Schmerzmittel bei Epilepsie-Patienten: Ein umfassender Überblick

Epilepsie ist eine neurologische Erkrankung, von der schätzungsweise 0,7-0,8 % der Bevölkerung in der westlichen Welt betroffen sind, wobei jährlich 46 von 100.000 Menschen neu erkranken. Die Erkrankung ist durch eine andauernde Prädisposition des Gehirns gekennzeichnet, epileptische Anfälle zu generieren. Diese Anfälle sind definiert als transiente, abnorme und hypersynchrone Entladungen zerebraler Neurone.

In Deutschland sind inzwischen über 20 antikonvulsive Medikamente (Anfallssuppressiva) zugelassen, die auf verschiedene Weise die neuronale Erregbarkeit beeinflussen und unterdrücken. Trotz dieser Vielfalt an Medikamenten wird bei etwa einem Drittel der Patienten keine Anfallsfreiheit erreicht.

Therapieresistenz bei Epilepsie

Eine pharmakoresistente Epilepsie (PE) liegt vor, wenn trotz angemessener Behandlung mit mindestens zwei antikonvulsiven Medikamenten (in Mono- oder Kombinationstherapie) weiterhin epileptische Anfälle jährlich auftreten. "Angemessene Therapie" bedeutet hierbei, dass ein geeignetes Medikament ausreichend dosiert und über einen gewissen Zeitraum eingenommen wird.

Berg definiert Therapieresistenz wie folgt:

• Initiale Therapieresistenz: Von Beginn an keine Anfallsfreiheit.
• Sekundäre Therapieresistenz: Die Therapieresistenz entwickelt sich nach anfänglich gutem Ansprechen auf die antikonvulsive Therapie im Verlauf.
• Wechselhafter Verlauf.

Prädiktoren der Therapieresistenz

Eine pharmakoresistente Epilepsie tritt besonders häufig auf bei:

Lesen Sie auch: Gleichgewicht und das Kleinhirn

• Hoher initialer Anfallsfrequenz
• Fokalen Anfällen
• Der Kombination unterschiedlicher Anfallstypen
• Einem Manifestationsalter vor dem ersten oder nach dem zwölften Lebensjahr
• Krampfanfällen im Neugeborenenalter
• Auffälligkeiten in der zerebralen Bildgebung

Prognostisch entscheidend ist darüber hinaus die Genese der Anfälle. Im Gegensatz zu genetisch bedingten Epilepsien gehen strukturell/metabolisch verursachte Epilepsien selten mit einer Remission einher. Patienten mit kortikaler Dysplasie, Hippocampusatrophie oder -sklerose haben eine geringe Wahrscheinlichkeit, anfallsfrei zu werden.

Das Ansprechen auf die zuerst eingeleitete antikonvulsive Therapie ist ferner prognostisch bedeutend. Bewirkt bei Neudiagnose das initiale adäquate Medikament keine Anfallsfreiheit, ist die Wahrscheinlichkeit, durch eine alternative Medikation eine Remission zu erreichen, gering. Im Vergleich hierzu ist diese bei Individuen, welche die Therapie aufgrund von nicht tolerierbaren Nebenwirkungen beendet haben, höher.

Ursachen der Therapieresistenz

Differenzialdiagnostisch wichtig ist eine "Pseudoresistenz": Bei bis zu 30 % der Patienten mit vermeintlicher Therapieresistenz wurde die Diagnose der Epilepsie irrtümlich gestellt. Zahlreiche beispielsweise toxisch oder metabolisch hervorgerufene Zustände und auch dissoziative Anfälle können als epileptische Anfälle fehlgedeutet werden. Essentiell ist hierbei die Anamnese sowie die Interpretation von EEG-Ableitungen.

Darüber hinaus ist die adäquate Dosierung des Antikonvulsivums von Bedeutung. Bei einem Drittel der Patienten kann eine Dosissteigerung zu Anfallsfreiheit führen.

