Agnosie nach Schlaganfall: Ursachen und Therapie

Agnosie ist eine neurologische Störung, die das Erkennen und Verstehen von sensorischen Informationen beeinträchtigt, welche wir normalerweise durch unsere Sinne aufnehmen. Betroffene einer Agnosie können Sinnesreize nicht mehr erkennen, obwohl die Wahrnehmung erhalten und das Sinnesorgan intakt ist. Auch Aufmerksamkeit und intellektuelle Fähigkeiten sind nicht beeinträchtigt. Der Grund sind Schäden in bestimmten Gehirnlappen, etwa durch einen Schlaganfall.

Was ist Agnosie?

Agnosie ist eine seltene Funktionsstörung des Gehirns. Betroffene können Sinneseindrücke nicht mehr erkennen oder deuten, obwohl die Sinnesorgane intakt und weder die Aufmerksamkeit noch die intellektuellen Fähigkeiten des Patienten beeinträchtigt sind. Vielmehr ist die Informationsverarbeitung gestört.

Es gibt viele verschiedene Formen der Agnosie, abhängig davon, welche Sinne betroffen sind und welche Art von Erkennung beeinträchtigt ist. Es ist wichtig zu verstehen, dass Agnosie nicht auf einem Mangel an Intelligenz oder Wissen beruht. Die betroffenen Personen haben in der Regel ein Bewusstsein dafür, dass etwas nicht stimmt.

Formen von Agnosie

Fachleute unterscheiden verschiedene Formen von Agnosie - je nach Art der betroffenen Sinneswahrnehmung (Sinnesmodalität wie Sehen) oder in Bezug auf ganz bestimmte Prozesse innerhalb einer Sinnesmodalität (wie Gesichtserkennung). Demnach gibt es beispielsweise:

• Visuelle Agnosie mit Sonderformen wie Prosopagnosie, Farbagnosie
• Taktile Agnosie
• Räumliche Agnosie
• Olfaktorische Agnosie
• Auditorische Agnosie
• Autotopagnosie
• Anosognosie

Ursachen der Agnosie

Eine Agnosie entsteht durch Schäden in bestimmten Gehirnlappen: Okzipital-, Parietal- oder Temporallappen - allesamt Teil des Großhirns. Beispielsweise ist bei einer visuellen Agnosie der Okzipitallappen geschädigt - der hinterste Teil des Großhirns, zu dessen Aufgaben unter anderem die visuelle Informationsverarbeitung zählt. Dagegen beruht eine akustische Agnosie auf einer Schädigung im Bereich der hinteren Schläfenlappen (Temporallappen), der für das Hörvermögen unabdingbar ist. Die Autotopagnosie entsteht durch Verletzungen des Parietallappens.

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Mögliche Gründe für die Schädigung der Gehirnlappen sind zum Beispiel:

• Kopfverletzungen
• Schlaganfall
• Hirntumor
• Hirnabszess
• Erkrankungen mit fortschreitendem Zerfall von Hirngewebe (wie Alzheimer)

Der Schlaganfall ist eine plötzlich auftretende zerebrovaskuläre Minderdurchblutung, die oft zu langandauernden Funktionseinschränkungen führt. Ein Schlaganfall (ICD-10 I63) ist eine zeitkritische Erkrankung des Gehirns, die mit einer plötzlich auftretenden Schädigung von Hirngewebe aufgrund eines Gefäßverschlusses (ischämischer Insult) oder einer Hirnblutung (hämorrhagischer Insult) assoziiert ist. Abhängig von der Lokalisation und dem Ausmaß des unterversorgten Hirnareals kommt es zu kognitiven, sensorischen und motorischen Funktionsstörungen.

Symptome der Agnosie

Je nach Art der Agnosie, beziehungsweise je nachdem, wo das Gehirn geschädigt ist, unterscheiden sich die Symptome.

Visuelle Agnosie

Im Fall der visuellen oder optischen Agnosie (auch Seelenblindheit genannt) ist der Betroffene unfähig, optische Wahrnehmungen mit optischen Erinnerungen zu verknüpfen. Das bedeutet, der Patient kann zwar ein Objekt (Gegenstand, Gesicht etc.) sehen, es aber nicht erkennen. Kann er das Objekt jedoch zum Beispiel hören oder angreifen, ist es möglich, dass er es erkennt.

