Spastische Lähmung: Behandlungsmöglichkeiten zur Verbesserung der Lebensqualität

Eine spastische Lähmung, auch Spastik genannt, ist keine eigenständige Krankheit, sondern ein Symptom einer Störung des zentralen Nervensystems (ZNS). Sie äußert sich durch eine krankhaft erhöhte Muskelspannung, die zu dauerhaften Fehlstellungen von Gelenken und Bewegungseinschränkungen führen kann. Betroffen sein können Menschen jeden Alters. Obwohl eine Heilung der Spastik nicht möglich ist, gibt es vielfältige Behandlungsmöglichkeiten, die darauf abzielen, die Beschwerden zu lindern, die Beweglichkeit zu verbessern und die Lebensqualität der Betroffenen zu erhöhen.

Was ist Spastik?

Bei einer Spastik sind Gelenke oder Körperabschnitte an den Muskeln steifer als normal. Die Bewegungen sind dadurch gestört - und je schneller Betroffene ein Gelenk bewegen, desto steifer wird es (spastische Tonuserhöhung). Die spontane unkontrollierbare Muskelaktivität führt zu dauerhaften Fehlstellungen von Gelenken in Armen und Beinen und damit verbundenen Bewegungseinschränkungen, der sogenannten spastischen Lähmung.

Ursachen und Entstehung

Eine spastische Lähmung tritt immer als Folge einer Schädigung der Nervenbahnen auf, die Gehirn und Rückenmark miteinander verbinden und Impulse an die Muskulatur weiterleiten. Nach einer solchen Schädigung gibt es Veränderungen des Zentralnervensystems. Durch diese verändern sich auch Nerven, Muskeln und Weichteile, wodurch sich die mechanischen Eigenschaften und Strukturen in betroffenen Muskeln und Extremitäten ändern (zum Beispiel die elastischen Eigenschaften). Eine Spastik wird dabei immer durch mehrere Faktoren verursacht.

Häufige Ursachen können sein:

• Schlaganfall (Hirninfarkt): Hierbei wird die Versorgung des Gehirns mit Sauerstoff kurzzeitig unterbrochen. Nach einem Schlaganfall bekommen Menschen häufiger Spastik, wenn sie stärkere Lähmungen und Gefühlsstörungen haben sowie deutlich in der Alltagsbewältigung eingeschränkt sind. Bis 3 Monate nach dem Schlaganfall ist es bei 27 Prozent aller Schlaganfall-Betroffenen der Fall.
• Frühkindliche Hirnschädigung: Sauerstoffmangel während der Geburt kann das Gehirn des Neugeborenen schädigen.
• Infektionskrankheiten während der Schwangerschaft: Können das Zentralnervensystem des Fötus schädigen.
• Unterbrechung der Atemtätigkeit: Beispielsweise bei Unfällen oder Beinahe-Ertrinken.
• Weitere mögliche Ursachen: Gehirntumor, Multiple Sklerose, Fett-Syndrom, entzündliche Erkrankungen des Zentralnervensystems (z. B. Meningitis), selteneren Erkrankungen (zum Beispiel der hereditären spastischen Paraparese, HSP).

Symptome

Je nach betroffener Körperregion wird zwischen verschiedenen Arten von Spastik unterschieden:

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• Monospastik: Eine Extremität (Arm oder Bein) ist betroffen.
• Paraspastik: Beide Beine sind betroffen. Patienten mit einer Spastik beider Beine (Paraspastik) und nicht mobile Patienten mit generalisierter spastischer Tonuserhöhung profitieren in der Regel von einer oralen Therapie.
• Hemispastik: Eine Körperseite ist betroffen.
• Tetraspastik: Alle vier Extremitäten sowie Rumpf- und Halsmuskulatur sind betroffen.

Typische Symptome einer Spastik sind:

• Erhöhter Muskeltonus (Muskelspannung).
• Unwillkürliche Muskelkrämpfe und Versteifungen.
• Schmerzen in den betroffenen Muskeln oder Gelenken. Oft kommen bei einer Spastik Schmerzen an betroffenen Muskeln oder Gelenken hinzu.
• Bewegungseinschränkungen. Eine bestehende Spastik kann sich durch Bewegungseinschränkung, Schmerzen, emotionale Anspannung, Entzündungen/Infekte, Stuhl- oder Harndrang, Hautschädigungen, Thrombosen oder Knochenbrüche verstärken.
• Lähmungen und vorzeitige Erschöpfbarkeit der Muskeln können auftreten.
• Fehlhaltungen. Durch sie können ausgeprägte Fehlhaltungen vermieden werden und damit verbundene Pflegehemmnisse, hygienische Probleme und Komplikationen wie Kontrakturen oder Hautläsionen.
• Schluckstörungen, Sehstörungen, Koordinationsprobleme (bei Beteiligung der Augen- oder Schluckmuskulatur).

