TNM-Klassifikation von Hirntumoren: Ein umfassender Überblick

Um Krebsgeschwulste zu beschreiben und Untersuchungsergebnisse miteinander vergleichen zu können, gibt es ein international verwendetes Schema zur Einstufung bösartiger Tumoren. Die sogenannte TNM-Klassifikation wird von Ärzten, aber auch in der Forschung verwendet.

Einführung in die TNM-Klassifikation

Das Staging bei Tumorerkrankungen beschreibt das Ausmaß der Erkrankung und wird verwendet, um mit anderen Mitgliedern der medizinischen Teams über Behandlungsentscheidungen und Prognosen zu kommunizieren.

Die Abkürzung „TNM“ steht für Tumor (T), Nodes (N) und Metastasen (M). Das englische „nodes“ (Knoten) sagt aus, ob Tumor-Absiedlungen in den benachbarten (regionären) Lymphknoten vorhanden sind oder nicht. Damit ist gemeint, dass die Lymphknoten zum Abflussgebiet des betroffenen Organs gehören. Mit Metastasen sind Absiedlungen in anderen Körperregionen gemeint, sogenannte Fernmetastasen.

Die drei Komponenten der TNM-Klassifikation

• T (Tumor): Bezieht sich auf den Ursprungstumor (Primärtumor).
• N (Nodes): Beschreibt, ob regionäre Lymphknoten befallen sind oder nicht.
• M (Metastasen): Beschreibt, ob Fernmetastasen festgestellt wurden oder nicht.

Um die Größe und Ausbreitung des Tumors zu kennzeichnen, werden die Buchstaben um Zahlen ergänzt. Die Kürzel aus Buchstaben und Zahlen beschreiben die Art, Größe, Beschaffenheit und Ausbreitung eines Tumors. Die Zahlen 1 bis 3 bezeichnen Lage und Zahl der befallenen regionären Lymphknoten.

Zusätzliche Deskriptoren

Zusätzlich zu den grundlegenden TNM-Komponenten gibt es weitere Deskriptoren, die verwendet werden, um die Klassifikation zu verfeinern:

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• c (klinisch): Zeigt an, dass die Einstufung auf eine körperliche Untersuchung, typische Symptome oder die Ergebnisse bildgebender Verfahren zurückgeht. Zu den bildgebenden Verfahren gehören beispielsweise Ultraschalluntersuchungen und die Computertomografie (CT). Eine klinische Klassifikation (cTNM) wird in der Regel vor der endgültigen Sicherung der Diagnose durch eine Gewebeprobe durchgeführt.
• p (pathologisch): Bedeutet, dass entnommenes Gewebe im Labor untersucht wurde und die Einstufung auch auf den Ergebnissen dieser Untersuchung beruht.
• r (Rezidiv): Steht dafür, dass ein Tumor erneut aufgetreten ist.
• R: Zeigt an, dass nach einer Behandlung noch restliches Krebsgewebe gefunden wurde.
• Tis / Cis: Bedeutet Krebs-Vorstufe oder Frühform.
• X: Gibt an, dass sich das Merkmal nicht beurteilen lässt. Dies kann daran liegen, dass es nicht untersucht wurde oder das Ergebnis nicht eindeutig ist.

Anwendbarkeit der TNM-Klassifikation bei Hirntumoren

Das TNM gilt nur für solide Tumoren und kann z.B. für Systemerkrankungen (Leukämien, Lymphome) oder Hirntumoren nicht angewendet werden.

Hirntumoren bilden nur selten Fernmetastasen aus. Das TNM-System lässt sich nicht bei allen Krebsarten gleich anwenden, zum Beispiel, weil sich die Entwicklung eines bestimmten Tumors unterscheidet oder weil andere Kriterien zur Beschreibung des Tumors besser geeignet sind. So gibt es beispielsweise bei Blutkrebs (Leukämie) keinen Primärtumor, denn Blutkrebszellen finden sich bereits zu Beginn der Erkrankung im ganzen Körper.

