Tuberkulöse Meningitis bei Kindern: Ursachen, Symptome und Behandlung

Die tuberkulöse Meningitis ist eine spezifische Form der Hirnhautentzündung, die durch das Bakterium Mycobacterium tuberculosis verursacht wird. Obwohl Meningitis generell häufiger bei Kindern auftritt, ist die tuberkulöse Variante im Vergleich zu bakteriellen oder viralen Formen seltener, aber dennoch von großer Bedeutung, da sie unbehandelt tödlich verläuft. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Symptome und Behandlung der tuberkulösen Meningitis bei Kindern, um das Verständnis für diese ernsthafte Erkrankung zu verbessern.

Einführung in die Meningitis und ihre Ursachen

Meningitis ist eine Entzündung der Hirn- und Rückenmarkshäute, die meist durch Bakterien oder Viren ausgelöst wird. Leitsymptome sind Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Bewusstseinseintrübung und Fieber. Jede bakterielle Meningitis ist ein medizinischer Notfall, der schnellstmöglich intensivmedizinisch behandelt werden muss. Eine Meningitis ist eine Entzündung der Hirn- und Rückenmarkshäute (Pia mater, Arachnoidea, Dura mater). Diese umhüllen das zentrale Nervensystem, also Gehirn und Rückenmark. Bei einer Meningomyelitis ist das angrenzende Rückenmark mit entzündet, bei einer Meningoenzephalitis sind Hirnhäute und Hirngewebe betroffen. Ursachen einer Meningitis, Meningomyelitis und Meningoenzephalitis sind eine Vielzahl an Erregern und Reizen. Hierzulande sind es vorwiegend Bakterien wie Meningokokken, Pneumokokken, Listerien oder Haemophilus influenzae und Viren wie das Masernvirus, Herpesvirus oder Eppstein-Barr-Virus. Meningitiden treten in jedem Alter auf, betreffen aber besonders häufig Kinder. Etwa 70% der Fälle treten bei Kindern unter fünf Jahren auf. Die Therapie richtet sich nach der Ursache. Eine bakterielle Meningitis ist lebensbedrohlich und muss kalkuliert antibiotisch behandelt werden. Je früher die Behandlung einsetzt, desto besser sind die Heilungsaussichten. Die Inzidenz der viralen Meningitis liegt in Deutschland bei etwa 20 Fällen pro 100.000 Einwohner pro Jahr. Bei der bakteriellen Meningitis wird die jährliche Inzidenz mit 1 bis 10 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner angegeben. Die Inzidenz der tuberkulösen Meningitis liegt mit etwa 2 Fällen pro 100.000 Einwohner pro Jahr darunter.

Tuberkulose: Die Grundlage der tuberkulösen Meningitis

Tuberkulose (TB) ist eine weltweit verbreitete bakterielle Infektionskrankheit, die durch Erreger des Mycobacterium tuberculosis Komplexes verursacht wird. Jährlich erkranken etwa 10 Millionen Menschen an Tuberkulose. Weltweit ist sie die häufigste tödliche Infektionskrankheit. Sie gehört zu den meldepflichtigen Erkrankungen, das bedeutet jede behandlungsbedürftige Tuberkulose muss gemäß dem Infektionsschutzgesetz möglichst umgehend dem zuständigen Gesundheitsamt gemeldet werden. Patienten mit einer infektiösen Tuberkulose werden isoliert, meistens im Krankenhaus.