Diagnose

Neben der körperlichen Untersuchung gibt es spezielle Diagnoseverfahren, um eine Spastik festzustellen. Hilfreiche Hinweise können hier im Einzelfall noch genetische Untersuchungen geben.

Im Rahmen einer fachärztlichen Untersuchung wird der Arzt verschiedene Parameter beurteilen, um aussagekräftige Ergebnisse zu erhalten. Nach der umfangreichen Untersuchung verwendet der Facharzt die Ergebnisse, für die Diagnose und der darauffolgenden Therapiemaßnahmen. Hier spielt die Zusammenarbeit mit dem Patienten eine große Rolle. Damit der Facharzt die Therapiemaßnahmen patientenorientiert erstellen kann, sollte dieser seine Wünsche und Ziele klar kommunizieren. Zum einen können die Ärzte unrealistische Zielsetzungen beiseite schaffen und dem Patienten die Situation genaustens schildern. Des Weiteren wird die Behandlungsmethode besprochen.

Wichtige Informationen für den Arzt sind:

• Bewegungsfehler.
• Bisherige Behandlungen der Spastik.
• Ort, Zeitpunkt und Intensität der Schmerzen bei bestimmten Bewegungen.
• Ausmaß der Steifigkeit und Einschränkungen.
• Einnahme von Medikamenten, Nahrungsergänzungsmitteln oder anderen Produkten.

Es gibt verschiedene klinische Beurteilungsskalen, mit denen Spastik „gemessen“ werden kann. Das sind einfache, aber standardisierte klinische Tests mit den Spastik und ihre Stärke erfasst werden. So kann die Spastik und ihre Veränderung im Verlauf, z.B. nach Therapie, nachvollziehbar dokumentiert werden. Es wird empfohlen, bei der Behandlung der Spastik diese einzusetzen. Ferner wird empfohlen, diese mit anderen Beurteilungsinstrumenten zu kombinieren, die die aktiven Funktionen wie zum Beispiel die Fähigkeit, sich selbständig anzuziehen, zu waschen oder fortzubewegen, messen.

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Behandlungsmöglichkeiten

Die Behandlung einer Spastik ist komplex und erfordert einen individuellen Therapieplan, der auf die spezifischen Bedürfnisse und Ziele des Patienten abgestimmt ist. Dabei kommen verschiedene Therapieansätze zum Einsatz, die in der Regel miteinander kombiniert werden. Für die Therapie ist wichtig, wie die Spastik über den Körper verteilt ist.

Konservative Behandlungsmethoden

• Physiotherapie: Die physiotherapeutische Betreuung ist die Basis für die Behandlung einer spastischen Bewegungsstörung. Ziel ist es, die betroffenen Muskeln und Gelenke beweglich zu halten, Muskelanspannungen zu lindern und gesunde Muskelbereiche zu stärken. Günstige Effekte auf Spastik haben systematisches Arm-Basis-Training, häufige Wiederholungen und die Kombination mit muskulärer Elektrostimulation. Besonders wichtig ist die passive Muskelstreckung zusätzlich zur ausgewählten Standardtherapie. Regelmäßiges Durchbewegen und geräteunterstützte Bewegungen helfen, diese störenden Phänomene einer Schädigung von Hirn/Rückenmark und speziell den spastischen Muskeltonus zu reduzieren.
• Ergotherapie: In der Ergotherapie erlernen die Betroffenen Techniken, die sie im Alltag unterstützen. Dazu zählt auch die Beratung zu möglichen Hilfsmitteln. Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten sind ausgebildet, um Menschen bei der Ausübung ihrer täglichen Aktivitäten individuell zu unterstützen. Damit wollen sie Ihnen helfen, aktiv zu werden, sich zu beteiligen und mehr Wertschätzung im gesellschaftlichen und privaten Leben zu erlangen.
• Logopädie: Bei Schluck- oder Sprachstörungen kann eine logopädische Behandlung hilfreich sein.
• Orthopädische Hilfsmittel: Orthesen, Schienen, Splints und Verbände können eine Lähmung ausgleichen und günstige Effekte auf die Muskelspannung und Muskellänge haben. Für die Beine ist das Aufrichten der Betroffenen die beste Mobilisationsform. Durch das Anlegen von Casts kann schrittweise ein eingeschränkter Bewegungsumfang wieder ausgedehnt werden.
• Elektrostimulation: Elektrostimulation aktiviert über angeklebte Elektroden auf der Haut Nerven und Muskelfasern mit kleinen Strömen (transkutane elektrische Nervenstimulation, TENS). Hier gibt es positive Effekte auf Spastik und den Bewegungsumfang (ROM). Auch die funktionelle Elektrostimulation (FES) für Bewegungen, die vom Patienten ganz oder teilweise selbst ausgeführt werden (z.B. Greifen und Hantieren, Gehen), kann neben der Verbesserung motorischer Funktionen einen Spastik-mindernden Effekt aufweisen. Günstige Auswirkungen auf die Spastik wurden zudem mittels Oberflächenelektrostimulation des Rückenmarks bzw.
• Robotik: Für die Therapie von Standsicherheit, Gang, Treppensteigen oder der Arm-Hand-Funktion sieht man vielversprechende Verbesserungen bei einer Spastik durch den Einsatz von Robotern. Robotische mobile Exoskelette werden als Gangtrainer eingesetzt. Obwohl bisher nur wenige Studien vorliegen, scheint dies nicht nur die Übungseffektivität zu steigern, sondern bei vielen Patienten auch Symptome wie Spastik oder neuropathische Schmerzen zu verbessern.
• Weitere physikalische Maßnahmen: Kälte-/Wärmeanwendungen, Massagen, Taping, Stoßwellentherapie. Stoßwellentherapie kann über Wochen anhaltend einen spastisch erhöhten Muskeltonus mindern mit einer begleitenden Erweiterung des Bewegungsumfangs (extrakorporale Stoßwellentherapie, ESTW).

