Die Behandlung von Spastik, insbesondere bei Multipler Sklerose (MS), stellt eine Herausforderung dar. Konventionelle Antispastika zeigen oft unzureichende Wirksamkeit oder sind mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden. In den letzten Jahren hat das Interesse an Cannabinoiden, insbesondere THC und CBD, als alternative oder ergänzende Therapieoption zugenommen. Dieser Artikel fasst die wichtigsten Erkenntnisse aus aktuellen Studien und Forschungsergebnissen zu diesem Thema zusammen.
Cannabinoide in der Therapie von Spastik bei Multipler Sklerose
Rund 83 % der Patienten mit Multipler Sklerose (MS) leiden unter krankheitsbedingter Spastik, die eine der Hauptursachen für schwere Einschränkungen der Betroffenen im Alltag ist.
Seit 2010 ist in Deutschland das Cannabinoid-basierte Fertigarzneimittel Sativex® als Oromukosal-Spray zur Behandlung der mittelschweren bis schweren MS-induzierten Spastik zugelassen. Es enthält die Wirkstoffe Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD), die mit den Cannabinoidrezeptoren CB1 und CB2 interagieren. THC wirkt als Partialagonist an CB1, der hauptsächlich in ZNS-Bereichen vorkommt, die unter anderem mit Schmerz- und Sinneswahrnehmung, Kognition, Emotionen oder Appetit verbunden sind. CBD besitzt eine geringere Affinität zu beiden Rezeptoren und wirkt antagonistisch an CB1. Man vermutet, dass CBD deshalb die psychoaktiven Effekte von THC mildert und gleichzeitig seine therapeutischen Effekte verstärkt.
Indiziert ist Sativex® als Zusatztherapeutikum bei MS-Patienten, die auf eine vorherige Therapie mit anderen Antispastika nicht ausreichend angesprochen haben und die während eines Anfangstherapieversuchs eine erhebliche klinische Verbesserung von mit der Spastik verbundenen Symptomen zeigen.
Nabiximols (Sativex®) als Add-on-Therapie
Eine nicht interventionelle Studie scheint zu bestätigen, dass das THC:CBD-Spray Nabiximols (Sativex®) als Add-On-Behandlung zu anderen Antispastika bei Multipler Sklerose (MS) die Spastik und Begleitsymptome wie Schmerzen, Schlafstörungen oder Fatigue lindert.
Lesen Sie auch: Behandlungsmöglichkeiten für Spastik
Die Wirksamkeit und Sicherheit des Oromukosalsprays Nabiximols wurden laut Prof. Dr. Mathias Mäurer, Klinik für Neurologie des Klinikums Würzburg Mitte, in der randomisierten placebokontrollierten Doppelblindstudie SAVANT demonstriert [Markovà J et al. Int J Neurosci. 2019;129:119-28] und durch Anwendungsdaten aus mehr als 150.000 Therapiejahren bestätigt [Chan A et al. Neurodegener Dis Manag. 2022;12:141-54].
Prof. Dr. Michael Haupts, Neurologie, Universität Düsseldorf, führte mit Mäurer zusammen die GAIMS-Studie durch [Haupts MR et al. Neurodegener Dis Manag. 2024;14:11-20]. Dabei handelt es sich um eine offene, nicht interventionelle Studie, die 51 Patientinnen und Patienten mit MS-Spastik aus 17 deutschen Behandlungszentren einschloss. Als primärer Endpunkt der Studie diente die Symptomverbesserung, gemessen als Anstieg des Goal-Attainment-Scale (GAS)-Scores. Der GAS berücksichtigt die von den Betroffenen individuell gewichteten Behandlungsziele. Während der zwölfwöchigen Behandlungsphase stieg der GAS-Score um 46 % an. Rund zwei Drittel der spastizitätsbezogenen Behandlungsziele wurden in der GAIMS-Studie erreicht. Oft übertraf die Symptomlinderung die Erwartungen der Betroffenen. Besonders ausgeprägt war dies bei der Besserung von Fatigue. Mäurer erklärte, das habe vermutlich mit der unter Nabiximols verbesserten Schlafqualität zu tun.
Die Aussagekraft der Studie sei allerdings dadurch begrenzt, dass sie als nicht interventionelle Studie mit möglichem Selektionsbias sowie unvollständigen Daten einhergehe und keine Kontrollgruppe mitführte, berichtete Mäurer abschließend. Ebenfalls limitierend wirke die kleine Zahl an Teilnehmerinnen und Teilnehmern und dass nicht alle die Endpunktfragebögen ausgefüllt hatten. Bei Studieneinschluss waren dies 71 % der Kohorte, nach vier Wochen 69 % und nach zwölf Wochen 57 %. Die Forschenden werten das als „nicht ungewöhnlich für eine Beobachtungsstudie bei Menschen mit einer chronischen Erkrankung“.
