Die Trigeminusneuralgie ist eine chronische Schmerzerkrankung, die durch heftige, blitzartige Schmerzen im Gesicht gekennzeichnet ist. Sie betrifft den Trigeminusnerv, der für die sensible Versorgung des Gesichts zuständig ist. Die Erkrankung kann erhebliche Auswirkungen auf die Lebensqualität der Betroffenen haben.
Ursachen der Trigeminusneuralgie
Bei der Trigeminusneuralgie unterscheidet man zwischen den Ursachen der Erkrankung und den Triggerreizen, die die Schmerzattacken auslösen.
Klassische Trigeminusneuralgie
Die Symptome der klassischen Trigeminusneuralgie entstehen wahrscheinlich durch elektrische Ladungsübersprünge zwischen einem Blutgefäß, das eng am Nervus trigeminus anliegt, und dem Nerv selbst. Der Druck des Gefäßes verformt und schädigt Strukturen im Nervengewebe, das die reizleitenden Zellen umhüllt. Blutgefäße werden im Laufe des Lebens länger, was den Druck auf besonders sensible Strukturen erhöhen kann. Dies erklärt, warum die Trigeminusneuralgie vorwiegend im fortgeschrittenen Alter auftritt.
Die idiopathische Form des höheren Lebensalters zeigt ein saisonal gehäuftes Auftreten mit monate- und jahrelangen freien Intervallen. Sie wird auf einen pathologischen Gefäß-Nerv-Kontakt im Bereich des Hirnstammes zurückgeführt.
Symptomatische Trigeminusneuralgie
Die symptomatische Trigeminusneuralgie wird meist durch eine Grunderkrankung ausgelöst. Die wichtigsten Ursachen sind:
Lesen Sie auch: Behandlungsmöglichkeiten bei Trigeminusneuralgie
- Demyelinisierung (Multiple Sklerose)
- Tumoren
- Fehlbildungen von Gefäßen
Es ist wichtig zu beachten, dass bei einer Trigeminusneuralgie vor dem 50. Lebensjahr oder bei Betroffenheit des ersten Trigeminusastes (Nervus ophthalmicus) eher an eine symptomatische Genese gedacht werden sollte.
Triggerreize
Während die symptomatische Trigeminusneuralgie meist durch eine Grunderkrankung ausgelöst wird, gibt es bei der klassischen Form sogenannte Triggerreize. Diese beziehen sich nicht auf die Ursache der Erkrankung selbst, sondern auf den Auslöser der jeweiligen Schmerzattacke. Die Trigger können bei der Trigeminusneuralgie sehr unterschiedlich sein. Oft rufen ganz alltägliche Dinge den Schmerz hervor. Dazu gehören:
- Berühren des Gesichtes
- Lächeln beziehungsweise Lachen
- Kauen beziehungsweise Essen kalter oder heißer Speisen
- Trinken
- Zähneputzen
- Waschen des Gesichtes
- Sprechen
- Auftragen von Make-up
- Rasieren
- Zugluft
Unabhängig von Triggerreizen können die stechenden Schmerzen auch spontan auftreten, das heißt ohne Anlass.
Symptome und Anzeichen
Bei der Trigeminusneuralgie schießen blitzartig Schmerzen in eine Gesichtshälfte ein. Manchmal passiert das ohne äußeren Anlass und kann so schmerzhaft und überraschend sein, dass die Betroffenen für Sekunden wie gelähmt sind. Oft gibt es aber auch auslösende Faktoren („Trigger“).
Patienten berichten von folgenden Symptomen, die einzeln oder in Kombination auftreten können:
Lesen Sie auch: Trigeminusneuralgie: Therapieoptionen in Wuppertal
- Schwere blitzartige Schmerzen, die sich wie ein Elektroschock anfühlen
- Spontane starke Schmerzen, die durch Berührung des Gesichtes oder Kauen und Sprechen ausgelöst werden
- Serien hintereinander einschießender, starker Schmerzen, die wenige Sekunden bis Minuten anhalten
- Episoden schwerer Schmerzattacken über Wochen oder Monate, die sich mit Perioden abwechseln, in denen Betroffene keine Schmerzen haben
- Ein andauerndes, brennendes Gefühl kann bereits vor dem eigentlichen Auftreten des Gesichtsschmerzes vorhanden sein
- Schmerzen in der Region, die vom Trigeminusnerv versorgt werden, beispielsweise Augen, Wange, Lippen, Kiefer, Zähne, Zahnfleisch
Die Schmerzen strahlen meist in eines, selten in mehrere der drei Territorien der Gesichtshälfte aus, die durch die Äste des Nervus trigeminus versorgt werden. Am häufigsten ist der Gesichtsbereich betroffen, der vom Unterkieferast versorgt wird, seltener der Bereich des Oberkieferastes und in sehr seltenen Fällen der Bereich des Augenastes.
