Die Spastik ist eine motorische Störung, die häufig nach einem Schlaganfall auftritt. Sie äußert sich durch eine erhöhte Muskelspannung und übersteigerte Reflexe, was zu Einschränkungen in der Bewegung und im Alltag führen kann. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Diagnose und verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten der Spastik, insbesondere im Zusammenhang mit einem Schlaganfall.
Definition und Ursachen der Spastik
Die international anerkannte Definition von Spastik stammt von Lance (1989). Demnach ist Spastik eine motorische Störung, die durch eine geschwindigkeitsabhängige Zunahme tonischer und phasischer Dehnungsreflexe mit gesteigerten Sehnenreflexen charakterisiert ist. Sie resultiert aus einer erhöhten Exzitabilität der Dehnungsreflexe als Ausdruck der Läsion des ersten motorischen Neurons.
Nach Dietz und Sinkjaer kann Spastik vereinfacht als Adaptation an eine Läsion deszendierender motorischer Bahnen verstanden werden.
Lower/ Upper Moto-Neuron Läsion
Die Spastik kann sowohl durch Läsionen des oberen (Upper) als auch des unteren (Lower) Motoneurons verursacht werden. Bei einer Schädigung des oberen Motoneurons, wie sie beispielsweise nach einem Schlaganfall auftritt, kommt es zu einer Aufhebung der hemmenden Einflüsse auf die spinalen Reflexe, was zu einer erhöhten Reflexaktivität und Spastik führt.
Pathomechanismen
Nach einem Schlaganfall können verschiedene Mechanismen zur Entstehung einer Spastik beitragen:
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- Veränderungen der Antigravitationsmuskulatur: Sekundäre Veränderungen der Armflexoren und Beinextensoren spielen eine wesentliche Rolle bei der mit einer Spastik assoziierten Verlangsamung von Willkürbewegungen.
- Erhöhte Erregbarkeit der Alpha-Motoneurone: Die fehlenden inhibitorischen Einflüsse führen zu einer erhöhten Erregbarkeit der Alpha-Motoneurone.
- Veränderungen der Muskelstruktur: Es kommt zu Kontrakturen und Transformationen der Muskelfasern der spastischen Muskeln.
Spastik bei verschiedenen neurologischen Erkrankungen
Spastik kann bei verschiedenen neurologischen Erkrankungen auftreten, darunter:
- Multiple Sklerose (MS): Bei MS entwickelt sich eine Spastik als Folge einer autoimmunvermittelten axonalen Demyelinisierung deszendierender Bahnsysteme im zentralen Nervensystem (ZNS).
- Zerebrale Spastik: Die zerebrale Spastik wird durch eine Läsion der Area 4 (Gyrus precentralis) und eine Mitschädigung der prämotorischen Rinde verursacht.
- Spinale Spastik: Die MS-bedingte Zerstörung der efferenten Bahnen führt zu freiliegenden synaptischen Kontakten an den Motoneuronen des Vorderhorns.
- Querschnittlähmung: Patientinnen und Patienten mit einem Querschnittsyndrom sind in mehr als zwei Dritteln der Fälle von einer Spastik betroffen.
Diagnose der Spastik
Um eine Spastik zu erkennen, ist eine körperliche Untersuchung mit Testung des Muskeltonus und Erhebung des Reflexstatus ausreichend. Da die Spastik aber meist mit Begleitsymptomen einhergeht und auch zu Komplikationen führen kann, sollte dahingehend ebenfalls ein Assessment durch Anamnese und Untersuchung erfolgen, um zum Beispiel Schmerzen, Kontrakturen, Koordinationsstörungen und das Ausmaß der Beeinträchtigung in der alltäglichen Lebensführung einschätzen zu können.
Ashworth-Skala
Eine häufig verwendete Einteilung ist die Ashworth-Skala. Hierfür werden die betroffenen Muskeln passiv durch die untersuchende Person bewegt und die Stärke des Widerstands beurteilt:
- 0: kein erhöhter Widerstand
- 1: leichter Widerstand nur am Anfang oder Ende der Bewegung
- 1+: leichter Widerstand über weniger als 50% des Bewegungsumfangs (range of motion, ROM)
- 2: deutlicher Widerstand über mindestens 50% der ROM
- 3: starker Widerstand, passive ROM erschwert
- 4: passive ROM eingeschränkt
Behandlungsmöglichkeiten der Spastik
Zur Behandlung einer spastischen Bewegungsstörung kommen verschiede Therapien zum Einsatz, wobei in der Regel mehrere Ansätze miteinander kombiniert werden.
Physikalische Maßnahmen
Kälte/Wärme, Massagen, Schienen, Taping, Stoßwellentherapie etc. können eingesetzt werden. Bei spastischen Kontrakturen können zirkuläre Gipse angelegt werden.