Bei einem Drittel der Patienten ist aufgrund der unzureichenden Wirkung einer Monotherapie die Kombination verschiedener Medikamente notwendig, wobei Interaktionen der Medikamente mit möglichem Wirkungsverlust beachtet werden sollten. Zu beachten ist außerdem die antikonvulsive Therapie von Patienten im höheren Lebensalter, bei welchen eine veränderte Pharmakokinetik zu einer verlängerten Halbwertszeit sowie zu unerwünschten Arzneimittelwirkungen führen kann. Bei bestehenden Defiziten im Alter bedeuten selbst geringe Nebenwirkungen bereits eine große Einschränkung, so dass Therapieabbrüche im Vergleich zu jüngeren Patienten häufiger sind. Eine Komedikation bedingt bei klassischen Antikonvulsiva oft Medikamenteninteraktionen mit Wirkungsverlust. Deshalb gilt bei der Auswahl der Antiepileptika im Alter: „Start slow and go slow“. Entgegen den Regeln der Akutneurologie ist hier eine langsame und vorsichtige Eindosierung geboten. Ebenso sollte bei der Änderung einer bestehenden Therapie auf eine überlappende und sehr vorsichtige Umstellung geachtet werden.

Lesen Sie auch: Gehirnvitamine: Ein detaillierter Überblick

Einen weiteren bedeutenden Faktor stellt die Adhärenz (Therapietreue) dar sowie eine adäquate Lebensführung (regelmäßiger Tag-Nacht-Rhythmus, Alkoholabstinenz).

Folgen der Therapieresistenz

Im Vergleich zur übrigen Bevölkerung ist das Risiko, vorzeitig zu versterben, zwei- bis zehnmal so hoch. Die häufigste Todesursache stellt der "plötzliche unerwartete Tod bei Epilepsie" ("sudden unexpected death in epilepsy - SUDEP") dar, welcher mit der Anzahl der iktalen Ereignisse korreliert und für einen erheblichen Teil der Todesfälle verantwortlich ist. Tödliche Unfälle im Rahmen von epileptischen Anfällen oder Ertrinken sind weitere Ursachen, und auch das Unfallrisiko ist erhöht.

Pharmakoresistente Epilepsie bedeutet ferner psychosoziale Folgen mit einem erhöhten Risiko von Depression sowie Angst- und psychotischen Erkrankungen. Soziale Stigmatisierung, Ausgrenzung sowie Einsamkeit und Schamgefühle in Folge der Erkrankung werden darüber hinaus von einem erheblichen Teil der Patienten berichtet.

Therapeutische Optionen bei Pharmakoresistenz

Im Falle einer pharmakoresistenten Epilepsie existieren verschiedene Behandlungsansätze. Dazu gehören:

• Epilepsiechirurgie: Besonders bei fokalen Epilepsien kann eine Operation, bei der der Anfallsherd entfernt wird, Anfallsfreiheit ermöglichen.
• Neurostimulation: Verfahren wie die Vagusnervstimulation (VNS) oder die tiefe Hirnstimulation (DBS) können die Anfallshäufigkeit reduzieren.
• Ketogene Diät: Diese spezielle, fettreiche und kohlenhydratarme Diät kann bei einigen Patienten, insbesondere Kindern, die Anfallskontrolle verbessern.
• Psychotherapie, Neuropsychologie und gezielte Anfallsunterbrechung

Medikamentöse Behandlung von Epilepsie

Die Behandlung der Epilepsie erfolgt meist mit Hilfe von Antikonvulsiva. Dabei handelt es sich um eine Gruppe von Medikamenten, die die elektrische Aktivität von Nervenzellen stabilisieren. Die meisten Epilepsie-Medikamente werden zwei Mal täglich oder ein Mal Abends als Tablette geschluckt. Einige Medikamente sind auch als Saft oder als Spritze erhältlich. In Notfällen müssen die Medikamente meist von einer Ärztin/einem Arzt gespritzt werden, damit sie schnell und sicher wirken.

