Die SSEP-Untersuchung (Somatosensorisch evozierte Potentiale) ist ein wichtiges neurophysiologisches Verfahren in der Neurologie. Sie dient der Funktionsprüfung des sensiblen Nervensystems und wird zur Objektivierung von Funktionsstörungen und Schäden im Rahmen von Gutachten eingesetzt.
Was sind somatosensorisch evozierte Potentiale (SSEP)?
Evozierte Potentiale (EP) sind gezielt ausgelöste elektrische Phänomene, die aus dem Nervensystem ableitbar sind. Sie entstehen als Reaktion auf einen spezifischen Reiz und können aus der allgemeinen EEG-Aktivität herausgemittelt werden. SSEP prüfen die Funktion des sensiblen Systems.
Durchführung der SSEP-Untersuchung
Die Untersuchung wird von einem Team aus Neurologen und Medizinisch-technischen Assistent(in)en (MTA) durchgeführt. Das Labor ist mit modernsten Geräten und Verfahren ausgestattet.
Stimulation
Im Allgemeinen werden SSEP wegen der guten Reproduzierbarkeit durch elektrische Reize eines peripheren Nervs ausgelöst. Durch einen Stimulus von 0,2 ms Impulsbreite und einer Intensität knapp oberhalb der motorischen Schwelle eines gemischten Nervs oder der 3- bis 5-fachen Schwellenreizstärke eines sensiblen Nervs wird eine relativ synchrone Impulswelle in peripheren IA-Fasern (weniger auch IB- und II-Fasern) erzeugt.
Zur Stimulation eignen sich gemischte Nerven, wie der N. medianus und N. ulnaris am Handgelenk, aber auch jeder andere beliebige sensible Nerv, wie z. B. der Hautast des N. musculocutaneus. Entsprechend können für die untere Extremität der N. tibialis am Malleolus medialis und der N. peronaeus communis in Höhe der Kniekehle als gemischte Nerven und als sensible Nerven der N. saphenus, z. B. in Höhe des Kniegelenkes, oder der N. cutaneus femoris lateralis am Leistenband stimuliert werden. Bei radikulären Läsionen bevorzugen einige Autoren auch die dermatomorientierte elektrische Stimulation von Hautarealen.
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Ableitung
Die afferente Impulswelle in den schnell leitenden, stark myelinisierten Nervenfasern wird an der oberen Extremität noch im Bereich des peripheren Nervs meist über dem Erb-Punkt, dann über HWK6 und/oder HWK2 und schließlich kortikal über C3′ (=2 cm hinter C3) bzw. C4′ (=2 cm hinter C4), d. h. über der kontralateralen Skalpregion des Gyrus postcentralis, abgeleitet. Als Referenzelektrode dient die Position Fz; gelegentlich müssen auch extrazephale Referenzen (Jugulum, Handrücken) zur genauen Zuordnung der Potenzialkomponenten gewählt werden. Eine Erdelektrode wird an der stimulierten Extremität zwischen Reizelektrode und erster Ableiteelektrode angebracht.
Mittelung
Bei der geringen Potenzialamplitude im Mikrovoltbereich müssen 250-1000 (2000) Einzelreize bei einer Frequenz von 3-5 Hz gemittelt werden.
Leitung der Impulswelle
Die Leitung der Impulswelle erfolgt über die Hinterstränge, die Nuclei gracilis et cuneatus, den Lemniscus medialis, in welchem die Kreuzung zur Gegenseite bis in Höhe des oberen Pons abgeschlossen ist, den Nucleus ventralis posterolateralis des Thalamus und seine Projektionen zum primären sensiblen Kortex des Gyrus postcentralis.
Potenzialkomponenten
Die einzelnen Spitzen der Potenziale werden gemäß ihrer Polarität und der Reihenfolge des Auftretens (z. B. N1, P1, N2 etc.) oder der zugehörigen ungefähren Latenz (z. B. N20, P25) bezeichnet.
Anwendungsbereiche der SSEP-Untersuchung
Die SSEP-Untersuchung findet Anwendung in verschiedenen Bereichen der Neurologie:
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- Diagnostik von Nervenschädigungen: Mittels SEP und MEP kann zwischen peripheren (Nerven) und zentralen (Rückenmark und Gehirn) Störungen der Reizleitung unterschieden werden.
- Objektivierung von Funktionsstörungen: Neurophysiologische Untersuchungen dienen auch der Objektivierung von Funktionsstörungen und Schäden im Rahmen von Gutachten (z.B. nach Unfällen).
- Intraoperatives Monitoring (IOM): Unser Labor steht der neurochirugischen Klinik und der Wirbelsäulenchirurgie mit einem neurophysiologischen intraoperativen Monitoring (IOM) zur Verfügung, wodurch die Sicherheit operativer Verfahren erhöht wird.
- Identifizierung kritischer Areale vor Operationen: Mit speziellen Stimulationsverfahren können vor einer Operation am Gehirn kritische Areale identifiziert und 3-dimensional auf die Bildgebung projiziert werden.