Zusätzliche Studienergebnisse zu Sativex® bei Spastik
Die bisher vorliegenden Studien [2, 4, 5] zur Wirksamkeit und Sicherheit des Arzneimittels wurden kürzlich durch eine weitere Untersuchung ergänzt [3]. Darin eingeschlossen waren Patienten, die mit antispastischer Standardtherapie keinen ausreichenden Therapieerfolg erreicht hatten. Das therapeutische Ansprechen wurde mit der numerischen Ratingskala (NRS) beurteilt (0 = keine Spastik; 10 = schlimmste vorstellbare Spastik innerhalb der vergangenen 24 Stunden).
Die Studie war in drei Phasen aufgeteilt. In der vierwöchigen Phase A identifizierte man als mögliche Responder solche Patienten, die unter Sativex® als Zusatztherapie eine Reduktion (≥ 20 % des NRS-Ausgangswerts) und in der darauffolgenden ein- bis vierwöchigen Auswaschphase eine Verschlechterung (auf ≥ 80 % des NRS-Ausgangswerts) ihrer Spastik zeigten. Daran schloss sich die 12-wöchige Phase B mit 106 identifizierten Patienten zur Wirksamkeit von Sativex® als Zusatztherapie gegenüber optimierter Standardtherapie an (Tab. Tab. 1. Anteil der Patienten, die nach 12 Wochen Behandlung eine klinisch relevante, d. h. Wirksamkeit Spastik-assoziierter Symptome (z. B. Signifikante überlegene Wirksamkeit
Lesen Sie auch: Schlaganfall und Spastik: Was hilft wirklich?
Nach Abschluss der Phase A hatten 134 Patienten (n = 70,5 %) auf die Behandlung angesprochen. Nach Ende der Auswaschphase trat bei 79,1 % der initialen Responder eine Verschlechterung auf; sie wurden 1 : 1 auf eine Behandlung mit Sativex® (n = 53) oder Placebo (n = 53) randomisiert. Die mittlere Anzahl der täglich applizierten Sprühstöße lag in der Verum-Gruppe bei 7,3, in der Placebo-Gruppe bei 8,5.
Am Ende der Phase B wurde der primäre Endpunkt in der Verum-Gruppe von signifikant mehr Patienten erreicht als unter Placebo (77,4 % vs. 32,1 %, adjustiertes Odds-Ratio [OR] 7,03; 95%-Konfidenzintervall [KI]: 2,95-16,74; p < 0,0001). Die Spastik-assoziierten Schmerzen (NRS 0-10) waren nach 12 Wochen ebenfalls signifikant reduziert (-3,2 vs. -1,8; p < 0,0013).
Bei 22,6 % der Patienten in der Verum-Gruppe und bei 13,2 % der Patienten unter Placebo traten unerwünschte Ereignisse (meist Schwindel und Fatigue) auf. Sie waren leicht bzw. moderat ausgeprägt. Eine als schwerwiegend eingestufte Nebenwirkung wurde als nicht Behandlungs-assoziiert eingestuft. Zum Therapieabbruch wegen unerwünschter Wirkungen kam es in der Placebo-Gruppe bei keinem, unter Verum bei zwei Patienten.
Dronabinol als Alternative
Etwa acht Millionen Menschen in Deutschland gelten als chronisch schmerzkrank; zwei Millionen ist mit den bekannten Therapieregimen nicht ausreichend zu helfen. Dazu zählen Patienten mit fortgeschrittenen onkologischen Erkrankungen, multipler Sklerose (MS) und Aids. Die schmerzlindernde Wirkung von Cannabinoiden und Opioiden, zum Beispiel Dronabinol, kann in diesen Fällen eine therapeutische Perspektive bieten.
Dronabinol ist der internationale Name für Delta-9-trans-Tetrahydrocannabinol (DELTA 9 THC), dem medizinisch wirksamen Bestandteil der Hanfpflanze. Dronabinol wirkt antiphlogistisch, analgetisch, anxiolytisch, antiemetisch, muskelrelaxierend, sedierend und appetitanregend. Anders als Opiate oder Kokain sind das Suchtpotenzial und die Gesamttoxizität sehr gering.
