Einführung
Der Plexus brachialis, auch Armnervengeflecht genannt, ist ein komplexes Netzwerk von Nerven, das zwischen der Halswirbelsäule und dem Oberarm liegt. Er spielt eine entscheidende Rolle bei der motorischen und sensiblen Versorgung der gesamten oberen Extremität, einschließlich Schultergürtel, Oberarm, Unterarm und Hand. Aufgrund seiner komplexen Struktur ist ein detailliertes Verständnis des Verlaufs, der Aufteilungen und der Versorgungsgebiete der einzelnen Nerven für medizinische Fachkräfte unerlässlich. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Anatomie, Funktion und klinische Bedeutung des Plexus brachialis.
Anatomie des Plexus brachialis
Aufbau und Verlauf
Der Plexus brachialis entsteht aus den vorderen Ästen (Rami anteriores) der Spinalnerven C5 bis T1. In einigen Fällen können auch Anteile von C4 und T2 an der Nervenversorgung beteiligt sein. Diese Rami anteriores verbinden sich zu drei Trunci (Stämmen), die nach ihrer Lage benannt werden:
- Truncus superior: Gebildet aus den Spinalnerven C5 und C6, wobei C4 gelegentlich Nervenanteile beisteuert.
- Truncus medius: Ausschließlich aus Fasern des Spinalnervs C7 gebildet.
- Truncus inferior: Entsteht aus den Spinalnerven C8 und T1.
Eine Ausnahme bildet der N. thoracicus longus, der direkt aus den vorderen Ästen der Nerven C5 bis C7 entspringt. Dieser Nerv durchbohrt den M. scalenus medius und verläuft in der mittleren Axillarlinie zu seinem Versorgungsgebiet, dem M. serratus anterior.
Die Trunci ziehen beim Übergang in die Achselhöhle (Axilla oder Fossa axillaris) unterhalb des Schlüsselbeins (Clavicula) hindurch. Dort teilt sich jeder Truncus in eine vordere (anterior) und eine hintere (posterior) Division auf. Diese Divisiones ordnen sich dann neu zu drei Fasciculi (Strängen) an, die sich um die A. axillaris gruppieren und nach ihrer Lage zu dieser Arterie benannt werden:
- Fasciculus lateralis: Enthält die vorderen Anteile von Truncus superior und medius und liegt seitlich der A. axillaris.
- Fasciculus medialis: Enthält ausschließlich die Fasern des vorderen Truncus inferior und liegt zur Körpermitte hin (medial) der A. axillaris.
- Fasciculus posterior: Entsteht aus den hinteren Divisiones aller drei Trunci und liegt hinter der A. axillaris.
Die Pars supraclavicularis und infraclavicularis
Die Nerven, die direkt aus den Trunci entspringen, werden als Pars supraclavicularis bezeichnet, da sie oberhalb des Schlüsselbeins liegen. Dazu gehören:
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- N. dorsalis scapulae
- N. subclavius
- N. suprascapularis
- N. thoracicus longus
- Kurze Rami musculares zu den Skalenusmuskeln und dem M. longus capitis
Die Nerven, die aus den Fasciculi entspringen, werden als Pars infraclavicularis zusammengefasst, da sie unterhalb des Schlüsselbeins liegen. Dazu gehören:
- N. musculocutaneus
- N. axillaris
- N. radialis
- N. medianus
- N. ulnaris
- N. pectoralis lateralis
- N. pectoralis medialis
- N. cutaneus brachii medialis
- N. cutaneus antebrachii medialis
- Nn. subscapulares
- N. thoracodorsalis
Leitmuskeln
Nerven und Gefäße haben in ihrem Verlauf häufig bestimmte Leitlinien - sie verlaufen beispielsweise auf oder unter einem Muskel. Dieser wird dann als Leitmuskel bezeichnet. In der medizinischen Anatomie nutzt man Leitmuskeln, um beim Präparieren Nerven zu finden oder richtig zuordnen zu können. Ein Beispiel ist der N. thoracicus longus, der auf dem M. serratus anterior verläuft und diesen als Leitmuskel nutzt.
Funktion des Plexus brachialis
Der Plexus brachialis ist für die sensible und motorische Innervation der oberen Extremität verantwortlich. Das bedeutet, er steuert die Muskelbewegungen und überträgt sensorische Informationen wie Berührung, Schmerz und Temperatur aus Arm und Hand zum Gehirn.
Nerven und ihre Versorgungsgebiete
Die Hauptnerven, die aus dem Plexus brachialis hervorgehen, sind:
- N. musculocutaneus: Innerviert die Muskeln der vorderen Oberarmloge (M. coracobrachialis, M. biceps brachii, M. brachialis) und versorgt die Haut der radialen Unterarmseite sensibel.
