Topiramat ist ein Medikament, das hauptsächlich zur Behandlung von Epilepsie und zur Vorbeugung von Migräne eingesetzt wird. Es gehört zur Klasse der Antikonvulsiva und beeinflusst mehrere neurologische Prozesse, um krampflösend und prophylaktisch gegen Migräne zu wirken. In Deutschland ist Topiramat unter den Handelsnamen Topamax® für Epilepsie und Topamax® Migräne für die Migräneprophylaxe erhältlich. Dieser Artikel beleuchtet die Anwendung von Topiramat in der Migräneprophylaxe, einschließlich Dosierungsempfehlungen, mögliche Nebenwirkungen und wichtige Hinweise zur Anwendung.
Anwendungsgebiete von Topiramat
Topiramat ist zugelassen zur Behandlung der Epilepsie und Prophylaxe der Migräne. Es wird bei Erwachsenen und Jugendlichen als Zusatzmedikament bei fokalen und generalisierten Anfällen sowie beim Lennox-Gastaut-Syndrom eingesetzt. Einzelberichte beschreiben auch einen positiven Effekt von Topiramat in der Cluster-Kopfschmerz-Prophylaxe. Die Indikation zur Migräneprophylaxe ergibt sich aus der Einschränkung der Lebensqualität der Betroffenen, dem Verlust von Arbeitszeit oder der Zeit, häuslichen Verpflichtungen oder Freizeitaktivitäten nachzugehen. Ziel der medikamentösen Prophylaxe ist die Reduktion der Häufigkeit, Schwere und Dauer der Migräneattacken sowie die Prophylaxe des medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerzes.
Wirkmechanismus von Topiramat
Topiramat wirkt über verschiedene Mechanismen, die eine übermäßige Erregung von Nervenzellen verhindern. Es blockiert die Glycin-Bindungsstelle am erregenden, glutamatergen AMPA-Rezeptor und verstärkt durch Bindung an GABA-Rezeptoren deren hemmenden Effekt. Dadurch wird die Reizschwelle der Nervenzellen angehoben, sodass sie nicht so leicht erregt werden.
Dosierung von Topiramat zur Migräneprophylaxe
Die Dosierung von Topiramat muss individuell angepasst werden, abhängig von der zu behandelnden Erkrankung, dem Alter des Patienten oder der Patientin und der Verträglichkeit. Topiramat wird in Form von Tabletten verabreicht. Die empfohlene Dosis zur Migräneprophylaxe liegt zwischen 50 und 100 mg pro Tag, da bei einer Dosierung über 100 mg Nebenwirkungen zunehmen.
Empfohlene Dosierungsschema
- Therapiebeginn: 25 mg Topiramat einmal täglich abends über eine Woche.
- Dosissteigerung: In Schritten von 25 mg Topiramat pro Tag in einwöchentlichen Intervallen. Bei Unverträglichkeit längere Intervalle zwischen den Dosiserhöhungen anwenden.
- Empfohlene Tagesdosis: 100 mg Topiramat pro Tag, verteilt auf zwei Einzelgaben. Einige Patienten profitieren von einer Gesamttagesdosis von 50 mg Topiramat pro Tag, während manche Patienten 200 mg Topiramat pro Tag benötigen. Wegen einer erhöhten Inzidenz an Nebenwirkungen ist bei höheren Dosen Vorsicht geboten.
- Ausschleichende Dosierung: Bei Patienten bis zu einer Tagesdosis von 100 mg Topiramat pro Tag erfolgt die Dosisreduktion in wöchentlichen Intervallen um 25 - 50 mg Topiramat.
Hinweise zur Einnahme
- Die Filmtabletten sollten mit ausreichend Flüssigkeit unzerkaut eingenommen werden.
- Die Einnahme kann unabhängig von den Mahlzeiten erfolgen.
Nebenwirkungen von Topiramat
Wie bei allen Medikamenten kann auch die Einnahme von Topiramat zu Nebenwirkungen führen. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Parästhesien (Kribbeln), verändertes Geschmacksempfinden (insbesondere beim Trinken kohlesäurehaltiger Getränke) sowie eine Gewichtsabnahme. Es gibt auch ernstere Nebenwirkungen wie Sehstörungen, Nierensteine, kognitive Beeinträchtigungen und eine erhöhte Neigung zu Depressionen oder Angstzuständen.