Die Bakterien werden in aller Regel durch das Einatmen von infektiösen Tröpfchenkernen (Aerosolen) von Mensch zu Mensch übertragen. Eine Ansteckung erfolgt allerdings nicht so leicht wie bei anderen über die Luft übertragbaren Krankheiten (wie z. B. Masern). Ob es zu einer Infektion kommt, hängt von der Häufigkeit, Dauer und Enge des Kontakts mit einer an infektiöser Tuberkulose erkrankten Person, der Menge und Ansteckungsfähigkeit der inhalierten Erreger und der Empfänglichkeit der exponierten Person ab. Dabei bedeutet eine Infektion nicht zwangsläufig, dass die Krankheit auch ausbricht. In den meisten Fällen kann das Immunsystem des Betroffenen die Erreger nach dem ersten Kontakt erfolgreich eindämmen. Man spricht in diesen Fällen von einer versteckten (latenten) Infektion (LTBI, Nachweis über positiven Tuberkulinhauttest etwa 6-8 Wochen nach Kontakt), da kein Anhalt für eine aktive Erkrankung besteht - weder klinisch noch radiologisch oder bakteriologisch. Sind Keime im Auswurf (Sputum) nachweisbar, spricht man von offener Tuberkulose. Werden keine Erreger ausgeschieden, spricht man von einer geschlossenen Tuberkulose, die nicht ansteckend ist. Sind die entsprechenden Organe betroffen, kann eine Übertragung auch sexuell, in der Gebärmutter und während der Geburt erfolgen. Die Tröpfchenübertragung geht zumeist von Erwachsenen aus, da bei Kindern selbst bei einer offenen Tuberkulose für eine Übertragung mittel Aerosolen meist zu wenig Erreger ausgeschieden werden. Relevant für die Infektionsübertragung sind neben der Lunge nur Organe, die mit der “Außenwelt” verbunden sind. Dazu zählen der Kehlkopf (hochinfektiös) und der Magen-Darm-Trakt. Eine Übertragung mit infizierter Milch über den Magen-Darm-Trakt ist in Industrieländern, in denen die Kühe weitgehend tuberkulosefrei sind und die Milch vor dem Verzehr pasteurisiert wird, inzwischen sehr selten.

Schätzungen gehen davon aus, dass rund ein Drittel der Weltbevölkerung, also mehr als zwei Milliarden Menschen, latent mit Tuberkulose infiziert ist. Doch nur ein geringer Teil der Infektionen führt auch zu einer Erkrankung an Tuberkulose. Bei den meisten Infizierten werden die Erreger bereits in den Atemwegen vom Immunsystem abgewehrt. Dabei werden die Erreger von Fresszellen aufgenommen und die Mykobakterien reagieren über einen wechselwirkenden Mechanismus mit dem Wirt mit einer Abkapselung (Bildung von Granulomen). Da diese granulomatöse Gewebsreaktion typisch für eine Tuberkulose ist, wird auch von einer spezifischen Entzündung gesprochen. Die Mykobakterien in den Granulomen fahren ihre Aktivität herunter und gehen in ein Stadium der Dormanz (Schlafstadium). Diese ruhende Primärinfektionen kann über Jahre hinweg in einem Organismus überdauern bevor sie reaktiviert wird und eine sogenannte postprimäre oder sekundäre Tuberkulose entsteht. Durch die Bildung von Granulomen können infizierte Personen mit intaktem Immunsystem die Infektion eingrenzen, ohne dass eine behandlungsbedürftige Erkrankung entsteht. Durch die Ausbildung von Granulomen werden die Bakterien allerdings nur eingedämmt, meist aber nicht völlig abgetötet.

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Bei Menschen mit geschwächtem Immunsystem besteht im Falle eines Kontaktes mit dem Tuberkulose-Erreger ein Risiko von 20 bis 40 % zu erkranken. Zu dieser Gruppe zählen vor allem Personen mit schwerwiegenden und chronischen Erkrankungen sowie ältere Menschen. Zu den Risikofaktoren gehören außerdem HIV-Infektionen, Drogenabhängigkeit, Alkoholismus, Obdachlosigkeit, Diabetes mellitus, eine Behandlung mit Medikamenten, die das Immunsystem unterdrücken (immunsuppressiven Medikamenten), die bspw. nach einer Transplantation, bei Autoimmunerkrankungen oder schwerer rheumatoider Arthritis eingesetzt werden und die Herkunft bzw. der Wohnort. Auch die Menge der aufgenommenen Erreger und die Häufigkeit des Kontaktes beeinflussen das Erkrankungsrisiko. Auch Rauchen ist ein wichtiger Risikofaktor für die Tuberkulose: Tabakrauch erhöht nicht nur das Infektionsrisiko für eine latente Tuberkulose, sondern auch das Risiko für das Fortschreiten zu einer aktiven Krankheit. Zudem erhöht es das Sterberisiko für Tuberkulose-Patienten.