Lesen Sie auch: Schlaganfallbedingte Spastik mit Botox behandeln
Prof. Michael Popp (Bionorica) verwies darauf, dass Dronabinol in den USA seit Jahren als Fertigarzneimittel zur Verfügung stehe, das aus Kostengründen in Deutschland selten eingesetzt werde. Mit Dronabinol als Rezeptur-Arzneimittel wolle man hierzulande ein kostengünstiges Mittel anbieten, das Apotheker nach Vorlage des gelben Btm-Rezepts von Delta 9 Pharma als Herstellungs-Set beziehen können.
Die analgetische Wirkung beim Akutschmerz wurde am Tiermodell geprüft. Hier zeigte sich beim - von vielen Schmerzmitteln schlecht beeinflussbaren - neuropathischen Schmerz eine besondere Wirkung. Bestimmte Interaktionen zwischen Cannabinoiden und Opioiden sind belegbar, so erfolgt zum Beispiel eine Vermittlung der Wirkungsweise von Dronabinol zum Teil über Opioid-Rezeptoren. Ernst hielt daher die Komedikation von Opioiden und niedrig dosierten Cannabinoiden für eine durchaus sinnvolle Strategie.
Auch antispastische Wirkungen bei MS oder Rük-kenmarkverletzungen und bei opioid-resistenten zentralen Schmerzen sind belegbar, ebenso wie Palliativeffekte, wie zum Beispiel Stimmungsaufhellung, antiemetische Wirkung oder Appetitanregung. An unerwünschten Wirkungen zeigten sich Tachykardie und orthostatische Hypotonie sowie eine erhöhte Rate an Ischämien, sodass die Medikation bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung kontraindiziert ist.
Dr. Dietrich Jungck vom Schmerzzentrum Hamburg betonte, die Dronabinolbehandlung sei keine Monotherapie, sondern immer ein (additiver) Baustein im Gesamtgefüge der Behandlung chronischer, multimorbider Schmerzkranker. Schmerzlinderung und Erhöhung der Lebensqualität durch das Verdrängen der Schmerzen aus dem Wahrnehmungszentrum und Besetzung dieses Zentrums mit anderen Lebensinhalten seien anzustreben. Eine totale Schmerzbeseitigung zu erhoffen sei in vielen Fällen unrealistisch und sollte nicht zum erklärten Ziel der Behandlung gemacht werden.
Vielfältige Einsatzgebiete von Dronabinol
Die Einsatzgebiete von Dronabinol sind vielfältig: Von Spastiken bei MS oder Schlaganfall über neuropathische Schmerzen bei Polyneuropathie, Rückenmarktrauma, Gürtelrose oder bei Phantomschmerzen, Arthrose- oder Osteoporose-Schmerzen oder Fibrose, zum Beispiel nach Radiotherapie. Die Dosierung sollte nach Aussage von Jungck einschleichend mit 2,5 mg im acht- bis zwölfstündigen Intervall einsetzen und vorsichtig bis zur erwünschten Wirkung erhöht werden.
Dr. Claude Vaney (Montana/Schweiz) berichtete über die Ergebnisse der ersten schweizerischen, im Doppelblindversuch durchgeführten, placebokontrollierten Cannabis-Studie, in die 57 Patienten mit nicht befriedigend therapierbaren schmerzhaften Muskelspasmen und nachweisbaren Entzündungsherden eingeschlossen waren. Die Studie ergab, dass erste Effekte einer Abnahme der Spastik bei einer Dosierung von circa 7,5 mg einsetzten. Die individuelle Dosierung von THC-Extrakt lag zwischen 5 und 30 mg/die. Bei neun Patienten kam es zuminimalen psychoaktiven Effekten, bei acht trat eine Besserung des Tremors auf.
Cannabis bei Querschnittlähmung
Schmerzen und Spastik sind Folgen einer Querschnittlähmung, mit denen viele Betroffene zu kämpfen haben. Die Suche nach einer individuell geeigneten Therapie, ist oft meist mühsam; z. B. wegen der Frage nach Wirksamkeit und Nebenwirkungen. Vier Menschen, die Cannabis für sich entdeckt haben bzw. Cannabis scheint bei der Therapie von Menschen mit Querschnittlähmung durchaus sinnvoll sein zu können: Studien haben nicht nur die schmerzstillenden Eigenschaften von Cannabidiol (CBD) nachgewiesen, sondern auch seine Fähigkeit, die Spastik bei Patienten mit Querschnittlähmung zu reduzieren. Auch der medizinische Wert von Tetrahydrocannabinol (THC) bei der Behandlung bei Querschnittlähmung wurde belegt. Verschiedene Studien zeigen, dass THC viele Symptome wie Schmerzen, Spastik, Blasenkontrolle und Schlaflosigkeit verbessert.
