Ein Schlaganfall kann für Betroffene weitreichende Folgen haben. Etwa ein Drittel der Patienten, die einen Schlaganfall erlitten haben, leiden anschließend unter spastischen Bewegungsstörungen. Hirnschädigungen, die durch den Schlaganfall verursacht wurden, führen zu schweren Bewegungsstörungen und Verkrampfungen der Muskulatur, die je nach Ausprägung und den betroffenen Bereichen mit Schmerzen und Funktionseinschränkungen verbunden sind. Dies reduziert die Lebensqualität der Betroffenen meist erheblich. Die deutsche Behandlungsleitlinie sieht zur Therapie der Spastik regelmäßige Physio- und Ergotherapie sowie, falls notwendig, eine ergänzende medikamentöse Behandlung vor. In erster Linie werden regelmäßige Injektionen mit Botulinumtoxin (‚Botox‘) in die spastischen Muskeln empfohlen. Dies führt zu einer raschen Muskelentspannung und kann die Lebensqualität der Schlaganfallpatienten deutlich verbessern.
Was ist Spastik?
Das Wort Spastik leitet sich vom griechischen Wort „spasmos“ ab und bedeutet Krampf. Unter einer Spastik versteht man die erhöhte Eigenspannung der Skelettmuskulatur infolge einer Schädigung des Gehirns oder des Rückenmarks. Durch eine Schädigung des Gehirns oder Rückenmarks kann die Eigenspannung der Muskulatur erhöht werden. Spastische Lähmungen stellen sich in sehr unterschiedlichen Ausprägungen dar, die von kaum beeinträchtigenden Einschränkungen bis hin zu schwersten körperlichen Behinderungen reichen können. So vielfältig die Ursachen einer Spastik, so unterschiedlich sind die Auswirkungen. Sie reichen von minimalen Einschränkungen im Bewegungsablauf und der Feinkoordination bis hin zur Schwerbehinderung.
Die Schädigung des Gehirns oder Rückenmarks, die zur Spastik führen, kann zahlreiche Ursachen haben. Hierzu zählen beispielsweise:
- Schlaganfall
- Multiple Sklerose
- Schädel-Hirn-Trauma
Neben den akuten Beschwerden sind vor allem die langfristigen Folgeschäden, die durch die Spastik verursacht werden, zu beachten. Außerdem kann es zu einer seitlichen Krümmung der Wirbelsäule (Skoliose) kommen, die - bei starker Ausprägung - eine Fehlfunktion der Lunge verursachen kann. Da es sich um eine Schädigung des zentralen Nervensystems handelt, ist eine spastische Lähmung bis heute nicht heilbar. Daher zielt die Behandlung vor allem darauf, Beschwerden zu lindern, Folgeschäden zu reduzieren und die Bewegungsfähigkeit bestmöglich zu erhalten.
Die Rolle von Botulinumtoxin in der Spastiktherapie
Insbesonders bei stark ausgeprägter Spastizität werden zusätzlich zur Physiotherapie Medikamente eingesetzt, die die Muskelspannung senken und schmerzhafte Krampfzustände reduzieren sollen. Anders als Medikamente wirkt eine Botulinumtoxintherapie gezielt am Muskel. Botulinumtoxin A, oft kurz als „Botox“ bezeichnet, ist eines der stärksten Nervengifte der Welt.
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Wie wirkt Botulinumtoxin?
Wird Botox in den Muskel gespritzt, verhindert es die Signalübertragung von Nerven auf den Muskel. Die Ausschüttung des Botenstoffs Acetylcholin wird gehemmt. Es kommt zu einer vorübergehenden Denervierung - der Muskel wird geschwächt. Botulinumtoxin Typ A wirkt nur am Übergang zwischen Nerven und Muskeln. Die Übertragung des Signals von der Nervenzelle zum Muskel findet normalerweise auf der motorischen Endplatte statt, woraufhin der Muskel zur Kontraktion angewiesen wird. Die Übertragung des Signals erfolgt über chemische Boten. Bei Spastik steuert die Injektion von Botulinumtoxin die Deregulation neuronaler Signale, die die abnormale Kontraktion des Muskels verursacht. Überaktive Muskeln können sich vorübergehend entspannen und dadurch die Symptome der Spastik reduzieren.