Während bei der klassischen Trigeminusneuralgie zwischen den bis zu 100 Schmerzattacken am Tag in der Regel Beschwerdefreiheit besteht, sind bei Patienten mit der symptomatischen Form die Schmerzen meist dauerhaft. Denkbar sind zudem auch Gefühlstörungen oder motorische Ausfälle im Versorgungsbereich des Nervus trigeminus. Nicht zuletzt ist der Augenast bei der symptomatischen Form häufiger betroffen, als bei der klassischen Form.
Da Patient:innen versuchen, mögliche Ursachen zu vermeiden, hat die Neuralgie nicht nur durch den starken Gesichtsschmerz selbst einen Einfluss auf die Lebensqualität.
Diagnose
Eine Trigeminusneuralgie lässt sich aufgrund der typischen, triggerbaren Schmerzen durch klinische Untersuchungen eindeutig diagnostizieren. Ein zusätzliches MRT dient vor allem dazu, einen Tumor als Ursache auszuschließen. Wichtig ist auch die Abgrenzung von anderen Erkrankungen, wie zum Beispiel einer Trigeminusneuropathie. Bei einer Neuropathie ist der Trigeminusnerv selbst geschädigt.
Im Rahmen der neurologischen klinischen Untersuchung können umschriebene Sensibilitätsstörungen dokumentiert werden. Neurophysiologischen Zusatzuntersuchungen können pathologische Befunde zeigen.
Lesen Sie auch: Trigeminusneuralgie: Die Jannetta-Operation im Detail
Differenzialdiagnose
Anhaltende Schmerzen im Gesichtsbereich können viele Ursachen haben. Die häufigsten Erkrankungen sind jedoch Nebenhöhlenentzündungen und Zahnprobleme. Andere, seltenere Ursachen müssen aber ebenso in Betracht gezogen werden.
Häufige Ursachen:
- Akute Nebenhöhlenentzündung oder chronische Nebenhöhlenentzündung
- Karies
- Zahnschmerzen
- Zahnfleischentzündung (Gingivitis)
- Eingekeilter Weisheitszahn
- Schmerzen im und um das Kiefergelenk
- Migräne, Kopfschmerzen
- Gürtelrose oder anhaltende Schmerzen nach durchgemachter Gürtelrose
- Generalisierte Ängste oder Depressionen
- Kurzsichtigkeit oder Weitsichtigkeit
Seltene Ursachen:
- Trigeminusneuralgie
- Steinbildung in den Ausführungsgängen der Speicheldrüsen (Sialolithiasis)
- Bakterielle Infektion der Speicheldrüse (Sialadenitis)
- Angina pectoris
- Entzündung der Schläfenarterie (Arteriitis temporalis)
- Cluster-Kopfschmerz, Bing-Horton-Syndrom
- Entzündung der Regenbogenhaut, Entzündung des Sehnervs und akuter Augenüberdruck
- Andere seltene Erkrankungen (lokale Tumoren, Streuung von Tumoren oder Ausbuchtungen von Blutgefäßen im Gehirn)
Wann zum Arzt?
Wenn Sie Symptome einer Trigeminusneuralgie verspüren, sollten Sie Ihre hausärztliche Praxis aufsuchen. Bei Schmerzen unklarer Ursache, sehr starken Schmerzen oder lange anhaltenden Schmerzen sollte ein Arzt aufgesucht werden. Bei Verdacht auf Karies oder Zahnfleischentzündung sollte eine zahnärztliche Untersuchung erfolgen.
Therapie
Bei der Trigeminusneuralgie-Therapie unterscheidet man die konservative von der invasiven Behandlung.
Konservative Behandlung
Die bisher gängige Therapie bei Patientinnen mit Trigeminusneuralgie ist die medikamentöse Behandlung. Da Opioide und nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente wie ASS oder Ibuprofen gegen neuropathische Schmerzen unwirksam sind, werden krampflösende Medikamente eingesetzt, sog. Anticonvulsiva. Das am häufigsten eingesetzte Medikament ist Carbamazepin (Tegretol). Einigen Patientinnen können mit diesen Medikamenten ihre Symptome unter zufriedenstellende Kontrolle bringen.