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Häufige Nebenwirkungen (≥1/100 bis <1/10)
- Gewichtsabnahme
- Anämie
- Parästhesie
- Somnolenz
- Schwindel
- Aufmerksamkeitsstörung
- Gedächtnisstörung
- Amnesie
- Kognitive Störung
- Beeinträchtigung der geistigen Leistungsfähigkeit
- Eingeschränkte psychomotorische Fähigkeiten
- Konvulsionen
- Anomale Koordination
- Tremor
- Lethargie
- Hypästhesie
- Nystagmus
- Dysgeusie
- Gleichgewichtsstörung
- Dysarthrie
- Intentionstremor
- Sedierung
- Verschwommensehen
- Diplopie
- Sehstörung
- Vertigo
- Tinnitus
- Ohrenschmerzen
- Dyspnoe
- Epistaxis
- Verstopfte Nase
- Rhinorrhö
- Nausea
- Diarrhö
- Erbrechen
- Obstipation
- Oberbauchschmerz
- Dyspepsie
- Abdominaler Schmerz
- Mundtrockenheit
- Magenbeschwerden
- Orale Parästhesie
- Gastritis
- Abdominale Beschwerden
- Nephrolithiasis
- Pollakisurie
- Dysurie
- Alopezie
- Hautausschlag
- Pruritus
- Arthralgie
- Muskelspasmen
- Myalgie
- Muskelzittern
- Muskelschwäche
- Muskuloskelettaler Brustschmerz
- Anorexie
- Verminderter Appetit
- Nasopharyngitis
- Fatigue
- Pyrexie
- Asthenie
- Gereiztheit
- Gangstörung
- Anomales Gefühl
- Malaise
- Depressionen
- Bradyphrenie
- Insomnie
- Beeinträchtigung des sprachlichen Ausdrucksvermögens
- Angst
- Verwirrtheit
- Desorientierung
- Aggression
- Veränderte Stimmung
- Agitiertheit
- Stimmungsschwankungen
- Depressive Stimmung
- Wut
- Anomales Verhalten
- Hypersensitivität
Gelegentliche Nebenwirkungen (≥1/1.000 bis <1/100)
- Gewichtszunahme
- Kristalle im Urin präsent
- Anomaler Zehen-Fersen-Gehtest
- Verminderte Zahl weißer Blutzellen
- Bradykardie
- Sinusbradykardie
- Palpitationen
- Leukopenie
- Thrombozytopenie
- Lymphadenopathie
- Eosinophilie
- Bewusstseinseinschränkung
- Grand mal Anfall
- Gesichtsfeldausfall
- Komplex fokale Anfälle
- Sprachstörung
- Psychomotorische Hyperaktivität
- Synkope
- Sensorische Störung
- Sabbern
- Hypersomnie
- Aphasie
- Repetitive Sprache
- Hypokinesie
- Dyskinesie
- Haltungsschwindel
- Schlechte Schlafqualität
- Brennendes Gefühl
- Verlust des Empfindungsvermögens
- Verändertes Geruchsempfinden
- Zerebellares Syndrom
- Dysästhesie
- Hypogeusie
- Stupor
- Ungeschicklichkeit
- Aura
- Ageusie
- Schreibstörung
- Dysphasie
- Periphere Neuropathie
- Präsynkope
- Dystonie
- Formicationen
- Verminderte Sehschärfe
- Skotom
- Myopie
- Fremdkörpergefühl im Auge
- Trockenes Auge
- Photophobie
- Blepharospasmus
- Erhöhter Tränenfluss
- Photopsie
- Mydriasis
- Presbyopie
- Taubheit
- Unilaterale Taubheit
- Neurosensorische Taubheit
- Ohrenbeschwerden
- Eingeschränktes Hören
- Belastungsdyspnoe
- Paranasale Sinushypersekretion
- Dysphonie
- Pankreatitis
- Flatulenz
- Gastroösophageale Refluxkrankheit
- Unterbauchschmerz
- Orale Hypästhesie
- Zahnfleischbluten
- Geblähter Bauch
- Epigastrische Beschwerden
- Schmerzhafte Bauchspannung
- Vermehrter Speichelfluss
- Oraler Schmer
- Mundgeruch
- Glossodynie
- Harnstein
- Harninkontinenz