WHO-Klassifikation von Hirntumoren

Eine Möglichkeit der Systematisierung von Hirntumoren ist die Differenzierung hinsichtlich des zellulären Ursprungs, der Zellzusammensetzung und des Wachstumsverhaltens. Diese Aspekte liegen der WHO-Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation zugrunde. In ihrer aktuellen Auflage aus dem Jahr 2021 gilt die gestärkte Rolle der Molekulardiagnostik als wichtigste Neuerung im Vergleich zu zurückliegenden Klassifizierungen. Die WHO-Klassifikation unterscheidet darüber hinaus vier grundlegende Tumorgrade:

• WHO Grad 1
• WHO Grad 2
• WHO Grad 3
• WHO Grad 4

Der WHO Grad 1 entspricht einem gutartigen, langsam wachsenden Tumor.

Grading von Hirntumoren

Krebszellen sind im Gegensatz zu gesunden Körperzellen meist wenig entwickelt (differenziert) und nicht auf bestimmte Aufgaben spezialisiert. Beim Grading (englisch für Abstufung) wird beurteilt, inwieweit sich die Tumorzellen von gesunden Zellen unterscheiden. Oft gilt: Je weniger differenziert Tumorzellen sind, desto schneller wachsen sie und umso früher dringen sie in das umliegende Gewebe ein. Beim Grading werden Tumoren mit G1 bis G4 bezeichnet: Je höher der Grad, desto weniger differenziert und bösartiger ist der Tumor.

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Staging von Hirntumoren

Mit Staging ist etwas anderes gemeint: Sind alle Tumormerkmale untersucht, wird anhand der Untersuchungsergebnisse ermittelt, in welchem Stadium sich der Tumor befindet. Für diese Stadieneinteilung wird oft der englische Begriff „Staging“ verwendet. Das Staging kann Hinweise auf die Prognose der Erkrankung geben. Die gebräuchlichste Einteilung ist die nach dem System der Internationalen Vereinigung gegen Krebs (UICC).

Therapieansätze bei Hirntumoren

Die Therapiemethoden sind vom Gewebetyp des Tumors, vom Alter und Allgemeinzustand des Patienten und von der Größe und Lage des Tumors im Gehirn abhängig. Grundsätzlich gilt auch hier, je früher ein Gehirntumor erkannt wird, umso günstiger ist die Prognose für den Patienten. In Abhängigkeit von der WHO-Klassifikation des Tumors ist meist jedoch keine Heilung, sondern eine Symptomkontrolle ggf. mit Verlängerung des Überlebens und Stabilisierung bzw. Reduktion der Tumorgröße möglich.

Drei verschiedene Therapiemöglichkeiten können alleine oder auch in Kombination zum Einsatz kommen:

Operation

Im Idealfall, der sehr selten auftritt, kann der Gehirntumor vollständig operativ entfernt werden, ohne Tumorzellen zurückzulassen. Häufig gelingt es jedoch nur, einen Grossteil des Tumors zu entfernen. In manchen Fällen, z.B. bei schlechtem Allgemeinzustand des Patienten oder ungünstiger Tumorlage, kann auch nur die Entnahme einer kleinen Gewebeprobe (Biopsie) zur Diagnosesicherung möglich sein.

Operation mit anschließender Strahlentherapie mit/ohne Chemotherapie

Da in den allermeisten Fällen keine vollständige Entfernung der Tumorzellen möglich ist und durch eine ausgedehnte Operation lebenswichtige Strukturen des Gehirns verletzt werden würden, ist eine Nachbehandlung mittels Strahlentherapie und/oder Chemotherapie angeraten. Auch bei vollständiger Tumorentfernung ist in Abhängigkeit vom WHO-Grad des Tumors eine Nachbehandlung sinnvoll.