Chris bricht sich bei einem Unfall die Halswirbelsäule und ist seitdem querschnittgelähmt. Um die Spastiken und Schmerzen zu lindern, bekommt er medizinisches Cannabis. Chris ist nach einem Badeunfall querschnittgelähmt. Mit dem Umstand nicht mehr laufen zu können, findet er sich ab, doch Spastik und neuropathische Schmerzen quälen ihn. Der Konsum von Cannabis zeigt von Anfang an eine Wirkung: Seine Muskeln entspannen, die Schmerzen lassen nach. Zunächst bezieht er es privat, nach etwa einem Jahr bekommt Chris medizinisches Cannabis verschrieben. Mit Hilfe der „Droge“ schafft der junge Mann es schließlich, sich neu zu orientieren. Er absolviert eine Ausbildung zum Erzieher und auch Autofahren ist wieder möglich, solange die Dosierung stimmt und stabil ist.
Auch Tetraplegiker Sascha Schrön hat Erfahrungen mit dem Konsum von Cannabis gemacht. Er erzählt über die anfängliche positive Beeinflussung der Spastik, erkennt im Nachhinein aber auch die Schattenseiten: „Schon in meiner ersten Reha haben andere Betroffene mir gesagt: ‚Kiff mal, das hilft.‘ Und das hat es tatsächlich. Bei meinem ersten Joint in der Klinik war ich sofort tiefenentspannt. Ich konnte mich endlich mal bewegen, ohne dass ich überall zuckte. Aber mein Kreislauf ging in den Keller und hab es gerade noch so ins Bett geschafft. Ich muss aber sagen, es war ein sehr angenehmer Abend und eine richtig entspannte Nacht. Während meiner restlichen Reha habe ich es dann vielleicht mit dem Kiffen etwas übertrieben. Klar hat es mir geholfen bei der Spastik und auch damit mit der neuen Situation psychisch klarzukommen.
Nicht mit dem Rauchen von Marihuana, sondern mit dem Verwenden von Cannabis als Spray, hat Paraplegiker Jörg Rosin Erfolge gesehen. Allerdings nicht bei der Behandlung von Spastik (was ursprünglich das Ziel war), sondern bei der von Gelenkschmerzen: „Jahrelang wurde meine Spastik mit allem Möglichen behandelt und nichts hat geholfen. Dann hat mein Hausarzt mir Cannabis verordnet.“ Bei der Spastik merkte Rosin noch großen Verbesserungen, aber die Schmerzen in den durch jahrelange Überlastung geschädigten Gelenken, vor allem den Ellbogengelenken, verschwanden.
Cannabinoide bei ALS
Cannabishaltige Medikamente („Cannabinoide“) sind eine Form der symptomatischen Therapie bei der ALS, die bei Muskelkrämpfen, Faszikulationen, Spastik, Appetitminderung, Schlafstörungen und anderen Symptomen zum Einsatz kommen, die schwer zu behandeln sind.
Professor Dr. Markus Weber -Neurologe, klinischer Forscher und Leiter des ALS-Zentrums in St. Gallen (Schweiz) hat bereits im Jahr 2010 eine klinische Studie mit Tetrahydrocannabinol (THC) - dem wichtigsten Wirkstoff von Cannabis - bei der ALS durchgeführt und publiziert. Diese Studie zielte auf die Behandlung von Muskelkrämpfen bei der ALS.
Die Therapieoptionen, die Möglichkeiten und Grenzen der Cannabinoid-Behandlung sind Gegenstand des ALS-Podcast. Dabei werden die folgenden Themen besprochen: Idee der THC-Therapie durch die Selbsterfahrung eines ALS-Patientenplacebo-kontrollierte Studie mit THC bei MuskelkrämpfenCannabinoide und andere Medikamente bei Muskelkrämpfen (Ranexa/Ranolazin und Chininsulfat)Faszikulationen - Einsatz von THC-CBDSpastik - Einsatz von THC-CBD und anderen symptomatischen Medikamenten Spasmen - bevorzugte Anwendung von CannabinoidenAppetitverlust bei der ALS und Therapie durch Cannabinoide (und Olanzapin)Schlafstörung bei der ALS - Ursachen & FaktorenTHC-CBD als „Breitbandmedikament“ der symptomatischen TherapieEndocannabinoid-SystemHypothese von zellschützenden (neuroprotektiven) Eigenschaften von CannabinoidenErforschung des Endocannabinoid-Systems durch Positronenemissionstomographie (PET)
Nutzen von Cannabis Sativa bei MS-bedingter Spastik
Patienten mit einer mittelschweren bis schweren Spastik aufgrund von Multipler Sklerose (MS), die nicht angemessen auf eine andere antispastische Arzneimitteltherapie angesprochen haben und die eine klinisch erhebliche Verbesserung während eines Anfangstherapieversuchs aufzeigen, können von einer Zusatztherapie mit Cannabis sativa profitieren. Zu diesem Ergebnis kommt das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) in einer neuerlichen Bewertung von Studiendaten, die der pharmazeutische Unternehmer vorgelegt hat.