- Hämaturie
- Inkontinenz
- Harndrang
- Nierenkolik
- Nierenschmerz
- Anhidrose
- Faziale Hypästhesie
- Urtikaria
- Erythem
- Generalisierter Pruritus
- Makulärer Hautausschlag
- Hautverfärbung
- Allergische Dermatitis
- Gesichtsschwellung
- Gelenkschwellung
- Muskuloskelettale Steifheit
- Flankenschmerz
- Metabolische Azidose
- Hypokaliämie
- Erhöhter Appetit
- Polydipsie
- Hypotension
- Orthostatische Hypotension
- Flush
- Hitzewallungen
- Hyperthermie
- Durst
- Influenza-ähnliche Krankheit
- Trägheit
- Periphere Kälte
- Gefühl der Trunkenheit
- Nervöses Gefühl
- Lernschwäche
- Erektile Dysfunktion
- Sexuelle Dysfunktion
- Suizidgedanken
- Suizidversuch
- Halluzination
- Psychotische Störung
- Akustische Halluzination
- Visuelle Halluzination
- Apathie
- Verlust der Spontansprache
- Schlafstörung
- Affektlabilität
- Verminderte Libido
- Ruhelosigkeit
- Weinen
- Dysphemie
- Euphorische Stimmung
- Paranoia
- Perseveration
- Panikattacken
- Traurigkeit
- Leseschwäche
- Einschlafstörung
- Affektverflachung
- Anomales Denken
- Verlust der Libido
- Teilnahmslosigkeit
- Durchschlafstörung
- Ablenkbarkeit
- Frühes morgendliches Erwachen
- Panikreaktion
- Gehobene Stimmung
Seltene Nebenwirkungen (≥1/10.000 bis <1/1.000)
- Verminderte Bicarbonatwerte im Serum
- Neutropenie
- Apraxie
- Störung des zirkadianen Schlafrhythmus
- Hyperästhesie
- Verminderter Geruchssinn
- Verlust des Geruchssinns
- Essentieller Tremor
- Akinesie
- Nichtansprechen auf Reize
- Unilaterale Blindheit
- Transiente Blindheit
- Glaukom
- Akkommodationsstörung
- Veränderte visuelle Tiefenwahrnehmung
- Flimmerskotom
- Augenlidödem
- Nachtblindheit
- Amblyopie
- Harnleiterstein
- Renale tubuläre Azidose
- Stevens-Johnson-Syndrom
- Erythema multiforme
- Anomaler Hautgeruch
- Periorbitales Ödem
- Lokalisierte Urtikaria
- Beschwerden in den Extremitäten
- Hyperchlorämische Azidose
- Raynaud-Phänomen
- Gesichtsödem
- Kalzinose
- Gehobene Stimmung
Sehr seltene Nebenwirkungen (<1/10.000)
- Keine Daten verfügbar
Nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar)
- Engwinkelglaukom
- Makulopathie
- Störung der Augenbewegung
- Allergisches Ödem
- Konjunktivales Ödem
- Toxische epidermale Nekrolyse
Wichtiger Hinweis zu Depressionen
Zudem kann sich eine depressive Symptomatik entwickeln, die sich meist innerhalb der ersten Wochen zeigt. Diesbezüglich muss von ärztlicher Seite eine entsprechende Aufklärung erfolgen, insbesondere da auch suizidale Gedanken auftreten können. Vor diesem Hintergrund sollte der Patient instruiert werden, daß die Medikation bei Auftreten einer depressiven Symptomatik sofort abzusetzen ist und anschließend erfahrungsgemäß eine rasche Besserung der Beschwerden einsetzt. Besonders wichtig ist eine dementsprechende Aufklärung, wenn Topiramat bei bereits depressiven Patienten zu Anwendung kommt, auch wenn Nebenwirkungen in Form von Depressionen unabhängig von einer vorbestehenden Erkrankung auftreten können.
