Hemispastik mit einschießenden Tonussteigerungen. Patienten mit länger zurückliegendem Schlaganfall und Spastik profitieren von einer ITB im Vergleich zur Therapie mit Tabletten und Spray. Auch für Querschnittgelähmte ist die gute Wirksamkeit belegt. Die Indikation für eine ITB sollte erst erfolgen, wenn andere Behandlungen nicht zufriedenstellend waren. Unerwünschte Wirkungen können Infektionen und lokale Flüssigkeitsansammlungen (Serome) beinhalten. Die Diagnose und Betreuung bei Patienten mit ITB sollte daher von einem interdisziplinären Team mit ausgewiesener Kompetenz erfolgen. Die Abklärung und Behandlung von Nebenwirkungen und Komplikationen sollte zu jeder Zeit gewährleistet sein. Leichtere Nebenwirkungen in der Test- und Einstellungsphase verschwinden im Verlauf meist von alleine. Schwere Nebenwirkungen und Komplikationen können im Einzelfall zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen.

Operative Therapien

• Selektive dorsale Rhizotomie (SDR): Durchtrennung von selektierten Nervenfasern im Rückenmark, um die Spastik zu reduzieren. Bei schwerster Spastik, die anders nicht zu behandeln sind, gibt es chirurgische Verfahren (dorsale Rhizotomie oder Eingriffe in der Eintrittszone der Hinterwurzel ins Rückenmark). Durch sie können ausgeprägte Fehlhaltungen vermieden werden und damit verbundene Pflegehemmnisse, hygienische Probleme und Komplikationen wie Kontrakturen oder Hautläsionen.
• Neurektomie: Durchtrennung von Nervenästen, die bestimmte Muskeln versorgen, um die Muskelspannung zu reduzieren. Nach Versagen der Standardtherapieverfahren und damit verbundenen Schmerzen können in weiteren chirurgischen Verfahren bestimmte Stellen eines Nerven durchtrennt werden (motorische Endäste, z.B. Nervus tibialis bei spastischem Spitzfuß, „pes equinus“). Über die sogenannte hyperselektive Neurotomie (HSN) werden zwei Drittel, der einen bestimmten Muskel versorgenden Nervenfasern durchtrennt, um ohne Kraftverlust die Spastik dieses Muskels zu eliminieren.
• Sehnenverlängerung oder -verlagerung: Operationen an Sehnen, um die Muskelspannung zu reduzieren und die Gelenkfunktion zu verbessern. Ergänzend erfolgen Sehneneingriffe in Form von Muskelverlängerungen, reiner Sehnenverlängerungen oder ggf. auch Sehnendurchtrennungen. Kann dadurch der passive Bewegungsumfang nicht ausreichend wiederhergestellt werden, kann ggf.
• Osteotomie: Korrektur von Knochenfehlstellungen, um die Gelenkfunktion zu verbessern.

Die chirurgische Indikationsstellung ist sehr individuell und muss vorrangig der Patienten-Compliance in allen Altersgruppen angepasst werden. Relativ neu in der Evaluation, aber alt in der Beschreibung der Operationstechnik, bereits 1913 durch Adolf Stoffel, und v. a. funktionell logisch sind die partiellen selektiven motorischen Endastneurektomien. Hierbei werden etwa 80 % der einfließenden motorischen Fasern durchtrennt, um den Muskeltonus zu verringern. Dabei wird nicht nur der motorische Zufluss verringert, sondern durch die begleitende Durchtrennung der sensiblen Afferenzen aus den Muskelspindeln auch der sensorische Input gemindert, was die Spastik durch Beeinflussung des spinalen Interneuronen-Pools verringern kann. Der Eingriff fixiert den vorübergehenden Effekt von Botulinumtoxin und sollte vorab auch durch eine präoperative Gabe getestet werden, da es sich ja um eine irreversible destruktive Technik handelt.

Anzeichen einer Spastik frühzeitig erkennen

Eine Spastik tritt nach einem Schlaganfall häufig erst nach einiger Zeit auf. Für eine erfolgreiche Behandlung ist es wichtig, die Anzeichen frühzeitig zu erkennen. Daher ist es ratsam, auf mögliche Hinweise wie Bewegungseinschränkungen zu achten. Diese machen sich in der Regel bei Aktivitäten des täglichen Lebens bemerkbar. Zu den möglichen Hinweisen gehören:

• Schwierigkeiten beim Anziehen, Waschen oder Baden
• Probleme beim Öffnen von Flaschen oder anderen Gefäßen
• Fehlende Geschicklichkeit beim Schneiden mit Messer oder Schere
• Probleme beim Strecken der Gliedmaßen
• Unsicherer Gang
• Angewinkelter Ellenbogen und an die Brust gepresster Arm
• Gebeugtes Handgelenk und versteifte Finger
• Verkrampfte Faust
• Verkrampfte Zehen
• Gebeugter Fuß (Spitzfuß)
• Versteiftes Knie

Leben mit Spastik

Eine Spastik kann den Alltag der Betroffenen erheblich beeinträchtigen. Es ist wichtig, sich aktiv mit der Erkrankung auseinanderzusetzen und sich Unterstützung zu suchen.

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• Ärztliche Betreuung: Regelmäßige Kontrollen beim Arzt, um die Therapie anzupassen und Komplikationen vorzubeugen.
• Therapie: Konsequente Durchführung der verordneten Therapien (Physiotherapie, Ergotherapie, etc.).
• Hilfsmittel: Nutzung von Hilfsmitteln zur Unterstützung der Beweglichkeit und zur Erleichterung des Alltags.
• Selbsthilfegruppen: Austausch mit anderen Betroffenen und Angehörigen.
• Psychologische Unterstützung: Bei Bedarf psychologische Hilfe zur Bewältigung der emotionalen Belastung.
• Angehörigenunterstützung: Einbeziehung der Angehörigen in die Therapie und den Alltag.

Die Angehörigen spielen nach einem Schlaganfall mit Spastizität eine wichtige Rolle für die Patientinnen und Patienten. Sie leisten im Alltag oft an vielen Stellen kleinere oder größere Hilfestellungen. Manchmal können SchlaganfallpatientInnen aufgrund einer Aphasie nicht mehr sprechen. Dann ist es wichtig, dass die Angehörigen zu Arztterminen mitgehen und berichten, wie der Alltag abläuft und ob die PatientInnen die Medikamente gut vertragen. Die ÄrztInnen wollen von den Angehörigen oft auch wissen, wie der Alltag funktioniert, gerade wenn Sprachschwierigkeiten bestehen und die PatientInnen sich nicht gut ausdrücken können. Es kann sein, dass die Angehörigen auch gebeten werden zu helfen, beispielsweise bei der körperlichen Untersuchung, einer Spastik Behandlung oder dem Transfer aus dem Rollstuhl zum Bett.

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