Die vaskuläre Demenz ist eine Form der Demenz, die durch eine gestörte Blutversorgung des Gehirns verursacht wird. Die Diagnose kann komplex sein, und die Lumbalpunktion spielt eine wichtige Rolle bei der Abklärung und Differenzierung von anderen Demenzformen, insbesondere der Alzheimer-Krankheit.
Was ist vaskuläre Demenz?
Vaskuläre Demenz entsteht durch eine unzureichende Durchblutung des Hirngewebes, was zum Absterben von Nervenzellen führt. Es gibt verschiedene Formen, darunter die Multiinfarktdemenz, die durch mehrere kleine Hirninfarkte verursacht wird, und die subkortikale vaskuläre Demenz. Mischformen mit der Alzheimer-Krankheit sind ebenfalls häufig. Die vaskuläre Demenz macht etwa 10 bis 15 Prozent aller Demenzerkrankungen aus, wobei weitere 20 Prozent auf Mischformen entfallen.
Symptome der vaskulären Demenz
Menschen mit vaskulärer Demenz haben oft Schwierigkeiten, zusammenhängend zu sprechen, aufmerksam zuzuhören und sich zu orientieren. Dies kann zu Verwirrung führen. Antriebs- und Konzentrationsstörungen sowie Stimmungsschwankungen sind ebenfalls häufig. Im Gegensatz zur Alzheimer-Krankheit sind Gedächtnisleistungen oft weniger beeinträchtigt, während Persönlichkeit und Sozialverhalten in der Regel nicht betroffen sind. Fokal-neurologische Ausfälle wie Halbseitenlähmung, Gangstörung und gesteigerte Muskeleigenreflexe können ebenfalls auftreten. Auch Blasenfunktionsstörungen sind möglich.
Ursachen und Risikofaktoren
Die Ursache der vaskulären Demenz liegt in einer Minderdurchblutung des Gehirns (zerebrale Ischämie). Dies kann durch verschiedene Mechanismen verursacht werden, darunter Hirninfarkte, Verdickung der Wände kleiner Blutgefäße oder Hirnblutungen. Risikofaktoren sind Bluthochdruck, Herzerkrankungen, Diabetes mellitus, erhöhte Cholesterinspiegel, Übergewicht, Bewegungsmangel und Rauchen.
Diagnose der vaskulären Demenz
Die Diagnose beginnt mit einer ausführlichen Anamnese, in der der Arzt die Krankengeschichte des Patienten und seiner Angehörigen erfragt. Es folgen eine körperliche und neurologische Untersuchung, um den Herz-Kreislauf- und neurologischen Status zu beurteilen. Eine neuropsychologische Untersuchung mit Demenztests wie dem Uhrentest und MMST ist ebenfalls wichtig, um Hirnleistungsstörungen zu erfassen. Bildgebende Verfahren wie CT und MRT dienen dazu, andere Ursachen für die Symptome auszuschließen und charakteristische Gewebeveränderungen zu identifizieren. Eine Ultraschalluntersuchung der hirnversorgenden Blutgefäße kann Verengungen und Verschlüsse aufzeigen. Labortests, einschließlich Blutuntersuchungen, helfen, Risikofaktoren und andere Demenzursachen zu erkennen.
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Die Rolle der Lumbalpunktion
Die Lumbalpunktion, auch Nervenwasseruntersuchung genannt, ist eine etablierte Methode zur Diagnose von Demenzerkrankungen. Dabei wird eine feine Nadel zwischen den Lendenwirbeln eingeführt, um Nervenwasser (Liquor) zu entnehmen. Der Eingriff selbst dauert nur wenige Minuten und ist in der Regel nicht schmerzhaft, sodass eine lokale Betäubung meist nicht erforderlich ist. Nach der Entnahme sollte man sich etwas ausruhen, um Kopfschmerzen vorzubeugen.
Warum ist die Lumbalpunktion wichtig?
Die Liquordiagnostik liefert Klarheit bei der Unterscheidung zwischen Alzheimer und anderen Demenzformen. Sie trägt zu einer verlässlichen Diagnose bei und schafft damit die Grundlage für die richtige Behandlung und Beratung. Dies ist besonders wichtig, da neue Medikamente zugelassen sind, die nur bei gesicherter Alzheimer-Demenz eingesetzt werden dürfen.
Was wird im Liquor untersucht?
Im Labor wird der Liquor auf verschiedene Biomarker untersucht, die auf eine Alzheimer-Erkrankung hinweisen können. Dazu gehören:
- Amyloid-beta: Erniedrigte Werte dieses Proteins deuten auf Amyloid-Ablagerungen im Gehirn hin, ein Kennzeichen der Alzheimer-Krankheit.
- Tau-Proteine: Sie zeigen Nervenzellschädigungen und Alzheimer-typische Ablagerungen an. Besonders aussagekräftig ist das Phospho-Tau.
- Neurofilament light chain (NfL): Dieser Marker weist auf Nervenzellschädigungen hin, ist aber nicht spezifisch für Alzheimer.
Darüber hinaus können im Liquor auch andere Parameter wie Zellzahl, Eiweiß- und Zuckerkonzentrationen sowie Krankheitserreger bestimmt werden.