Kontraindikationen
Topiramat ist nicht für jeden geeignet. Es gibt bestimmte Umstände, unter denen die Einnahme von Topiramat kontraindiziert ist oder besondere Vorsicht geboten ist.
Absolute Kontraindikationen
- Überempfindlichkeit gegen Topiramat oder einen der sonstigen Bestandteile des Arzneimittels
- Schwangerschaft (bei Migräneprophylaxe)
- Frauen im gebärfähigen Alter, die keine hochwirksame Verhütungsmethode anwenden (bei Migräneprophylaxe)
Relative Kontraindikationen/Besondere Vorsicht ist geboten bei
- Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance <= 70 ml/min)
- Eingeschränkter Leberfunktion
- Prädisposition für Nephrolithiasis (erhöhtes Risiko für Nierensteine)
- Durchführung von ketogenen Diätformen während der Therapie
- Einnahme von Arzneimitteln, die eine Nephrolithiasis begünstigen (z. B. Acetazolamid, Triamteren, Vitamin C > 2 g/Tag)
- Stillzeit
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln
Topiramat kann mit einer Reihe von anderen Medikamenten interagieren, was die Wirksamkeit von Topiramat oder der anderen Medikamente beeinflussen kann.
Substanzen, die den Topiramatspiegel beeinflussen können
- Carbamazepin und Phenytoin (Antiepileptika): können den Topiramatspiegel im Blut senken.
- Hydrochlorothiazid (Diuretikum): kann den Topiramatspiegel im Blut erhöhen.
Substanzen, deren Spiegel durch Topiramat beeinflusst werden können
- Phenytoin (Antiepileptikum): gelegentlicher Anstieg der Phenytoinkonzentration beobachtet.
- Digoxin (Herzmittel): Verringerung der Serumdigoxin-Spiegel möglich.
- Diltiazem: Topiramat reduziert die Wirksamkeit von Diltiazem.
- Propranolol: Topiramat steigert die Exposition gegenüber 4-OH-Propranolol.
- Estrogenhaltige Kontrazeptiva: Möglichkeit einer verminderten kontrazeptiven Wirksamkeit und vermehrtes Auftreten von Durchbruchblutungen beachten.
- Risperidon: Reduktion der systemischen Verfügbarkeit von Risperidon.
- Lithium: Lithium-Spiegel bei gleichzeitiger Gabe von Topiramat überwachen.
- Amitriptylin: Topiramat erhöht die Exposition gegenüber dem aktiven Amitriptylin-Metaboliten Nortriptylin.
- Haloperidol: Topiramat steigert die Exposition mit dem aktiven Haloperidol-Metaboliten.
- Flunarizin: Topiramat beeinflusst die Pharmakokinetik von Flunarizin.
- Metformin: Erhöhung der Metformin-Spiegel (AUC) möglich.
- Pioglitazon und Glibenclamid: Besonders sorgfältige Routinekontrollen bei Diabetes mellitus.
- Warfarin: Die Wirkung von gerinnungshemmenden Medikamenten aus der Gruppe der Vitamin K Antagonisten (wie Warfarin, Phenprocoumon) kann durch Topiramat abgeschwächt werden.
Weitere wichtige Wechselwirkungen
- Alkohol/andere ZNS-dämpfende Wirkstoffe: Sollte nicht zusammen angewendet werden.
- Substanzen, die die Bildung von Nierensteinen begünstigen: Sollte nicht mit solchen Substanzen angewendet werden.
- Carboanhydrasehemmer: Die gleichzeitige Anwendung kann verstärkt zu Nebenwirkungen führen.
- CYP2C19 metabolisierte Substanzen (z.B. Diazepam, Imipramin, Moclobemid, Proguanil, Omeprazol): Topiramat kann andere über das Enzym CYP2C19 metabolisierte Substanzen beeinflussen.