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Strahlentherapie

Strahlentherapie als Ersttherapie

Eine Strahlentherapie als Ersttherapie wird insbesondere dann eingesetzt, wenn der Tumor an einer besonders kritischen Stelle im Gehirn liegt und deswegen nur eine Biopsieentnahme und keine Operation möglich ist. Die Anzahl der Bestrahlungssitzungen und die Bestrahlungsintensität sind abhängig vom Gewebetyp. Während der Strahlentherapie können Nebenwirkungen wie Kopfdruck, Kopfschmerzen, Übelkeit, Haarausfall und ggf. Müdigkeit auftreten. Die meisten Nebenwirkungen können jedoch häufig durch den Einsatz von verschiedenen Medikamenten gemildert werden.

Wirkungsweise der Strahlentherapie

Die Strahlentherapie hat, wie auch die Chemotherapie, die Vernichtung der Krebszellen zum Ziel. Durch eine gezielte Strahlenkonzentration sollen die Krebszellen geschädigt, das gesunde Gewebe aber verschont werden.

Da bei den Tumoren des Gehirns operativ meist keine komplette Entfernung des Tumors möglich ist, sollen durch eine Bestrahlung im Anschluss an eine operative Tumorentfernung oder Biopsie die restlichen noch verbliebenen Tumorzellen zerstört werden. Somit soll ein erneutes lokales Tumorwachstum bzw. eine weitere Tumorausbreitung mit Wiederauftreten von Beschwerden verhindert werden. Aus diesem Grund erfolgt meist nach der Operation von Gehirntumoren eine Strahlentherapie, die häufig ambulant durchgeführt werden kann.

Durch eine Bestrahlung kann das Risiko eines erneuten Tumorwachstums vermindert werden. Auch bei weit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen mit großen Tumoren oder Metastasen kann die Strahlentherapie eingesetzt werden, in diesem Fall insbesondere zur Kontrolle der Beschwerden und zur Schmerzlinderung.

Chemotherapie

Eine Chemotherapie alleine, ohne Operation und Strahlentherapie, zeigt bei den meisten Gehirntumoren eine nur geringe Wirkung. Jedoch kann eine Chemotherapie bei kombiniertem Einsatz mit der Strahlentherapie die Wirkung der Strahlentherapie verbessern. Die Chemotherapie kann nach Ende der Bestrahlung bei nachgewiesener Wirksamkeit fortgesetzt werden, um die bis dahin erreichte Wirkung (Symptomkontrolle, Größenstabilisierung oder Größenreduktion) aufrecht zu erhalten und weiter zu verbessern. Auch bei Einsatz einer Chemotherapie nach einer Strahlentherapie, wenn diese nicht mehr möglich ist, z.B. im Falle eines erneuten Auftretens eines Tumors, kann durch verschiedene Substanzen und durch verschiedene Kombinationen eine Symptomkontrolle ggf. mit Ansprechen des Tumors (Größenstabilisierung oder Größenreduktion) erreicht werden.

Seit kurzem stehen zur Chemotherapie von Gehirntumoren neuere gutverträgliche Substanzen zur Verfügung, für die eine Wirksamkeit bei verschiedenen Tumoren des Gehirns gezeigt werden konnte und für andere Tumoren im Weiteren noch gezeigt werden muss. Da aufgrund neuer Erkenntnisse die Wirksamkeit vieler bekannter und neuentwickelter Substanzen in der Therapie der Gehirntumoren untersucht werden, ist es grundsätzlich für Patienten mit einem Gehirntumor ratsam, diese tumorspezifischen Therapien von spezialisierten Ärzten an "Therapiezentren" und falls möglich innerhalb "klinischer Studien" durchführen zu lassen. Ein Teil dieser Therapien kann ambulant durchgeführt werden.

Abweichend von diesen Ausführungen werden manche Tumoren behandelt: Bei Kindern mit Medulloblastom wird bis zum 4.