Eine Besserung ist bereits schon einige Tage nach der Injektion zu spüren. Die Wirkung der Behandlung erreicht ihren Höhepunkt innerhalb weniger Wochen und dauert normalerweise drei bis vier Monate an. Die Therapie muss in regelmäßigen Abständen wiederholt werden, da die Wirkung von Botulinumtoxin zwischen den Nerven und Muskeln nur vorübergehend ist und der Wirkstoff vom Körper abgebaut wird.
Anwendungsgebiete von Botulinumtoxin
Die Botulinumtoxin-Therapie wird bei Muskelverkrampfungen eingesetzt, die bei verschiedenen neurologischen Erkrankungen vorkommen können.
Einige der Erkrankungen, die behandelt werden können, sind:
- Blepharospasmus (Lidkrampf)
- Spasmus hemifacialis (einseitige Verkrampfung der Gesichtsmuskulatur)
- Zervikale Dystonie („Schiefhals“)
- Schreibkrampf
- Fokale, also auf eine Körperregion begrenzte, Spastik
- Hemispasmus facialis (unwillkürliche einseitige Gesichtszuckungen)
- Blepharospasmus (unwillkürliches Augenzukneifen)
- Dystonien zervikale Dystonie, Torticollis spasmodicus (der Schiefhals)
- Umschriebene fokale Dystonien, wie Schreibkrampf, Fingerdystonie, Fuß- und Beindystonie
- Hyperhidrose (Schweiß-Überproduktion)
- Hypersalivation (vermehrte Speichelproduktion)
- Muskuläre Spastik (Verkrampfung) z.B. nach Schlaganfall
- Infantile Cerebralparese
- Chronische Migräne
Botulinumtoxin Typ A wird bei verschiedenen Erkrankungen mit abnorm hoher Muskelspannung eingesetzt dazu gehören unterschiedliche Bewegungsstörungen wie zum Beispiel bei Lidkrämpfen, Torticollis, Spastik oder Multipler Sklerose. Aber auch bei vermehrtem Schwitzen (Hyperhidrosis), vermehrtem Speichelfluss (Hypersalivation) und bei der chronischen Migräne ist die Botulinumtoxintherapie wirksam und in Deutschland zur Therapie zugelassen, d.h. die Kosten werden von den Krankenkassen in der Regel übernommen.
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Ablauf der Behandlung
Die Injektion von Botulinumtoxin erfolgt mit einer dünnen Nadel direkt in die betroffenen Muskeln. Der Effekt setzt nach etwa einer Woche ein und ist nach zwei bis drei Wochen am stärksten zu spüren.
Um dem Patienten die richtige Dosis zu verabreichen, muss der Arzt diese anhand unterschiedlicher Untersuchungen ermitteln. Dazu muss der Spannungszustand- und Funktionszustand der Muskulatur analysiert werden. Direkt in die übergereizte Muskulatur wird der Wirkstoff Botulinumtoxin gespritzt. Dadurch wird die Spannung der Muskulatur gelöst und unwillkürliche Bewegungen gemindert. Bei jeder Behandlung muss die Dosis optimiert und neu eingestellt werden.
Nachdem der betroffene Muskel durch eine genaue Untersuchung identifiziert wurde, legt der Arzt oder die Ärztin die Menge des zu injizierenden Botulinumtoxins fest. Diese ist unter anderem vom Gewicht der Patienten abhängig. Insbesondere wenn die Behandlung über einen längeren Zeitraum fortgesetzt werden soll, müssen ärztliche Fachleute abwägen, ob eine höhere Dosis verabreicht wird und dadurch möglicherweise eine schnellere Bildung von Resistenzen in Kauf nehmen.
Zur besseren Lokalisation der zu injizierenden Muskeln werden Ultraschall und Elektromyografie (EMG) verwendet. Die Therapie muss in der Regel alle 10-16 Wochen wiederholt werden, wofür langfristig Wiedervorstellungstermine vergeben werden.
Mögliche Nebenwirkungen
Die Botulinumtoxin-Therapie wird in der Regel sehr gut vertragen. Im Allgemeinen ist das Medikament bei seiner lokalen Anwendung gut verträglich. Wie bei allen Arzneimitteln können auch bei der Anwendung von Botulinumtoxin Nebenwirkungen auftreten, die jedoch nicht bei allen Patienten auftreten müssen. In seltenen Fällen können Nebenwirkungen im Injektionsbereich wie etwa blaue Flecke auftreten, vor allem bei Einnahme gerinnungshemmender Medikamente. Zudem kann eine übermäßige Schwäche der Muskulatur auftreten, die jedoch nicht von Dauer ist.