Lesen Sie auch: Der Zusammenhang zwischen Medikamenten und Polyneuropathie

Auswahl des richtigen Antikonvulsivums

Die Wahl des richtigen Antikonvulsivums ist ein komplexer Prozess, der von verschiedenen Faktoren abhängt:

• Anfallsform: Es gibt Präparate, die nur bei fokalen Anfällen wirksam sind, und andere, die insbesondere bei generalisierten Anfällen wirken. Wieder andere wirken bei beiden Anfallsformen oder nur bei ganz bestimmten Epilepsie-Syndromen.
• Alter: Das Alter des Patienten spielt eine wichtige Rolle bei der Auswahl des Medikaments.
• Geschlecht: Das Geschlecht des Patienten kann ebenfalls eine Rolle spielen.
• Begleiterkrankungen: Vor- und Begleiterkrankungen müssen bei der Auswahl berücksichtigt werden.
• EEG-Befunde: Die Ergebnisse des EEGs (Elektroenzephalogramms) können Hinweise auf die Art der Epilepsie geben und die Medikamentenauswahl beeinflussen.
• Verträglichkeit: Die Verträglichkeit des Medikaments ist ein wichtiger Faktor.
• Mögliche Wechselwirkungen: Mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten müssen berücksichtigt werden.

Um das wirksamste und verträglichste Anfallssuppressivum für Betroffene zu finden, müssen bei der Wahl des Präparats weitere Faktoren berücksichtigt werden. Es gibt eine Vielzahl von Wirkstoffen, die je nach Verträglichkeiten, Alter und Form der Epilepsie als Mono- oder Kombinationsbehandlung verabreicht werden können. Gängige Substanzen bei Epilepsie sind z.

Da es aber noch weitaus mehr Faktoren bei der Auswahl zu berücksichtigen gilt, ist das vertrauensvolle Verhältnis zwischen behandelndem Ärztinnen und Ärzte und Patient*in sehr wichtig.

Monotherapie vs. Kombinationstherapie

Ein zentraler Aspekt ist, ob die Epilepsie mit einem oder mehreren Medikamenten behandelt werden sollte. In der Regel wird mit einer Monotherapie begonnen. Wenn diese nicht erfolgreich ist, kann eine zweite Monotherapie oder auch bereits eine Kombinationstherapie in Erwägung gezogen werden.

Die Monotherapie, bei der nur ein Antikonvulsivum eingesetzt wird, ist in der Regel der erste Schritt in der Behandlung von Epilepsie. Der Vorteil dieser Methode liegt in ihrer Einfachheit: Es gibt eine klare Übersicht über Wirksamkeit und Nebenwirkungen, und die Medikamenten-Compliance der Patientinnen und Patienten ist am höchsten. Bei Epilepsien fokalen Ursprungs sind beispielsweise Carbamazepin, Lamotrigin, Levetiracetam, Topiramat und Valproinsäure Mittel der ersten Wahl.

Die Kombinationstherapie kommt ins Spiel, wenn die Monotherapie nicht den gewünschten Erfolg bringt. Hier werden zwei oder mehr Antikonvulsiva kombiniert, um verschiedene, sich ergänzende Wirkmechanismen zu nutzen. Dies kann die Wirksamkeit der Behandlung erhöhen.

Die Entscheidung zwischen Mono- und Kombinationstherapie sollte immer individuell getroffen werden, basierend auf dem klinischen Bild der Patientinnen und Patienten, den bisherigen Therapieerfahrungen und den potenziellen Nebenwirkungen der Medikamente.