Neben Carbamazepin können auch Oxcarbazepin oder Eslicarbazepin versucht werden. Misoprostol ist zur Behandlung der Trigeminusneuralgie bei multipler Sklerose wirksam. Schließlich kommt eine Behandlung mit Botulinumtoxin in Frage.
Bei Versagen einer medikamentösen Monotherapie mit Carbamazepin, Lamotrigin, Pimozid oder Baclofen können die Substanzen auch mit Pregabalin oder Gabapentin kombiniert werden.
Nachteile der medikamentösen Therapie:
- Wirkung der Medikamente lässt mit der Zeit tendenziell nach: Schmerzen können medikamentenresistent werden oder Medikamentendosen müssen erhöht werden.
- Starke Müdigkeit und Schwindel können als Nebenwirkungen auftreten.
- Durch die Medikamente können Störungen im Elektrolythaushalt auftreten (und somit weitere essenzielle Körperfunktionen stark beeinflussen).
Invasive Behandlung
Da es sich bei der Trigeminusneuralgie um eine sehr einschränkende, starke Form von Schmerzen handelt, ist es unser oberstes Ziel, Betroffene von dem unzumutbaren Leidensdruck zu befreien. Reicht eine medikamentöse Therapie nicht aus, empfehlen wir in unserer Klinik eine neurochirurgische bzw. ablative Therapie, um eine zügige und erfolgversprechende Lösung zur Schmerzlinderung zu erzielen.
Mikrovaskuläre Dekompression (MVD): Operation nach Jannetta
Die Mikrovaskuläre Dekompression beseitigt den krankhaften Kontakt zwischen Gefäß und Nerv. Dabei handelt es sich um die einzige Behandlung, die die direkte Ursache der Trigeminusneuralgie angeht. Komprimierende Blutgefäße werden vom kontaktierten Teil des Trigeminusnervs entfernt und ggf. ein Interponat z.B. aus Teflon zwischen Gefäß und Nerv positioniert. Die mikrovaskuläre Dekompression wird über einen retroauriculären Zugangsweg unter elektrophysiologischen intraoperativem Neuromonitoring in mikrochirurgischer Technik durchgeführt.
Vorteile der Mikrovaskulären Dekompression:
- Geringstes Risiko für sensorische trigeminale Nebenwirkungen
- Niedrigste relative Rezidivrate (also Häufigkeit des Wiederauftretens der Erkrankung)
- Nachlassen der extremen Schmerzen oft bereits unmittelbar nach der Operation
- Weitere Reduktion der Beschwerden nach Erholung der Myelinscheiden (isolierende Nervenummantelung) in den folgenden Wochen
- Treten erneute Beschwerden (durch Verrutschen des Interponats oder neuem Kontakt) auf, ist ein erneuter Eingriff anzuraten
Alternative zur Mikrovaskulären Dekompression (MVD)
Ein weiterer Therapieansatz sind die ablativen Verfahren. Diese bezeichnen die teilweise Zerstörung des Nervs, sodass versucht wird, die normale sensorische Funktion zu erhalten und gleichzeitig den bestehenden Schmerz zu lindern. Dies umfasst die perkutane Glycerin-/ Hochfrequenz-Rhizotomie, ein nadelbasiertes Verfahren, das mit Lokalanästhesie durchgeführt werden kann. Auch die stereotaktische Radiochirurgie (z. B. Gamma Knife ®) zählt zu diesen Verfahren.
Nachteile der ablativen Verfahren:
- Die Rate sensorischer Nebenwirkungen (wie Taubheitsgefühl und schmerzhafte Missempfindungen) ist deutlich höher als bei der mikrovaskulären Dekompression.
- Destruktive Verfahren sind weniger anhaltend als die mikrovaskuläre Dekompression und müssen häufig alle paar Jahre wiederholt werden, um die Schmerzlinderung aufrechtzuerhalten.
- Mit jedem wiederholten Eingriff besteht die höhere Wahrscheinlichkeit dauerhafter störender sensorischer Nebenwirkungen.
Weitere Therapieoptionen
Ist die minimalinvasive Jannetta-Operation zum Beispiel aus gesundheitlichen Gründen nicht möglich, gibt es eine Reihe weiterer Therapieoptionen. Sie alle zielen auf unterschiedliche Weise darauf ab, bestimmte Bereiche der Nervenwurzel zu veröden und damit Schmerzen zu verhindern. Die strahlentherapeutische Radiochirurgie ist ein nichtinvasives Verfahren. Mit einer hochpräzisen Strahlenquelle, zum Beispiel dem so genannten Gamma- oder auch dem Cyber-Knife, wird die Wurzel des Trigeminusnervs einmalig bestrahlt. Außerdem gibt es noch weitere, solche als Ablation bezeichnete Therapieverfahren. Sie alle werden minimalinvasiv mit einer Punktion durchgeführt, ohne dass dabei aber die Schädeldecke eröffnet werden muss. Die Thermokoagulation zum Beispiel nutzt zur Verödung die Hitze einer Radiofrequenz-Sonde, die Glyzerinhizolyse eine chemische Behandlung und die Ballonkompression mechanischen Druck.