Wichtige Hinweise und Vorsichtsmaßnahmen
Die Einnahme von Topiramat erfordert eine sorgfältige Überwachung und Zusammenarbeit zwischen Patientinnen, Ärztinnen und Apotheker*innen.
Aufklärungspflicht des Arztes
Eine umfassende Aufklärung des Patienten durch den Arzt ist vor Beginn der Therapie mit Topiramat unerlässlich. Dies beinhaltet:
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- Aufklärung über die Anwendungsgebiete: Epilepsie und Migräneprophylaxe.
- Aufklärung über mögliche Nebenwirkungen: Insbesondere Parästhesien, Geschmacksveränderungen, Gewichtsabnahme, Depressionen und Suizidalität.
- Aufklärung über Kontrazeption und Schwangerschaft: Patientinnen müssen darüber aufgeklärt werden, dass vor Therapiebeginn eine Schwangerschaft ausgeschlossen sein muss. Zudem ist die Aufklärung über die teratogene Wirkung des Präparats sowie das Erfordernis der Anwendung einer hochwirksamen Verhütung während der Therapie mit Topiramat verpflichtend.
- Aufklärung über Hautreaktionen: Über die Möglichkeit des seltenen Auftretens von Hautreaktionen müssen Patienten aufgeklärt werden.
Schriftliche Dokumentation der Aufklärung
Um den Nachweis der verpflichtenden Aufklärung führen zu können, sollte diese aus rechtlichen Gründen immer schriftlich dokumentiert werden.
Allgemeine Hinweise
- Die Entscheidung für die Behandlung mit Topiramat sollte immer auf einer sorgfältigen Abwägung der potenziellen Vorteile und Risiken basieren.
- Topiramat ist nicht zur Behandlung akuter Migräneanfälle geeignet.
- Aktivitäten wie Sport oder Wärmeexposition können das Risiko von hitzebedingten unerwünschten Ereignissen unter Anwendung von Topiramat erhöhen.
- Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten, sie kann das Risiko einer Nephrolithiasis mindern.
Therapieüberwachung
- Patienten unter Langzeitbehandlung regelmäßig hinsichtlich einer Gewichtsabnahme kontrollieren.
- Bei klinisch bedeutsamer Gewichtsabnahme Therapieabbruch in Erwägung ziehen.
- Bei Auftreten von akuter Myopie und sekundärem Engwinkelglaukom Behandlung mit Topiramat umgehend beenden und geeignete Maßnahmen zur raschen Verminderung des intraokulären Drucks ergreifen.
- Topiramat hemmt die renale Carboanhydrase: metabolische Azidose möglich. Messung der Bicarbonatspiegel im Serum empfohlen. Bei Auftreten einer metabolischen Acidose Dosisreduktion oder Therapieabbruch erwägen (ausschleichend).
- Patienten hinsichtlich Anzeichen von Stimmungsschwankungen, Suizidgedanken und suizidalen Verhaltensweisen überwachen.
- Patienten und Betreuern empfehlen, bei Anzeichen medizinische Hilfe einzuholen.
- Patienten, bei denen ein höheres Risiko für suizidale Gedanken oder Suizidversuche besteht, während der Behandlung engmaschig überwachen.
- Vorsicht walten lassen, auch bei bestimmungsgemäßem Gebrauch können Schwindel, Schläfrigkeit, Sehstörungen, verschwommenes Sehen und ähnliche Symptome auftreten; v.a. in verstärktem Maße im Zusammenwirken mit Alkohol.
Topiramat in der Schwangerschaft und Stillzeit
Die Anwendung von Topiramat während der Schwangerschaft ist kontraindiziert, es sei denn, es gibt keine andere Behandlungsoption zur Kontrolle von Epilepsie. Topiramat kann das ungeborene Kind schädigen und das Risiko für Geburtsfehler erhöhen. Frauen im gebärfähigen Alter müssen während der Behandlung mit Topiramat eine hochwirksame Verhütungsmethode anwenden.
Topiramat geht in die Muttermilch über. Mütter, die Topiramat einnehmen, sollten auf mögliche Beschwerden des Neugeborenen achten und gegebenenfalls ihren Arzt konsultieren.
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