Wichtige Hinweise zur medikamentösen Therapie

• Regelmäßige Einnahme: Bei der medikamentösen Behandlung der Epilepsie ist es besonders wichtig, dass die Anfallssuppressiva regelmäßig und zu festen Zeiten eingenommen werden.
• Nicht vergessen: Noch wichtiger als der gleichmäßige Abstand zwischen den Einnahmen ist es, die Einnahmen nicht zu vergessen. Gewöhnen Sie sich am besten eine Routine an und nehmen Sie die Medikamente zum Beispiel jeweils vor dem Frühstück und dem Abendessen ein. So stellen Sie sicher, dass Sie keine Einnahme vergessen und die Medikamente regelrecht wirken.
• Dosisänderungen: Einige Epilepsie-Medikamente reagieren sehr empfindlich auf Dosisänderungen bei deren Einstellung. Schon eine Umstellung von einem Originalpräparat auf ein Nachahmerpräparat kann eine gute Einstellung nachhaltig verändern und dadurch zu einer zu schwachen oder zu starken Wirkung führen.
• Nebenwirkungen: Antiepileptika wirken im Gehirn und können dort gelegentlich Nebenwirkungen hervorrufen. Falls Sie Nebenwirkungen bemerken, sprechen Sie mit Ihrer behandelnden Ärztin/Ihrem behandelnden Arzt.
• Lagerung: Lagern Sie die Medikamente an Orten, an denen Sie sie einzunehmen beabsichtigen. Wenn Sie die Medikamente zum Beispiel in Ihrem Büro einnehmen, lagern Sie sie dort.
• Anfallsfreiheit: Das Ziel einer Behandlung von Epilepsie ist Anfallsfreiheit, weil nur durch die Anfallsfreiheit eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität erreicht werden kann. Patienten, die trotz ihrer Behandlung noch Anfälle haben, wird empfohlen, einen Epilepsie-Spezialisten aufsuchen.

Absetzen von Antikonvulsiva

Auch wenn mithilfe von ASM eine langjährige Anfallsfreiheit erreicht wird, spricht man nicht von einer „Heilung“ der Erkrankung. Eine Epilepsie gilt als überwunden (oder „ausgestanden“, „abgeklungen“ - im englischen Original „resolved“), wenn Patient*innen 10 Jahre anfallsfrei waren und mindestens in den letzten 5 Jahre kein ASM eingenommen haben.

Wesentlich für anfallsfreie Patientinnen ist die Frage, ob und wann ein ASM abgesetzt werden kann. Das Absetzen eines ASM sollte nach einer sorgfältigen Nutzen-Risiko-Abwägung gemeinsam von Ärztin und Patient*in entschieden werden.

Nutzen des Absetzens

Der Nutzen des Absetzens eines ASM kann in einem Wegfall etwaiger Nebenwirkungen und Wechselwirkungen und somit in der Verbesserung der Lebensqualität bestehen. Nebenwirkungen bei der Langzeitbehandlung mit ASM können neuropsychologische und -psychiatrische (kognitive Beeinträchtigung, Depressionen, Reizbarkeit), neurologische (Schwindel, Doppelbilder, Tremor) als auch allgemeine, z. B. internistische (Übelkeit, Leberschädigungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen) oder teratogene Aspekte umfassen.

ASM haben zudem potenzielle Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Vor allem die Interaktion von Substanzen wie Lamotrigin mit hormonellen Kontrazeptiva ist von hoher klinischer Relevanz. Darüber hinaus sind einige ASM, wie Carbamazepin und Phenytoin, Induktoren bestimmter Zytochrom-P450-Isoenzyme. Sie können z. B. die Wirksamkeit oraler Antikoagulanzien sowie antiviraler oder antibiotischer Medikamente beeinflussen.

Darüber hinaus kann die langjährige Einnahme von ASM die Lebensqualität der Patientinnen reduzieren, und das Absetzen kann die Lebensqualität verbessern. Damit einhergehend kann sich auch eine von Patientinnen empfundene Stigmatisierung wegen der täglichen Einnahme von ASM durch deren Absetzen bessern.

In spezifischen Fällen können durch das erfolgreiche Absetzen von ASM und nach mehrjähriger anfallsfreier Beobachtungszeit auch berufliche Einschränkungen wegfallen. Ein weiterer Nutzen des Absetzens von ASM ist die Reduktion von Kosten für das Gesundheitssystem im Allgemeinen sowie für die Patient*innen bei Zuzahlungspflicht im Besonderen.

Risiken des Absetzens

Den dargestellten Nutzen stehen Risiken eines Absetzversuchs gegenüber, die durch das Auftreten eines erneuten epileptischen Anfalls und die damit verbundenen Folgen entstehen. Neben den unmittelbaren Risiken jedes epileptischen Anfalls (u. a. Verletzungen) kann ein erneuter Anfall auch psychosoziale Auswirkungen haben.