Ein Extrakt aus Cannabis sativa ist seit Mai 2011 für Patienten zugelassen, bei denen es als Folge einer MS zu mittelschweren bis schweren spastischen Lähmungen und Krämpfen kommt. Das Extrakt enthält die Wirkstoffkombination Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD).
Das IQWiG hat bereits im Jahr 2011/2012 überprüft, ob THC/CBD gegenüber der optimierten Standardtherapie einen Zusatznutzen bietet und verneinte dies.
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) sah aber im Juni 2012 einen Anhaltspunkt für einen geringen Zusatznutzen, befristete seine Entscheidung aber auf drei Jahre. Diese Befristung wurde aufgrund von Anträgen des pharmazeutischen Unternehmers insgesamt dreimal verlängert, letztendlich bis Mai dieses Jahres. Jetzt hat das IQWiG die neue Datenlage geprüft - und kommt zu anderen Ergebnissen als vor sechs Jahren. Danach ergibt die Studienlage für den Endpunkt Morbidität/Spastik einen Anhaltspunkt für einen Zusatznutzen von THC/CBD im Vergleich zu einer optimierten Standardtherapie.Außerdem ergibt sich für Frauen für den Endpunkt „Schmerz durch die Spastik“ ein Anhaltspunkt für einen Zusatznutzen von THC/CBD im Vergleich zu einer optimierten Standardtherapie.
Weitere Forschungsergebnisse
Eine Cochrane-Analyse von 25 Studien mit 3763 MS-Patienten ergab, dass Cannabinoide wahrscheinlich die Anzahl der Personen erhöhen, die über eine erhebliche Verringerung des wahrgenommenen Schweregrads der Spastizität für bis zu 14 Wochen berichten. Es wurde auch festgestellt, dass Cannabinoide wahrscheinlich das Wohlbefinden verbessern, wenn es mithilfe der von den Patienten berichteten Ergebnisse gemessen wurde. Allerdings mangelt es an belastbarer Evidenz für die Behandlung chronischer neuropathischer Schmerzen.
Unterschiede zwischen THC und CBD
THC (Tetrahydrocannabinol) und CBD (Cannabidiol) sind die beiden bekanntesten Cannabinoide der Cannabis-Pflanze, die sich grundlegend in ihrer Wirkung und Anwendung unterscheiden. Wissenschaftliche Erkenntnisse zeigen, dass die Wahl zwischen THC und CBD stark von der individuellen Gesundheitssituation und den therapeutischen Zielen abhängt. Für Patienten bedeutet dies, dass die Wahl des Cannabinoids individuell und nach ärztlicher Beratung erfolgen sollte.
Rechtliche Aspekte in Deutschland
Die Cannabistherapie bei Spastik unterliegt in Deutschland komplexen rechtlichen Rahmenbedingungen, die Patienten und Ärzte gleichermaßen betreffen. Wissenschaftliche Erkenntnisse zeigen, dass die Kostenübernahme durch gesetzliche Krankenkassen möglich ist. Die Verordnung erfolgt auf Betäubungsmittelrezept, und Patienten müssen mit einer engmaschigen medizinischen Kontrolle rechnen.
Risiken und Nebenwirkungen
Die Cannabistherapie bei Spastik ist ein komplexes medizinisches Thema, das sorgfältige Abwägung zwischen potenziellen Vorteilen und möglichen Risiken erfordert. Medizinische Studien unterstreichen, dass die Wirksamkeit von Cannabinoiden bei Spastik moderat bis niedrig ist, insbesondere bei Multipler Sklerose. Die individuelle Reaktion auf Cannabistherapie variiert stark. Einige Patienten berichten von deutlicher Symptomlinderung, während andere nur geringe oder keine Verbesserung wahrnehmen. Mögliche Nebenwirkungen können Schwindel, Müdigkeit sowie psychische Effekte wie Euphorie oder Angstzustände umfassen.