Die visuelle Agnosie unterteilt sich in verschiedene Unterformen wie:

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• Prosopagnosie (Gesichtsblindheit): Betroffene können vertraute Gesichter (von Familienangehörigen, Freunden etc.) nicht erkennen und voneinander unterscheiden. Stattdessen müssen sie andere Merkmale (Stimme, Kleidung, Gestik etc.) heranziehen, um einzelne Personen identifizieren zu können.
• Apperzeptive Agnosie: Bei der apperzeptiven (oder integralen) Agnosie kann der Betroffene zwar Einzelelemente wahrnehmen, diese aber nicht zu einem Gesamtobjekt zusammensetzen. So kann er etwa in den einzelnen „Strichen“ eines Bildes keinen Sinn erkennen.
• Assoziative Agnosie: Hier erkennt der Betroffene Form und Gestalt eines Objektes (etwa eines Hammers), kennt aber seine Bedeutung nicht. Das heißt, er weiß nicht, wozu der Hammer dient.
• Farbagnosie: Betroffene können Farben zwar wahrnehmen, aber nicht erkennen und benennen. Diese Form der Agnosie darf nicht verwechselt werden mit Farbenblindheit - einer Erkrankung, bei der Betroffene einzelne oder alle Farben nicht wahrnehmen können.

Taktile Agnosie

Die taktile Agnosie wird auch Stereoagnosie, Astereognosie oder Tastblindheit genannt. Man versteht darunter die Unfähigkeit, etwas nur durch Abtasten oder Angreifen (ohne Sichtkontrolle) zu identifizieren, obwohl der Tastsinn normal funktioniert. Gegenstände und Materialien kann der Betroffene also allein durch Angreifen und Betasten nicht erkennen und benennen.

Räumliche Agnosie

Bei dieser Form der Erkennungsstörung kann sich der Betroffene weder im Raum noch am eigenen Körper orientieren.

Olfaktorische Agnosie

Menschen mit olfaktorischer Agnosie (oder Geruchsagnosie) können zwar Gerüche wahrnehmen, aber nicht voneinander unterscheiden.

Auditorische Agnosie

Eine auditorische (akustische oder auditive) Agnosie wird auch als Seelentaubheit bezeichnet. Sie ist dadurch gekennzeichnet, dass der Betroffene trotz intakten Gehörs Geräusche oder Töne nicht identifizieren bzw. in ihrem Zusammenhang erkennen kann. Wenn beispielsweise im Nebenraum ein Telefon klingelt, hört er es zwar, kann es aber nicht als Telefonklingeln erkennen. Oder er kann einzelne Töne hören, sie aber nicht in ihrem Zusammenhang als Melodie erkennen. Die Amusie zählt auch zu den auditiven Agnosien. Hierbei können Töne und Musik nicht wiedergegeben werden.

Autotopagnosie

Bei einer Autotopagnosie kann der Betroffene eigene Körperteile nicht lokalisieren und benennen sowie Hautreize am eigenen Körper nicht richtig lokalisieren, obwohl die Oberflächensensibilität intakt ist.

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Anosognosie

Als Anosognosie bezeichnen Mediziner die Unfähigkeit, eigene Funktionsausfälle beziehungsweise die eigene Erkrankung zu erkennen oder zu beachten. Der Patient nimmt geschädigte/betroffene Organe und Körperteile als funktionstüchtig wahr. Das kann zum Beispiel bei einer Halbseitenlähmung dazu führen, dass der Patient immer von Neuem versucht, die gelähmte Körperseite zu benutzen, was die Sturzgefahr erhöht.

Diagnose der Agnosie

Tritt eine Agnosie neu auf, ist sie ein Warnsignal für eine gestörte Hirnfunktion. Ist ein Schlaganfall die Ursache, ist das ein Notfall, der sofort ärztlich behandelt werden muss!

Zur Diagnose einer Agnosie wird der Arzt je nach betroffenem Sinnesbereich verschiedene Tests und Untersuchungen durchführen. Besteht etwa der Verdacht auf eine visuelle Agnosie, wird er den Patienten bitten, verschiedene Gegenstände zu benennen (wie Kugelschreiber, Buch etc.) oder deren Gebrauch zu demonstrieren. Um einer Prosopagnosie auf die Spur zu kommen, bekommt der Patient Fotos von Angehörigen oder bekannten Persönlichkeiten zur Benennung vorgelegt.

Dabei muss der Arzt natürlich auch prüfen, ob die jeweiligen Probleme nicht durch eine gestörte Sinneswahrnehmung verursacht werden. Wenn der Patient beispielsweise Objekte nicht identifizieren kann, wird das Sehvermögen getestet. Möglicherweise liegt ja eine Sehstörung und keine visuelle Agnosie vor. In analoger Weise wird der Arzt auch bei anderen Agnosie-Formen die Funktionsfähigkeit des jeweiligen Sinnesorgans überprüfen.

Im Vorfeld solcher Tests muss der Arzt sicherstellen, dass der Patient seine Anweisungen verstanden hat und keine zusätzliche Aphasie (Sprachstörung) vorliegt - wie das etwa oft bei einer Autotopagnosie der Fall ist. Wenn nämlich der Patient sich schlecht ausdrücken und nur schwer verstehen kann, was jemand sagt, kann dies das Testergebnis verfälschen.