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Fokale und ausgedehnte Spastik
Bei dem Vorliegen einer fokalen Spastik (z.B. nach Schlaganfall, Trauma, bei Multipler Sklerose, etc.) kommt in der Therapie vor allem Botulinumtoxin zum Einsatz oder ggf. die Gabe von oralen Antispastika. Erreichbare Ziele sind häufig die Verbesserung der Pflege, Schmerzreduktion, Verminderung oder Vermeidung von Kontrakturen oder eventuell auch eine Funktionsverbesserung. Zur Optimierung des Injektionserfolges werden oftmals Elektrostimulation oder auch Ultraschall eingesetzt.
Für Patienten mit ausgedehnter Spastik kommt möglicherweise auch eine Baclofenpumpe in Frage. Hierbei wird Baclofen über eine Medikamentenpumpe kontinuierlich in den Rückenmarkskanal appliziert. Insbesondere Patienten mit einer ausgeprägten Spastik der Beine profitieren häufig von dieser Therapie.
Die Bedeutung der interdisziplinären Zusammenarbeit
Wichtig ist ein guter interdisziplinärer Austausch mit der Physiotherapie. Durch die enge Kooperation von Orthopäden und Neurologen wird die Vielschichtigkeit der Spastik bestmöglich berücksichtigt.
Aktuelle Forschung und Erkenntnisse
Anhand einer repräsentativen Stichprobe aus Krankenkassendaten untersuchte ein Forschungsteam, wie diese Behandlungsempfehlungen in Deutschland umgesetzt werden. Dafür betrachteten Neurologen des Universitätsklinikums Jena zusammen mit Epidemiologen des Instituts InGef in Berlin die anonymisierten Versicherungsdaten von knapp 8000 Patientinnen und Patienten, die in den Jahren 2015 bis 2019 wegen einer Spastik nach einem Schlaganfall behandelt wurden. Fast die Hälfte dieser Diagnosen wurde in der Hausarztpraxis gestellt. Zwar wurden drei Viertel der Patienten nach der Diagnose mindestens einmal physiotherapeutisch behandelt, jedoch erhielt nur knapp die Hälfte regelmäßige Verordnungen und nur ein Viertel spezifisch zur Therapie einer schlaganfallbedingten Spastik.
„Bemerkenswert ist, dass nur ein Prozent der Patienten Botulinumtoxin-Injektionen erhielten, aber zehn Prozent mit Tabletten gegen Spastik behandelt wurden“, sagt Erstautor PD Dr. Florian Rakers. Für eine bessere Umsetzung der Leitlinien und zur Erhöhung der Qualität in der Schlaganfallnachsorge empfehlen die Autoren eine Ausweitung der regelmäßigen spezifischen Physiotherapie und die regelmäßige Botulinumtoxinbehandlung. Diese sollte vor allem bei den Patienten erwogen werden, die bislang ausschließlich antispastische Medikamente einnehmen und noch keine Injektionen erhielten. „Bei diesen Patientinnen und Patienten ist häufig von schmerzhaften und behindernden Spastiken auszugehen, die durch Botulinumtoxin sehr nebenwirkungsarm gemildert werden könnten“, so Dr. Albrecht Günther, Letztautor der im Deutschen Ärzteblatt erschienenen Studie. Er hebt dabei die besondere Bedeutung von Allgemeinmedizinern in der Schlaganfallnachsorge hervor, weil eine Spastik nach einem Schlaganfall sehr oft in der Hausarztpraxis diagnostiziert wird.
Botulinumtoxin: Gift oder Medizin?
Botulinumtoxin ist das stärkste Gift der Welt. Schon ein zehnmillionstel Gramm reicht, um einen Menschen zu töten. Richtig eingesetzt ist der Wirkstoff dagegen äußerst hilfreich. Es ist das stärkste, natürlich vorkommende Gift der Welt: Botulinum-Neurotoxin.
Hier kommt es auf die verwendete Menge an. In der Medizin wird Botulinumtoxin in sehr kleinen Mengen injiziert. Nur gezielt in ihm.
Botulinumtoxin - Ist das giftig? In sehr kleinen Mengen injiziert. Nur gezielt in ihm.
Wie wird Botulinumtoxin hergestellt?
Der Wirkstoff Botulinumtoxin Typ A ist ein Protein, das vom Bakterium Clostridium botulinum produziert wird. In einem aufwendigen Verfahren wird der Wirkstoff isoliert, gereinigt und für ein Medikament aufbereitet.