Wann ist eine Lumbalpunktion sinnvoll?
Eine Arbeitsgruppe der Alzheimer‘s Association hat die Indikationen für eine Lumbalpunktion definiert. Die Untersuchung ist in folgenden Situationen angemessen:
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- Wenn der Patient, Angehörige oder ein Arzt einen Rückgang der kognitiven Fähigkeiten wahrnehmen, der Betroffene aber in objektiven Gedächtnistests keine signifikanten Einbußen zeigt und weitere Indikatoren für ein erhöhtes Alzheimerrisiko sprechen.
- Bei leichten kognitiven Einschränkungen, die anhalten, fortschreiten und nicht anders zu erklären sind.
- Wenn Symptome sowohl zu Alzheimer als auch zu anderen Demenzformen wie der Lewy-Körper-Demenz passen.
- Bei leichten kognitiven Einschränkungen oder Demenz vor dem 65. Lebensjahr.
- Wenn die klinischen Kernkriterien der Alzheimerdemenz erfüllt sind und der Betroffene sich zu Symptombeginn im typischen Alter befindet.
- Bei unerklärten Verhaltensänderungen wie Wahnvorstellungen, Depression oder Delir, wenn eine Alzheimerdiagnose anzunehmen ist.
Von einer Lumbalpunktion wird abgeraten, wenn:
- Der Patient weder subjektive Gedächtniseinbußen noch ein erhöhtes Alzheimerrisiko hat und in objektiven Tests altersgemäß abschneidet.
- Nur die Familienanamnese positiv ist, aber keine objektivierbaren Gedächtniseinbußen vorliegen.
- Es zwar subjektive Gedächtniseinbußen gibt, aber keine Indikatoren für eine erhöhte Erkrankungswahrscheinlichkeit.
- Der Patient unter einer REM-Schlaf-Verhaltensstörung leidet.
- Bereits eine Alzheimerdiagnose vorliegt und die Untersuchung lediglich zur Feststellung des Krankheitsstadiums dienen soll.
- Der Patient Carrier von ApoE4 ist, aber keine kognitiven Einschränkungen hat.
- Eine autosomal dominante Alzheimerdemenz vermutet wird und die Liquoruntersuchung als Ersatz für die genetische Typisierung dienen soll.
Die Lumbalpunktion in der Forschung
Die Analyse des Nervenwassers hat auch in der Forschung eine wichtige Bedeutung. So konnten Forscher im Liquor Vorboten einer Alzheimer-Erkrankung entdecken, indem sie die Konzentration des Proteins TREM2 maßen. Ein erhöhter TREM2-Pegel deutet darauf hin, dass die Fresszellen des Gehirns (Mikroglia) aktiv werden, lange bevor die Erkrankung offensichtlich wird. Dies könnte in Zukunft für die Diagnose und Therapie von Alzheimer genutzt werden.
Therapie der vaskulären Demenz
Die vaskuläre Demenz lässt sich nicht ursächlich behandeln, aber es gibt verschiedene Maßnahmen, um die Symptome zu lindern und das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen.
Medikamentöse Therapie
Es gibt keine spezifischen Medikamente, die für die vaskuläre Demenz zugelassen sind. Im Einzelfall können jedoch Medikamente gegen psychiatrische Symptome wie Depressionen oder Angstzustände eingesetzt werden. In einigen Fällen können auch Acetylcholinesterase-Hemmer und Memantin hilfreich sein, obwohl diese Medikamente hauptsächlich bei der Alzheimer-Krankheit eingesetzt werden. Es gibt auch Hinweise darauf, dass ein Extrakt aus Ginkgo-Blättern (Ginkgo biloba EGb761) bei vaskulärer Demenz wirksam sein kann. Wichtig ist auch die Behandlung von Risikofaktoren wie Bluthochdruck, erhöhten Blutfettwerten und Diabetes, um weitere Gefäßschäden zu vermeiden.
Nicht-medikamentöse Therapie
Neben der medikamentösen Behandlung spielen nicht-medikamentöse Maßnahmen eine wichtige Rolle. Kognitives Training, Ergotherapie, Musik- und Tanztherapie können bei Demenz sinnvoll sein. Bei Gangunsicherheit sollten Betroffene Gehhilfen und ein regelmäßiges Gehtraining erhalten. Bei Problemen mit der Kontinenz ist unter anderem ein konsequentes Toilettentraining ratsam. Auch bei vaskulären Risikofaktoren sind nicht-medikamentöse Maßnahmen wichtig, wie der Verzicht auf das Rauchen und eine Ernährungsumstellung.
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Verlauf und Prognose
Der Verlauf der vaskulären Demenz ist sehr unterschiedlich und hängt von den zugrunde liegenden Krankheitsmechanismen ab. Die Symptome können plötzlich auftreten und sich schubweise verschlechtern oder langsam fortschreiten. Oft liegt eine Mischform mit der Alzheimer-Krankheit vor, was die Vorhersage des Krankheitsverlaufs erschwert. Generell ist die Lebenserwartung der Patienten in vielen Fällen verkürzt.
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