Darüber hinaus besteht die Gefahr, dass Patient*innen mit einem Anfallsrezidiv nach dem Absetzen von ASM trotz erneuter Einnahme nicht wieder anfallsfrei werden.

Wann kann ein Absetzen erwogen werden?

Basierend auf den erwähnten Studien kann das Absetzen eines ASM nach einer Mindestdauer von 2 Jahren Anfallsfreiheit erwogen werden. Das Risiko eines erneuten Anfalls nach dem Absetzen des ASM sinkt, je länger Patient*innen anfallsfrei waren.

Bei der Abschätzung des Risikos für ein Anfallsrezidiv nach dem Absetzen des ASM stellen auch die Epilepsieart und das Epilepsiesyndrom relevante Faktoren dar. So ist bei in der Kindheit beginnenden genetischen Epilepsien, wie der Absence-Epilepsie oder der Rolando-Epilepsie, die Chance sehr hoch, dass es nach langjähriger Anfallsfreiheit auch nach dem Absetzen einer ASM zu keinem erneuten Anfall kommt. Dagegen ist die Wahrscheinlichkeit für ein Anfallsrezidiv nach dem Absetzen eines ASM bei Patientinnen mit einer fokalen Epilepsie mit struktureller Läsion im MRT, insbesondere einer Hippokampussklerose, oder bei Patientinnen mit einer juvenilen myoklonischen Epilepsie (JME), dem häufigsten Syndrom innerhalb der genetisch generalisierten Epilepsien, hoch.

Wichtige Hinweise zum Absetzen

• Ärztliche Rücksprache: Patient*innen sollten darüber aufgeklärt werden, dass ASM nur nach ärztlicher Rücksprache abgesetzt werden sollten, um das Risiko für einen Status epilepticus oder Entzugsanfälle zu minimieren.
• Dauer der Dosisreduktion: Belastbare Daten für Erwachsene zur Dauer der Dosisreduktion bis zum Absetzen des ASM fehlen bislang.
• Fahreignung: Patient*innen müssen darüber aufgeklärt werden, dass für die Dauer des Absetzens und für 3 Monate nach der letzten Einnahme des zuvor in Monotherapie eingenommenen ASM keine Fahreignung für Kraftfahrzeuge besteht.
• Regelmäßige Kontrollen: Nach Beendigung eines ASM sollten Patientinnen für mindestens 2 Jahre von ihren behandelnden Neurologinnen regelmäßig gesehen werden, um nach klinisch diskreten Anfällen wie fokalen bewusst erlebten nichtmotorischen Anfällen (früher: Aura) und Myoklonien bei genetisch generalisierten Epilepsien zu fragen.

Neue Erkenntnisse und Forschungsansätze

Eine Studie der Universität Bonn zeigt, warum eines der weltweit am häufigsten eingesetzten Epilepsie-Medikamente, Carbamazepin (CBZ), vielen Betroffenen nicht hilft. Die Ergebnisse weisen möglicherweise auch den Weg zu neuen, wirksameren Arzneimitteln.

Die Studie liefert erstmals eine schlüssige Antwort auf die Frage, warum CBZ nicht bei allen Betroffenen wirkt. Demnach benötigt der Wirkstoff eine körpereigene Zutat, das so genannte Spermin, um korrekt zu funktionieren. Wenn in der Zelle zu wenig Spermin vorhanden ist, kann CBZ die Überaktivität der Neuronen nicht mehr wirksam eindämmen.

Bei Patienten mit chronischer Epilepsie ist oft der Stoffwechsel der Nervenzellen gestört: Sie produzieren große Mengen eines Enzyms namens SSAT. Es verändert das Spermin chemisch und inaktiviert es so.

Die Studie weist möglicherweise den Weg zu neuen Wirkstoffen. Wenn man etwa das SSAT in seiner Funktion behindern könnte, würde der intrazelluläre Spiegel an aktivem Spermin steigen. CBZ könnte dann auch chronisch Erkrankten helfen.

tags: #Schmerzmittel #bei #Epilepsie #Patienten