Der Erkrankungsverlauf der Tuberkulose wird in verschiedene Stadien unterteilt. Kommt es nach der Erstinfektion zur Ausbildung eines tuberkulösen Entzündungsherdes, meist mit einer Vergrößerung des begleitenden Lymphknotens (Primärkomplex), spricht man von einer Primärtuberkulose. Ist der Körper nach der Infektion nicht in der Lage, die Erreger in Tuberkeln abzukapseln, treten zumeist unspezifische Symptome auf, da sich die Erreger im Körper verteilen.

Zu den Symptomen gehören Müdigkeit und Schwäche, Appetitlosigkeit und ungewollte Gewichtsabnahme, geschwollene Lymphknoten, leichtes Fieber, besonders in den Nachmittagsstunden, Nachtschweiß und ständiges Hüsteln ohne viel Auswurf. Die Beschwerden halten über Wochen an. Unbehandelt verschlechtern sie sich meist. Jeder länger als drei Wochen bestehende Husten sollte daher unbedingt ärztlich untersucht werden.

Gelingt es der Immunabwehr unseres Körpers den Erreger nach dem ersten Kontakt erfolgreich einzudämmen, spricht man von einer latenten Tuberkuloseinfektion. Aus dieser kann sich im Verlauf eine Postprimärtuberkulose entwickeln. Dazu kommt es, wenn die komplizierten Regulationsmechanismen der Granulome zusammenbrechen und sich die Erreger ungebremst vermehren können. Diese Reaktivierung spielt insbesondere bei älteren Menschen mit sinkender Immunabwehr eine nennenswerte Rolle.

Von einer Miliartuberkulose spricht man, wenn sich die Erreger bei geschwächten Personen über die Blutbahn in beide Lungenflügel und viele Organe gleichzeitig ausbreitet. Hierbei handelt es sich um ein schweres Krankheitsbild, das unbehandelt zu Koma und Tod führt. Die Miliartuberkulose geht mit erheblicher Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes, Fieber, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Husten und Luftnot einher. Durch die systemische Ausbreitung über die Blutbahn kann es auch zu einer Hirnhautentzündung (tuberkulöse Meningitis) kommen. Diese äußert sich zunächst in uncharakteristischen Symptomen wie Empfindlichkeit und Wesensveränderung.

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Ursachen der tuberkulösen Meningitis bei Kindern

Eine tuberkulöse Meningitis ist eine bakterielle Hirnhautentzündung, die durch das Mycobacterium tuberculosis verursacht wird und im Sekundärstadium einer Tuberkulose auftritt. Sie betrifft vor allem Jugendliche und Erwachsene sowie Menschen mit einer Immunschwächekrankheit. Die tuberkulöse Meningitis entsteht, wenn die Tuberkulose-Bakterien aus einem anderen Fokus im Körper, meist der Lunge, über die Blutbahn ins Gehirn gelangen und dort die Hirnhäute infizieren. Bei Kindern tritt die tuberkulöse Meningitis häufiger im Rahmen einer Miliartuberkulose auf, bei der sich die Erreger im ganzen Körper ausbreiten.