Liegt tatsächlich eine Agnosie vor, gilt es, ihre Ursache abzuklären. Dabei hilft eine Bildgebung des Gehirns, etwa mittels Computertomografie (CT) oder Kernspintomografie (Magnetresonanztomografie, MRT). Auf diese Weise lassen sich zum Beispiel raumfordernde Prozesse wie ein Tumor oder eine Hirnblutung als Ursache der Hirnschädigung und damit Agnosie identifizieren.

Behandlung der Agnosie

Patienten mit Agnosie erhalten eine individuelle Behandlung, an der meist verschiedene Fachärzte und Therapeuten beteiligt sind (wie Neurologen, Ergotherapeuten, Logopäden etc.). Zum einen muss die Ursache der Agnosie nach Möglichkeit behandelt werden. So wird etwa ein Hirnabszess operativ entfernt und/oder mit Antibiotika behandelt. Bei einem Hirntumor kann ebenfalls eine Operation angezeigt sein. Zusätzlich oder alternativ erhalten viele Patienten eine Strahlentherapie.

Zum anderen zielt die Behandlung einer Agnosie darauf ab, den Patienten das Alltagsleben mit ihrer Beeinträchtigung möglichst zu erleichtern. So können Ergotherapeuten und Logopäden den Betroffenen Wege zeigen, wie sie ihre Defizite kompensieren können. Beispielsweise trainiert ein Patient mit Prosopagnosie (Gesichtsblindheit), Menschen an anderen Merkmalen als ihrem Gesicht zu erkennen, also etwa an der Haarfarbe und Frisur, an der Stimme oder am Gang.

Zudem tauschen Mitglieder von Selbsthilfegruppen viele nützliche Informationen aus.

Für die meisten Betroffenen bietet sich bald nach einem Schlaganfall eine Rehabilitation an, entweder teilweise oder vollstationär. Dabei finden täglich Physio-, Ergo- und/oder Logopädie-Therapien statt, um feinmotorische Fähigkeiten, Sprache, und Schluckfunktion zu trainieren sowie Alltagsaufgaben eigenständig zu bewältigen.

Nach der Rückkehr in ihre eigene Wohnung bemerken viele Menschen, dass sie mit neuen Einschränkungen konfrontiert sind und sich neuen Herausforderungen stellen müssen. Es ist ratsam, die Wohnung an die Bedürfnisse der Betroffenen und möglichen Behinderungen anzupassen. Das kann bedeuten, Hilfsmittel für alltägliche Aufgaben zu beschaffen oder sogar Umbauten vorzunehmen, wie zum Beispiel das Hinzufügen von Handläufen an Treppen oder die Installation eines Treppenlifts, um das verlorene Gefühl für sicheres Gehen auszugleichen. Da Umbauten Zeit erfordern, ist es ratsam, als Angehörige oder Angehöriger bereits während des Klinikaufenthalts das Gespräch mit dem Sozialdienst zu suchen, um diese Angelegenheiten zu besprechen.

Je nach Art der Einschränkungen nach einem Schlaganfall finden auch nach der Entlassung aus dem Krankenhaus langfristige Therapien statt. Viele Fähigkeiten können durch intensive Therapien wiedererlangt werden, sogar Monate oder Jahre nach dem Schlaganfall. Ein früher Therapiebeginn und kontinuierliches Training sind entscheidend für eine möglichst schnelle Verbesserung aller Funktionen. Therapeuten können teilweise auch Hausbesuche durchführen; wenn die Betroffenen mobil genug sind, können sie auch die Praxis aufsuchen. Unterstützen Sie die Betroffenen bei der Durchführung von Übungen, um neue Fähigkeiten zu erlernen.

Was können Sie selbst tun?

Ob und wie gut sich ein Patient mit Agnosie erholen kann, hängt von mehreren Faktoren ab - unter anderem von der Art, dem Ausmaß und dem Ort der zugrundeliegenden Hirnschädigung. Ist die Ursache der Agnosie selbstbegrenzt oder reversibel (z.B. Hirnabszess), ist bei richtiger Behandlung eine (gewisse) Regeneration möglich - hauptsächlich in den ersten drei Monaten. Kann der Auslöser der Agnosie nicht begrenzt oder beseitigt werden (wie Alzheimer), ist eine Heilung nicht möglich. Der Patient kann aber lernen, mit seinen Einschränkungen besser zurechtzukommen.

In jedem Fall können Angehörige eine große Unterstützung sein. Sie sollten am besten mit dem behandelnden Arzt oder Therapeuten besprechen, wie sie den Agnosie-Patienten wirksam unterstützen können.