- N. axillaris: Innerviert den M. deltoideus und den M. teres minor und versorgt die Haut über dem M. deltoideus sensibel (N. cutaneus brachii lateralis superior).
- N. radialis: Innerviert die Muskeln der hinteren Oberarm- und Unterarmloge (hauptsächlich Extensoren) und versorgt die Haut der dorsalen Hand und des Unterarms sensibel.
- N. medianus: Innerviert einige Muskeln des Unterarms und der Hand (hauptsächlich Flexoren und Thenarmuskulatur) und versorgt die Haut der radialen Handfläche und der Finger sensibel.
- N. ulnaris: Innerviert einige Muskeln des Unterarms und der Hand (hauptsächlich Flexoren und Hypothenarmuskulatur) und versorgt die Haut der ulnaren Handfläche und der Finger sensibel.
- N. thoracodorsalis: Innerviert den M. latissimus dorsi.
- Nn. subscapulares: Innervieren den M. subscapularis und den M. teres major.
- N. suprascapularis: Innerviert den M. supraspinatus und den M. infraspinatus.
- N. pectoralis lateralis und medialis: Innervieren den M. pectoralis major und M. pectoralis minor.
- N. cutaneus brachii medialis: Versorgt die Haut der medialen Oberarmseite sensibel.
- N. cutaneus antebrachii medialis: Versorgt die Haut der medialen Unterarmseite sensibel.
- N. dorsalis scapulae: Innerviert den M. levator scapulae, M. rhomboideus major und M. rhomboideus minor.
- N. subclavius: Innerviert den M. subclavius.
- N. thoracicus longus: Innerviert den M. serratus anterior.
Klinische Relevanz des Plexus brachialis
Verletzungen des Plexus brachialis können zu einer Vielzahl von neurologischen Defiziten in der oberen Extremität führen, abhängig von der Lokalisation und dem Ausmaß der Schädigung.
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Ursachen von Plexus brachialis Läsionen
Plexus brachialis Läsionen können durch verschiedene Ursachen entstehen:
- Traumatische Verletzungen: Häufigste Ursache sind Verkehrsunfälle, insbesondere Motorradunfälle, bei denen es zu Zerrungen, Quetschungen oder Abrissen der Nerven kommen kann. Auch Sportverletzungen, Stürze und Stich- oder Schussverletzungen können den Plexus brachialis schädigen.
- Geburtslähmung: Während der Geburt kann es durch Zugkräfte am Arm des Kindes zu einer Schädigung des Plexus brachialis kommen (Erb-Lähmung oder Klumpke-Lähmung).
- Tumoren: Tumoren in der Axillarregion oder im Bereich der Scalenuslücke können den Plexus brachialis komprimieren.
- Entzündungen: Entzündliche Prozesse (Neuralgien) können zu einer Schädigung des Plexus brachialis führen.
- Kompression: Längere Kompression des Plexus brachialis, z.B. durch das Tragen schwerer Taschen mit schlechter Schulterpolsterung, kann zu Nervenschäden führen.
- Iatrogene Schäden: Selten kann es im Rahmen von Operationen in der Achselhöhle oder am Hals zu einer Verletzung des Plexus brachialis kommen.
Symptome von Plexus brachialis Läsionen
Die Symptome einer Plexus brachialis Läsion hängen stark von der Lokalisation und dem Ausmaß der Schädigung ab. Typische Symptome sind:
- Schmerzen: Neuropathische Schmerzen in der Hals-Schulter-Region mit Ausstrahlung in die obere Extremität.
- Sensibilitätsstörungen: Kribbeln, Taubheitsgefühl oder Verlust der Sensibilität in bestimmten Bereichen des Arms oder der Hand.
- Motorische Defizite: Muskelschwäche, Lähmungen (Paresen) oder Koordinationsstörungen in Arm und Hand.
- Muskelatrophie: Bei länger bestehenden Nervenläsionen kann es zu einem Abbau der Muskelmasse (Atrophie) kommen.
- Reflexveränderungen: Abgeschwächte oder fehlende Reflexe in der betroffenen Extremität.
- Horner-Syndrom: Bei Verletzungen der unteren Plexusanteile (C8-T1) kann es zu einem Horner-Syndrom kommen (Miosis, Ptosis, Enophthalmus).
Je nachdem, welche Nervenwurzeln oder Nervenstränge betroffen sind, können unterschiedliche klinische Bilder entstehen. Beispielsweise führt eine Läsion des N. axillaris häufig zu einer Schwäche der Schulterabduktion (Heben des Arms zur Seite) und einem Sensibilitätsverlust über dem M. deltoideus. Eine Läsion des N. radialis kann zu einer Fallhand führen, da die Handgelenksextensoren gelähmt sind.