Risikofaktoren

Kinder mit folgenden Risikofaktoren haben ein erhöhtes Risiko, an tuberkulöser Meningitis zu erkranken:

• Kontakt zu Erwachsenen mit aktiver Tuberkulose: Kinder, die in engem Kontakt mit Personen stehen, die an offener Tuberkulose erkrankt sind, haben ein höheres Ansteckungsrisiko.
• Immunsuppression: Kinder mit geschwächtem Immunsystem, z.B. aufgrund von HIV-Infektionen, Mangelernährung oder immunsuppressiven Medikamenten, sind anfälliger für eine TB-Infektion und deren Ausbreitung ins Gehirn.
• Jüngeres Alter: Säuglinge und Kleinkinder haben ein höheres Risiko, an tuberkulöser Meningitis zu erkranken, da ihr Immunsystem noch nicht vollständig entwickelt ist.
• Sozioökonomische Faktoren: Armut, schlechte Wohnverhältnisse und mangelnder Zugang zu medizinischer Versorgung erhöhen das Risiko einer TB-Infektion und damit auch der tuberkulösen Meningitis.

Symptome der tuberkulösen Meningitis bei Kindern

Die Symptome der tuberkulösen Meningitis entwickeln sich oft schleichend über Wochen bis Monate. Dies kann die Diagnose erschweren, da die frühen Symptome unspezifisch sind und leicht mit anderen Erkrankungen verwechselt werden können.

Frühsymptome

• Allgemeines Unwohlsein: Müdigkeit, Reizbarkeit und Appetitlosigkeit.
• Fieber: Oft leicht erhöht, kann aber auch fehlen oder in Schüben auftreten.
• Kopfschmerzen: Zunächst leicht, können sich aber im Verlauf verstärken.
• Verhaltensänderungen: Wesensveränderungen, erhöhte Reizbarkeit oder Teilnahmslosigkeit.

Spätsymptome

• Nackensteifigkeit: Ein klassisches Symptom der Meningitis, das jedoch bei Kindern nicht immer ausgeprägt ist.
• Bewusstseinsstörungen: Von Verwirrtheit bis hin zu Koma.
• Krampfanfälle: Können auftreten und sind ein Zeichen für eine schwere Hirnbeteiligung.
• Neurologische Ausfälle: Lähmungen, Sehstörungen oder andere neurologische Defizite.
• Hirnnervenlähmungen: Insbesondere Lähmungen der Augenmuskeln oder der Gesichtsmuskulatur.

Symptome bei Säuglingen

Bei Säuglingen können die Symptome noch unspezifischer sein:

• Spitzes, schrilles Schreien: Oder anhaltendes Wimmern.
• Trinkschwäche: Verweigerung der Nahrungsaufnahme.
• Vorgewölbte Fontanelle: Die weiche Stelle am Kopf des Säuglings kann sich vorwölben.
• Schlaffheit oder Opisthotonus: Überstreckung des Körpers.

Diagnose der tuberkulösen Meningitis

Die Diagnose der tuberkulösen Meningitis erfordert eine Kombination aus klinischer Untersuchung, Anamnese und spezifischen Tests.

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Anamnese und klinische Untersuchung

Der Arzt wird nach möglichen Risikofaktoren fragen, wie z.B. Kontakt zu TB-Patienten oder Vorerkrankungen. Die klinische Untersuchung umfasst die Überprüfung der neurologischen Funktionen und die Suche nach Meningitis-Zeichen wie Nackensteifigkeit.

Lumbalpunktion

Die wichtigste diagnostische Maßnahme ist die Lumbalpunktion (Entnahme von Nervenwasser aus dem Rückenmarkskanal). Das Nervenwasser wird auf folgende Parameter untersucht:

• Zellzahl und Zelldifferenzierung: Erhöhte Zellzahl, insbesondere Lymphozyten.
• Proteingehalt: Erhöht.
• Glukosegehalt: Erniedrigt.
• Laktatwert: Erhöht.
• Mikroskopische Untersuchung: Nachweis von Tuberkulose-Bakterien (oft schwierig).
• Kulturelle Untersuchung: Anzüchtung von Tuberkulose-Bakterien (dauert mehrere Wochen).
• PCR-Test: Nachweis von TB-DNA (schneller als die kulturelle Untersuchung, aber nicht immer zuverlässig).