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Orale medikamentöse Therapie
Neben der medikamentösen Behandlung neuropathischer Schmerzen gibt es verschiedene antispastisch wirksamen Medikamente. Baclofen und Tinazidin sind in Deutschland zur Behandlung einer Spastik im Rahmen eines Querschnittsyndroms zugelassen, außerdem werden weitere Medikamente wie Benzodiazepine oder Dantrolen off-Label eingesetzt.
Botulinumtoxin-Injektionen
Das Gift des Botolinumbakteriums hemmt die Erregungsübertragung von Nerven- zu Muskelzellen. Eine Injektion in betroffene Muskeln kann die Spastik und spastikassoziierte Schmerzen über mehrere Monate verbessern
Intrathekale Baclofenpumpe (ITB-Therapie)
Hier wird das antispastische Medikament durch eine kleine implantierbare Pumpe direkt in die Liquorräume des zentralen Nervensystems abgegeben. ITB ist indiziert für die Behandlung zentral oder spinal verursachter Spastik, die sich durch Physiotherapie, oraler Medikation oder anderen Therapieformen nicht ausreichend bessern lässt. Im Vergleich zu einer oralen Baclofengabe reichen bei der ITB-Therapie bereits sehr geringe Dosierungen für eine effektive Spastikbehandlung aus. Neben der Möglichkeit einer Dosisveränderung durch einfaches Umprogrammieren, können zum Beispiel tageszeitabhängige Abgabeprofile erstellt werden.
Exoskelette
Robotische mobile Exoskelette werden als Gangtrainer eingesetzt. Obwohl bisher nur wenige Studien vorliegen, scheint dies nicht nur die Übungseffektivität zu steigern, sondern bei vielen Patienten auch Symptome wie Spastik oder neuropathische Schmerzen zu verbessern.
Repetitive Transkranielle Magnetstimulation (rTMS)
Bei diesem Verfahren wird ein Magnetfeld erzeugt um bestimmte Bereiche des Gehirns, im Falle einer Spastik die motorischen Areale, zu stimulieren. Bei inkomplettem Querschnittsyndrom scheint dies die Gehfähigkeit positiv zu beeinflussen.
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Operative Therapien
Ist eine Spastik nicht durch andere Therapien zu beherrschen und geht mit einem massiven Leidensdruck einher, können chirurgische Eingriffe, wie das Durchtrennen bestimmter Nerven oder das Umsetzen von Ansätzen funktionsfähiger Muskeln, erwogen werden.
Die Spastik-App als digitales Tagebuch
Die Spastik-App funktioniert wie ein digitales Tagebuch für den Patienten. In regelmäßigen Abständen (am besten wöchentlich) kann der Patient seine persönlichen Beobachtungen anhand von 10 einfachen Schritten dokumentieren. Die App speichert diese Eingaben und stellt sie in einer neutralen, chronologischen Übersicht dar.
Nutzen für Patienten und Therapeuten
Diese Dokumentation kann dem Patienten helfen, Veränderungen im eigenen Bewegungsempfinden nachzuvollziehen und bietet eine wertvolle, strukturierte Grundlage für das Therapiegespräch mit medizinischen Fachpersonen. Der Patient wird angeleitet, einmal wöchentlich seine persönlichen Beobachtungen zu dokumentieren. Die App speichert diese Einträge in einer Historie, ohne sie zu bewerten oder zu interpretieren.
Im Therapiegespräch kann der Patient die chronologische Übersicht seiner subjektiven Beobachtungen direkt auf dem Smartphone zeigen. Anstatt auf vage Erinnerungen angewiesen zu sein ("Ich glaube, es war letzte Woche schlimmer"), erhalten Sie eine strukturierte, datierte Dokumentation des Patientenempfindens.
Beispiel aus der Praxis
Ein Patient stellt bei der Durchsicht seiner in der App gespeicherten Einträge fest, dass er in den letzten drei Wochen vermehrt "starke Steifigkeit" dokumentiert hat. Aufgrund dieser von ihm selbst erkannten Entwicklung in seiner Dokumentation, kontaktiert er seinen Physiotherapeuten, um diese Beobachtungen in der nächsten Therapiestunde zu besprechen.
Doccura Online-Videosprechstunde
Falls die Praxis für Physiotherapie ein Kunde bei Doccura der Online-Videosprechstunde ist, kann Sie der Patient bitten, einen Link zu einer Online-Videosprechstunde zu schicken. Doccura ist zertifiziert und offiziell bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) als Videodienstanbieter gelistet und bietet höchste Sicherheitsstandards für maximale Datensicherheit.