Es ist wichtig, realistische Erwartungen zu setzen und keinen Druck aufzubauen, indem man suggeriert, dass alles bald wieder so sein wird wie früher. Es ist motivierender, Aktivitäten vorzuschlagen, die herausfordernd, aber nicht überfordernd sind. Dazu zählen Malen, Spiele oder kleine Ausflüge.

Um längerfristig mit dieser Belastung umzugehen, benötigen Pflegepersonen dringend eigene Freiräume und Pausen. Jeder weiß am besten, was ihm dabei hilft. Wenn man nicht auf seine eigenen Bedürfnisse achtet, ist man langfristig nicht in der Lage, sich um andere zu kümmern. Achten Sie daher auf Ihre eigenen Grenzen, um sich nicht zu überfordern.

Es ist lobenswert und wichtig, anderen zu helfen, insbesondere Personen, die einen Schlaganfall erlitten haben. Es ist nicht notwendig, alles alleine zu bewältigen. Es könnte unangenehm sein, fremde Personen in die Wohnung zu lassen, aber es ist keine Schwäche, Fachleute um Hilfe zu bitten. Selbst wenn man als ausgebildete Fachkraft arbeitet, ist die Versorgung von Angehörigen eine andere Herausforderung - besonders, wenn man mit ihnen im gleichen Haushalt lebt. Es ist verständlich, einen geliebten Menschen vollständig betreuen zu wollen, aber im Gegensatz zur Arbeit gibt es in der Pflege keine festen Arbeitszeiten. Neben den pflegerischen Tätigkeiten müssen Sie sich ohne die professionelle Distanz mit den neuen Einschränkungen und Veränderungen im Alltag des Betroffenen auseinandersetzen, der möglicherweise auch Frustrationen an einem auslässt. All dies kann psychisch sehr belastend sein.

Prävention von Schlaganfällen

Generell gehen 87% der Schlaganfälle zu Lasten definierter Risikofaktoren. Unterschieden wird zwischen modifizierbaren und nicht beeinflussbaren Faktoren.

Modifizierbare Risikofaktoren

In einer GBD-Studie (Global Burden of Diseases) aus dem Jahr 2021 wurden 19 Risikofaktoren für das Auftreten von Schlaganfällen benannt und gewichtet. Der Hauptrisikofaktor für Schlaganfälle ist demnach ein hoher Blutdruck, der für 80 Millionen DALYs bzw. 55,5% aller DALYs verantwortlich war.

Als weitere Risikofaktoren folgten:

• Erhöhter Body-Mass-Index (BMI) bzw. Übergewicht (24,3% aller Schlaganfall-bedingten DALYs)
• Diabetes (20,2%)
• Umwelt- bzw. Luftverschmutzung (20,1%)
• Rauchen (17,6%)
• Hoher Salzkonsum (12,3%)

Andere, mit einem erhöhten Schlaganfall-Risiko assoziierte Risikofaktoren sind:

• Bewegungsmangel
• Hyperlipidämie
• Vorhofflimmern
• Stress
• Alkoholkonsum
• Arteriosklerose
• Karotisstenose
• Ovulationshemmer
• Polyglobulie

Als neuer Risikofaktor wurde Endometriose festgestellt. Frauen mit laparoskopisch bestätigter Endometriose haben laut den Ergebnissen einer Studie aus dem Jahr 2022 eine um 34% höhere Wahrscheinlichkeit, einen Schlaganfall zu erleiden, als Frauen ohne eine solche Diagnose.

Nicht modifizierbare Risikofaktoren

Zwei der bedeutsamsten nicht modifizierbaren Risikofaktoren für einen Schlaganfall sind das Alter und das Geschlecht. Die meisten apoplektischen Insulte betreffen Menschen über 60 Jahre. Zudem haben Frauen ein höheres Schlaganfall-Risiko als Männer.

Genetische Faktoren haben einen wichtigen Einfluss auf das Schlaganfallrisiko. Bis jetzt wurden 89 Schlaganfall-Risikogene ermittelt. Dazu gehören Gene, die für den Stoffwechsel von Lipiden, die Blutdruckregulation und Gerinnungsfaktoren verantwortlich sind. Die Risikogene korrelieren mit der Herkunft der PatientInnen und der Art des Schlaganfalls (ischämisch/hämorrhagisch).

Forschende des GIGASTROKE-Konsortiums analysierten im Jahr 2022 in einer Metaanalyse genetische Daten von Patienten unterschiedlicher Herkunft (afroafrikanisch, europäisch, ost- oder südasiatisch sowie lateinamerikanisch). Neben den bereits bekannten Genen identifizierten sie 61 neue Genloci, die mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko assoziiert sind, etwa SH3PXD2A und FURIN. Die identifizierten Gene können unabhängig von anderen Risikofaktoren ein erhöhtes Schlaganfallrisiko vorhersagen, so die Forschenden.

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