Bildgebende Verfahren

• MRT (Magnetresonanztomographie) des Gehirns: Kann Entzündungen, Granulome oder andere Veränderungen im Gehirn darstellen.
• CT (Computertomographie) des Gehirns: Wird oft als erste bildgebende Untersuchung durchgeführt, um andere Ursachen für die Symptome auszuschließen.

Weitere Untersuchungen

• Röntgenaufnahme des Brustkorbs: Zum Nachweis einer Lungentuberkulose.
• Tuberkulin-Hauttest (Mantoux-Test): Kann eine TB-Infektion anzeigen, ist aber nicht spezifisch für die tuberkulöse Meningitis.
• Interferon-Gamma-Release-Assay (IGRA): Ein Bluttest, der eine TB-Infektion nachweisen kann.

Behandlung der tuberkulösen Meningitis

Die Behandlung der tuberkulösen Meningitis erfordert eine frühzeitige und intensive Therapie mit einer Kombination von Antibiotika.

Antibiotische Therapie

Die Standardtherapie besteht aus einer mehrmonatigen Behandlung mit folgenden Medikamenten:

• Isoniazid (INH)
• Rifampicin (RMP)
• Pyrazinamid (PZA)
• Ethambutol (EMB)

Die Medikamente werden in der Regel in einer Initialphase von zwei Monaten in Kombination verabreicht, gefolgt von einer Erhaltungsphase von weiteren 7-10 Monaten mit Isoniazid und Rifampicin. Die genaue Dauer und Zusammensetzung der Therapie hängt von der Schwere der Erkrankung und dem Ansprechen auf die Behandlung ab.

Kortikosteroide

Kortikosteroide, wie z.B. Dexamethason, werden oft zusätzlich zur antibiotischen Therapie eingesetzt, um die Entzündung im Gehirn zu reduzieren und neurologische Komplikationen zu vermeiden.

Supportive Maßnahmen

• Überwachung und Behandlung von Komplikationen: Krampfanfälle, Hirndruckerhöhung, Hydrozephalus.
• Ernährung: Ausreichende Kalorienzufuhr und Flüssigkeitszufuhr.
• Physiotherapie: Zur Vorbeugung von Muskelsteifigkeit und zur Förderung der Beweglichkeit.

Überwachung des Therapieerfolgs

Während der Behandlung sind regelmäßige Kontrollen erforderlich, um den Therapieerfolg zu überwachen und mögliche Nebenwirkungen der Medikamente frühzeitig zu erkennen. Dies umfasst klinische Untersuchungen, Laboruntersuchungen (z.B. Leberwerte, Nierenwerte) und gegebenenfalls wiederholte Lumbalpunktionen.

Prävention der tuberkulösen Meningitis

Die beste Prävention der tuberkulösen Meningitis ist die Verhinderung einer TB-Infektion im Allgemeinen.

Impfung

Die BCG-Impfung (Bacillus Calmette-Guérin) bietet einen gewissen Schutz vor schweren Verlaufsformen der Tuberkulose, insbesondere bei Kindern. In Deutschland wird die BCG-Impfung jedoch nicht mehr generell empfohlen, sondern nur noch bei Kindern mit erhöhtem TB-Risiko.

Umgebungsuntersuchungen

Bei Kontakt zu einer Person mit offener Tuberkulose sollten Umgebungsuntersuchungen durchgeführt werden, um eine mögliche Infektion frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.

Behandlung der latenten TB-Infektion

Bei Kindern mit einer latenten TB-Infektion (positive Tuberkulin-Hauttest oder IGRA, aber keine aktiven Symptome) kann eine vorbeugende Behandlung mit Isoniazid sinnvoll sein, um das Risiko einer späteren Erkrankung zu reduzieren.

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