Weitere Klassifikationsmerkmale

Ein weiterer Punkt, der bei der Charakterisierung des Tumors eine Rolle spielt, ist die Beschaffenheit des Krebsgewebes. Wie sehr unterscheidet sich das Tumorgewebe vom Normalgewebe? Wie bösartig sind die Veränderungen? Darüber gibt das histopathologische Grading Auskunft, die mikroskopische Untersuchung des bei der Biopsie oder während der Operation entnommenen Gewebes. Als Klassifikationsmerkmal dient dabei der Differenzierungsgrad - also das Ausmaß, in dem verdächtige von gesunden Zellen abweichen. Ausdifferenzierte, gesunde Zellen können die für das jeweilige Gewebe typischen Aufgaben gut erfüllen. Für Krebszellen gilt das oft nicht mehr. Je geringer eine Tumorzelle ausdifferenziert ist, je weniger sie dem normalen Gewebe ähnelt, umso bösartiger ist sie auch. Aggressive Tumoren können schneller wachsen, schneller Metastasen bilden oder schneller wiederkehren (rezidivieren). Außerdem möglich ist die Unterscheidung nach der Ausbreitung von Krebszellen in den Lymphbahnen (L1: ja, L0: nein) oder in den Blutgefäßen (V0: nicht nachweisbar, V1: mikroskopisch, V2: makroskopisch erkennbar).

Häufig gestellte Fragen zum Thema Tumorklassifikation

Wie erkennt man, ob ein Tumor gutartig oder bösartig ist?

Ob ein Tumor gut- oder bösartig ist, lässt sich durch eine Gewebeuntersuchung (Biopsie) feststellen. Dabei wird das entnommene Gewebe unter dem Mikroskop analysiert, um zu beurteilen, wie stark die Zellen vom normalen Gewebe abweichen. Gutartige Tumoren wachsen langsam und bilden keine Metastasen, während bösartige Tumoren schnell wachsen und in andere Gewebe eindringen können.

Wie viele Tumorstufen gibt es?

Tumoren werden häufig nach dem sogenannten Grading in vier Stufen eingeteilt. Diese Einteilung hilft dabei, die Aggressivität des Tumors einzuschätzen:

• G1: gut differenziert (weniger bösartig)
• G2: mäßig differenziert
• G3: schlecht differenziert
• G4: nicht differenziert (sehr bösartig)

Was ist eine Krebsvorstufe?

Eine Krebsvorstufe, auch „Carcinoma in situ“ genannt, bezeichnet veränderte Zellen, die noch nicht in umliegendes Gewebe eingedrungen sind. Solche Vorstufen können sich ohne Behandlung zu invasivem Krebs entwickeln. Frühzeitige Erkennung und Behandlung können das Fortschreiten verhindern.

Welche Tumormarker gibt es?

Tumormarker sind Substanzen, die von Tumorzellen produziert werden und im Blut nachweisbar sind. Es gibt keine spezifischen Blutwerte, die bei allen Arten von Krebs erhöht sind. Es gibt sogenannte Tumormarker, die je nach Krebsart variieren und unterschiedliche Bedeutung haben. Wichtig: Erhöhte Tumormarker allein rechtfertigen keine Diagnose, da es auch andere Gründe für erhöhte Werte geben kann.

Bedeutung klinischer Studien

Für Krebspatienten ist die Teilnahme an einer Studie mit der Chance verbunden, von neuen Therapieverfahren oder Arzneien zu profitieren, die im normalen klinischen Alltag noch nicht zugänglich sind. Doch vor einer Studienteilnahme stellen sich Patienten viele Fragen. Krebsforschung kann Leben retten. Bis zur Zulassung eines neuen Medikaments ist es aber ein langer, kostspieliger und nicht selten steiniger Weg. Doch der Aufwand lohnt sich: In den vergangenen zehn Jahren kamen einige vielversprechende Wirkstoffe auf den Markt, die Krebs zielgerichtet angreifen.

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