Medikamentöse Behandlung

Die Auswahl der Medikamente ist davon abhängig, wo die Spastik am Körper vorkommt und ob sich eine zugrundeliegende Schädigung im Rückenmark oder im Gehirn befindet. Vor diesem Hintergrund müssen Nutzen und Nebenwirkungen, Akzeptanz und Umsetzbarkeit einer Behandlung gründlich abgewogen werden.

• Orale Medikamente: Mit Tabletten oder Spray (orale Therapie) werden vermehrte Muskelaktivität bei Spastik behandelt behandelt. Patienten mit einer Spastik beider Beine (Paraspastik) und nicht mobile Patienten mit generalisierter spastischer Tonuserhöhung profitieren in der Regel von einer oralen Therapie. Zu den häufig eingesetzten Medikamenten gehören:
  • Baclofen: Wirkt muskelentspannend. Für Tolperison gegenüber Baclofen und für Tizanidin gegenüber Diazepam wurden jedoch auch Alltagsvorteile für Schlaganfall-Betroffene) beschrieben.
  • Tizanidin: Wirkt ebenfalls muskelentspannend.
  • Diazepam (Benzodiazepine): Wirkt angstlösend und muskelentspannend.
  • Dantrolen: Bewirkt Muskelentspannung durch Hemmung der Freisetzung von Kalziumionen im Muskel. Dantrolen sollte wegen der potenziell toxischen Leberschädigung und der Verstärkung bestehender Lähmungen nur eingesetzt werden, wenn es keine bessere Alternative gibt und die Symptome es wirklich erfordern.
  • Gabapentin: Kann bei neuropathischen Schmerzen und Spastik eingesetzt werden.
  • Sativex®: Ist ein Spray für die Mundhöhle und ausschließlich für die bei Multipler Sklerose auftretende spastische Tonuserhöhung zugelassen.Spastik-Medikamente, die im Zentralnervensystem wirken, führen dosisabhängig relativ häufig zu Müdigkeit, Antriebsminderung oder einer störenden Abnahme der Muskelkraft. Daher sollte die Erhöhung der Dosis vorsichtig erfolgen. Die Verbesserungen einer Spastik mit Tabletten und Spray sind zwar messbar, werden von Betroffenen aber nicht immer im Alltag wahrgenommen.
• Botulinumtoxin-Injektionen (BoNT): Bei fokaler Spastik (ein oder zwei eng benachbarte Bewegungssegmente sind betroffen, z. B. BoNT wird bei einer Überaktivität von Muskeln angewendet, also auch zur Behandlung einer Spastik. Es lässt Muskeln für eine bestimmte Zeit erschlaffen, indem es die Übertragung vom Nerv auf den Muskel für einige Wochen bis Monate blockiert. Sowohl im Hinblick auf die Nebenwirkungen einer oralen Therapie, als auch im Hinblick auf die Wirksamkeit ist eine BoNT-Behandlung Tabletten und Spray überlegen und mindert zudem Schmerzen, die von der Spastik herrühren. Schließlich mehren sich Daten, dass sich eine Spastik nach Schlaganfall durch eine frühzeitige Injektion in reduzierter Dosis vermeiden lässt. Nebenwirkungen sind unter BoNT in den empfohlenen Dosisbereichen pro Muskel und Injektionssitzung selten. Es kann zu Lähmungen kommen (wenn der falsche Muskel getroffen oder zu viel BoNt gespritzt wird). Möglich sind auch Effekte wie Mundtrockenheit oder eine allgemeine Schwäche und lokalen Problemen (Bluterguss und lokale Schmerzen). Bei wiederholtem Einsatz können neutralisierende Antikörper im Blut von Betroffenen können die Wirkung von BoNT abschwächen oder aufheben. Das kommt bei etwa 6 Prozent der Patienten mit Spastik-Behandlung vor. Das Risiko für das Auftreten neutralisierender Antikörper steigt mit der langjährigen Gesamtdosis und wenn das Behandlungsintervall kürzer als drei Monate ist. Eine spastische Tonuserhöhung lässt sich mit gezielten Magnetfeldreizen zur Stimulation ausgewählter Nerven, Nervenwurzeln oder Hirnarealen behandeln (periphere repetitive Magnetstimulation, prMS; repetitive transkranielle Magnetstimulation, rTMS).
• Intrathekale Baclofen-Therapie (ITB): Zur Behandlung einer schweren Spastik kann man das Medikament Baclofen auch über ein spezielles Infusionssystem mit einer Pumpe einsetzen. Das Mittel wird dabei direkt in den Nervenwasserraum des Rückenmarks injiziert (intrathekal). Typische und erfolgversprechende Fälle sind Betroffene mit schwerer Spastik nach Rückenmarksverletzungen oder Hirnschädigung, Menschen mit Paraspastik oder multisegmentaler Spastik sowie Hemispastik mit einschießenden Tonussteigerungen. Patienten mit länger zurückliegendem Schlaganfall und Spastik profitieren von einer ITB im Vergleich zur Therapie mit Tabletten und Spray. Auch für Querschnittgelähmte ist die gute Wirksamkeit belegt. Die Indikation für eine ITB sollte erst erfolgen, wenn andere Behandlungen nicht zufriedenstellend waren. Unerwünschte Wirkungen können Infektionen und lokale Flüssigkeitsansammlungen (Serome) beinhalten. Die Diagnose und Betreuung bei Patienten mit ITB sollte daher von einem interdisziplinären Team mit ausgewiesener Kompetenz erfolgen. Die Abklärung und Behandlung von Nebenwirkungen und Komplikationen sollte zu jeder Zeit gewährleistet sein. Leichtere Nebenwirkungen in der Test- und Einstellungsphase verschwinden im Verlauf meist von alleine. Schwere Nebenwirkungen und Komplikationen können im Einzelfall zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen.