Diagnostik von Plexus brachialis Läsionen
Die Diagnose einer Plexus brachialis Läsion basiert auf:
- Anamnese: Erhebung der Krankengeschichte, insbesondere der Unfallmechanismus und die Art der Beschwerden.
- Klinisch-neurologische Untersuchung: Beurteilung der Sensibilität, Motorik, Reflexe und Koordination der oberen Extremität. Einzelkraftprüfung der Muskeln.
- Elektrophysiologische Untersuchungen: Elektromyographie (EMG) und Neurographie zur Messung der Nervenleitgeschwindigkeit und der Muskelaktivität.
- Bildgebende Diagnostik:
- Röntgenaufnahme: Zum Ausschluss von Knochenbrüchen.
- Computertomographie (CT): Zur Beurteilung von Knochenstrukturen und zur Darstellung von Begleitverletzungen.
- Magnetresonanztomographie (MRT): Insbesondere die MR-Neurographie, zur detaillierten Darstellung der Nervenstrukturen und zur Identifizierung von Nervenverletzungen, Kompressionen oder Tumoren.
- Ultraschall: Hochauflösende Nervensonographie zur Beurteilung der Armnerven.
Therapie von Plexus brachialis Läsionen
Die Therapie einer Plexus brachialis Läsion richtet sich nach der Ursache, dem Ausmaß der Schädigung und dem Zeitpunkt der Diagnose.
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- Konservative Therapie: Bei inkompletten Läsionen und leichten Traumata kann eine spontane Regeneration der Nerven (Reinnervation) eintreten. Die konservative Therapie umfasst:
- Schmerztherapie: Schmerzmittel zur Linderung neuropathischer Schmerzen.
- Physiotherapie: Übungen zur Verbesserung der Beweglichkeit, Kraft und Koordination der betroffenen Extremität.
- Ergotherapie: Anpassung von Hilfsmitteln und Unterstützung beiAlltagsaktivitäten.
- Abwarten des Spontanverlaufs: Bei leichten Traumata und keinen Beschwerden außer Schmerzen.
- Operative Therapie: Eine Operation wird in folgenden Fällen empfohlen:
- Wenn die Regeneration unter konservativer Behandlung nach ca. 3-6 Monaten nicht ausreicht.
- Wenn eine spontane Reinnervation unmöglich ist (z.B. bei kompletten Nervenabrissen).
- Bei Kompression des Plexus brachialis durch Tumoren oder andere Raumforderungen.
Zu den operativen Verfahren gehören:
- Nervenrekonstruktion:
- Nervennaht: Direkte Naht durchtrennter Nervenenden, wenn möglich.
- Nerventransplantation: Einsetzen von Nerventransplantaten (z.B. aus dem N. suralis) zur Überbrückung von Nervendefekten.
- Nerventransfer: Verlagerung von gesunden Nervenästen zu geschädigten Nerven, um die Funktion wiederherzustellen (intraplexaler Nerventransfer bzw. extraplexaler Nerventransfer).
- Dekompression: Entfernung von Strukturen, die den Plexus brachialis komprimieren.
- Sehnen- und Muskeltransfers: Verlagerung von funktionierenden Muskeln und Sehnen, um die Funktion gelähmter Muskeln zu ersetzen.
Der Zeitpunkt der Operation hängt vom Ausmaß der Verletzung ab. Bei ausgerissenen Nervenwurzeln wird möglichst nach 6-8 Wochen operiert.
Spezifische Verletzungen
- Verletzung des N. axillaris: Der N. axillaris innerviert die Mm. deltoideus und teres minor. Eine Verletzung führt zu einer Schwäche der Abduktion des Arms und zu Sensibilitätsverlust über der seitlichen Schulter. Ursachen sind häufig Humeruskopffrakturen oder Schulterluxationen.
- Verletzung des N. radialis: Häufig am Oberarm im Bereich der спиральной Nut des Humerus nach Frakturen oder durch Druck auf die Achselhöhle verletzt ("Samstagnachtlähmung"). Es kommt zu einer Fallhand, da die Handgelenksextensoren ausfallen.
- Erb-Lähmung: Eine Form der Geburtslähmung, bei der die oberen Anteile des Plexus brachialis (C5-C6) betroffen sind. Es kommt zu einer Innenrotation des Arms, Pronation des Unterarms und Beugung des Handgelenks ("Kellnerstellung").
- Klumpke-Lähmung: Eine andere Form der Geburtslähmung, bei der die unteren Anteile des Plexus brachialis (C8-T1) betroffen sind. Es kommt zu einer Lähmung der Handmuskeln und zu einem Horner-Syndrom.