Entscheidend für Patientinnen und Patienten ist, sich in spezialisierten Zentren beraten und behandeln zu lassen, die eine große Palette an Verfahren anbieten. Auch für Akupunktur zur Behandlung einer Trigeminusneuralgie gibt es eine Reihe Studien, die auf positive Effekte hinweisen. Grundsätzliche Belege fehlen bisher aber noch.
Trigeminusneuropathie
Wenn Sensibilitätsstörungen mit oder ohne Dauerschmerzen (keine neuralgiformen Schmerzattacken!) vorliegen, so handelt es sich um eine Trigeminusneuropathie. Bei dieser lassen sich typischerweise im Rahmen der neurologischen klinischen Untersuchung umschriebene Sensibilitätsstörungen dokumentieren, die neurophysiologischen Zusatzuntersuchungen zeigen pathologische Befunde. Zu den häufigsten Ursachen zählen Herpesinfektionen (Zoster segmentalis, Herpes simplex), Teilläsionen nach zahnärztlichen Behandlungen (N. mentalis), traumatische Läsionen und Tumoren. Die idiopathische Trigeminusneuropathie macht stets den Ausschluss eines Tumors (MRT), einer Entzündung (Lumbalpunktion, BSG, ANA und ENA) und je nach Lokalisation von HNO-ärztlichen oder zahnärztlichen Erkrankungen erforderlich. Bei persistierenden Sensibilitätsstörungen und Schmerzen sind MRT-Kontrollen in halbjährlichen Abständen erforderlich, um ein Trigeminusschwannom mit sehr langsamem Wachstum nicht zu übersehen.
Eine wirksame Therapie der Trigeminusneuropathie ist nicht bekannt - wichtig ist bei Miteinbeziehung des N.
Rheumatologische Erkrankungen als Ursache
Obwohl bekannt ist, dass die Sensibilitätsstörungen dieses Krankheitsbildes oft persistieren, sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen erforderlich, um andere Ursachen (Trigeminusschwannom, rheumatologische Erkrankungen) nicht zu übersehen.
Rheumatologische Erkrankungen können ebenfalls Ursache für Gesichtsschmerzen sein. Die Symptome der verschiedenen Kollagenosen können sehr unterschiedlich sein. Bei einem systemischen Lupus erythematodes erkranken viele Patienten an den Nieren. Eine Entzündung lässt sich mit einer Urinuntersuchung nachweisen. Die ersten sichtbaren Anzeigen dafür, dass etwas nicht stimmt, sind geschwollene Knöchel durch Wassereinlagerungen. Wenn der Urin schäumt, ist das ein Hinweis auf einen hohen Eiweißgehalt. Dann sollten die Patienten sich an einen Arzt werden. Leidet der Patient unter einer Muskelschwäche, kann die Ursache eine Polymyositis oder eine Dermatomyositis sein. Typische Anzeichen sind erhöhte Muskelenzym-Werte bei einer Laboruntersuchung. Mit Ultraschalluntersuchungen kommt der Arzt den erkrankten Muskeln auf die Spur. Auch das Kernspintomogramm (MRT) kann frühzeitig Hinweise auf befallene Muskeln geben. Mithilfe einer Elektromyographie prüft man, ob ein Muskel eine ungewöhnliche elektrische Aktivität zeigt. Eine Gewebeprobe aus dem Muskel (Biopsie) kann belegen, dass innerhalb des Muskels entzündliche Prozesse stattfinden. Bestimmte Autoantikörper können die Diagnose heute so eindeutig sichern, dass eine Muskelbiopsie gar nicht immer nötig ist. Hinweise auf eine Kollagenose liefern die Antikörper immer. Die sogenannten antinukleären Antikörper (ANA) sind bei Kollagenosen typischerweise im Blut nachweisbar. Die genaue Art der Antikörper gibt Aufschluss über die verschiedenen Kollagenosen. Bei einem aktiven systemischen Lupus erythematodes lassen sich im Blut Antikörper gegen die Erbgutsubstanz DNS nachweisen.
tags: #trigeminusneuralgie #durch #rheuma