Operative Verfahren

Bei schwerster Spastik, die anders nicht zu behandeln sind, gibt es chirurgische Verfahren (dorsale Rhizotomie oder Eingriffe in der Eintrittszone der Hinterwurzel ins Rückenmark). Durch sie können ausgeprägte Fehlhaltungen vermieden werden und damit verbundene Pflegehemmnisse, hygienische Probleme und Komplikationen wie Kontrakturen oder Hautläsionen. Nach Versagen der Standardtherapieverfahren und damit verbundenen Schmerzen können in weiteren chirurgischen Verfahren bestimmte Stellen eines Nerven durchtrennt werden (motorische Endäste, z.B. Nervus tibialis bei spastischem Spitzfuß, „pes equinus“).

Therapieziele

Die Therapieziele sind individuell und hängen vom Ausmaß der Spastik, den Begleitsymptomen und den Bedürfnissen des Patienten ab. Wichtig ist, dass die Erwartungen an das, was mit der Therapie erreicht werden kann, mit der Realität übereinstimmen.

Mögliche Therapieziele sind:

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• Verbesserung der Alltagsaktivitäten (z.B. Essen, Anziehen).
• Erleichterung der Pflege und Hygiene.
• Verbesserung der Beweglichkeit im Alltag (z.B. Gehen, Sitzen, Greifen).
• Verbesserung der Körperhaltung.
• Erhöhung der Schlafqualität.
• Schmerzreduktion.

Was können Betroffene selbst tun?

• Regelmäßige Übungen: In Absprache mit dem Arzt und Physiotherapeuten können verschiedene Übungen zu Hause durchgeführt werden, um die Beweglichkeit zu verbessern und Muskelverspannungen zu lösen.
• Offene Kommunikation mit dem Arzt: Alle Sorgen, Gedanken und Überlegungen sollten dem Arzt jederzeit mitgeteilt werden.
• Selbsthilfegruppen: Der Austausch mit anderen Betroffenen kann hilfreich sein.
• Spastik-App: Die Spastik-App ist ein persönliches digitales Tagebuch. Sie dient ausschließlich dazu, die eigenen, subjektiven Beobachtungen zu dokumentieren.

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