Interpretation der Ergebnisse
Das vollständige Erlöschen eines kortikalen Potenzials ist sicher pathologisch und zeigt eine afferente Reizleitungsstörung für die Strecke nach dem letzten noch erhältlichen Potenzial an. Bei einer zweikanaligen Ableitung z. B. von HWK2 und C3′ bzw. C4′ kann bei normalem Potenzial von HWK2 (N13b) eine Läsion oberhalb der unteren Medulla oblongata angenommen werden. Liegt das Hirntodsyndrom vor, so fehlen zumindest das kortikale Potenzial und die N13b-Komponente des HWK2-Potenzials.
Eine Latenz gilt als pathologisch, wenn ihre Latenz außerhalb der 2,5-fachen Standardabweichung liegt. Dies bezieht sich auf die absolute Latenz, die Rechts-links-Differenz und auf Interpeaklatenzen. Man orientiert sich im kortikalen Primärkomplex N1/P1 an der am besten reproduzierbaren frühen Potenzialkomponente N1 (= N20) für die Stimulation eines Armnervs und P1 (= P40) für die Stimulation von Beinnerven.
Ein weniger hartes Kriterium für ein pathologisches Potenzial ist die Amplitude. Hier gilt erst eine Amplitudenreduktion auf weniger als 50 % im Seitenvergleich als pathologisch. Außerdem kann ein N20/N13-Amplitudenquotient von <0,65 für eine Hirnschädigung hinweisend sein (Stöhr et al. 1982).
Sowohl bei Läsionen des peripheren als auch des zentralen Nervensystems ist pathophysiologisch zwischen demyelinisierenden und axonalen Störungen zu unterscheiden. Für die SEP gilt jedoch nicht, dass eine zugrunde liegende demyelinisierende Erkrankung der afferenten Fasersysteme immer mit einer Latenzverzögerung und eine axonale Pathologie mit einer Amplitudenreduktion einhergeht.
Grenzen der Technik
Immer sind jedoch die Grenzen der Technik zu beachten: Die gemessenen Latenzen beziehen sich im Wesentlichen auf die am schnellsten leitenden Fasern; sind jedoch mehr die langsameren peripheren oder zentralen Faserpopulationen betroffen, so resultieren eher Veränderungen der Amplituden, die an sich schon eine relativ große Variabilität aufweisen. Zusätzlich können die Amplituden durch den sog. Verstärkereffekt der aufeinanderfolgenden Neuronenverbände trotz einer bestehenden Schädigung noch lange unbeeinträchtigt bleiben.
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Weitere neurophysiologische Untersuchungsmethoden
Neben der SSEP-Untersuchung stehen in der Neurologie weitere neurophysiologische Untersuchungsmethoden zur Verfügung:
- Elektroenzephalographie (EEG): Dieses Verfahren dient der Ableitung und Aufzeichnung der Hirnströme. Für die Messung werden Elektroden mittels einer Haube auf die Kopfhaut aufgebracht. Eine EEG-Messung dauert meist 10 Minuten. Das EEG wird vorwiegend zur Abklärung von Anfallsleiden, Gedächtnis- und Bewusstseinsstörungen und bei schwerstkranken Patienten für die Prognoseabschätzung und die Hirntoddiagnostik verwandt.
- Elektromyographie (EMG): Mit diesem Verfahren werden mittels einer speziellen dünnen in den Muskel eingestochenen Myographienadel normale und krankhaft veränderte Muskelaktionspotentiale registriert und ausgewertet. Damit können Hinweise für Muskelerkrankungen (Myopathien) und periphere Nervenerkrankungen (Neuropathien) verschiedener Ursache gefunden werden.
- Elektroneurographie (NLG): Hierbei handelt es sich um Verfahren zur Messung der sensiblen und motorischen Nervenleitung. Es wird beispielsweise eingesetzt zur Diagnostik und Einordnung von Polyneuropathien, zur Feststellung von Engpass-Syndromen (z.B. Karpaltunnelsyndrom) oder Nervenschäden nach Unfällen.
- Magnetstimulation: Mit einer speziellen transcraniellen Magnetstimulation können vor einer Operation am Gehirn kritische Areale identifiziert und 3-dimensional auf die Bildgebung projiziert werden.
- Visuell evozierte Potentiale (VEP): Visuell evozierte Potentiale (VEP) werden in Abhängigkeit eines einfachen, wiederholt dargebotenen Reizes über dem okzipitalen Kortex aus der Hintergrund-EEG-Aktivität herausgemittelt. Die klinisch relevanten Potenzialkomponenten entstehen im primären Kortex (Area 17), es gehen jedoch in diese Potenzialantworten auch neurale Aktivitäten der Area 18, d. h. aus den nachgeschalteten Assoziationsfeldern, ein.
- Akustisch evozierte Potentiale (AEP): Die akustisch evozierten Potenziale werden von der Kopfhaut nach ein- oder beidseitiger Applikation von Klicklauten abgeleitet, wobei für die klinisch neurologische Diagnostik im Wesentlichen die frühen akustisch evozierten Potenziale (AEP) mit einer Latenz bis 8 ms als Ausdruck der Funktion des Hörnervs und der nachgeschalteten Hörbahn des Hirnstamms von Bedeutung sind.
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