Der Einsatz von Antipsychotika bei Demenzerkrankungen ist ein komplexes Thema, das eine sorgfältige Abwägung von Nutzen und Risiken erfordert. Obwohl diese Medikamente bei der Behandlung von Verhaltens- und psychischen Symptomen (BPSD) wie Agitiertheit, Aggression, Wahnvorstellungen und Halluzinationen hilfreich sein können, sind sie auch mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden, insbesondere bei älteren Menschen mit Demenz. Dieser Artikel beleuchtet die aktuelle Datenlage zu Nutzen und Risiken von Antipsychotika bei Demenz, um eine fundierte Entscheidungsfindung zu unterstützen.
Demenz und ihre Begleiterscheinungen
Das Demenzsyndrom ist definiert als eine Einbuße kognitiver Leistungen. Störungen des Affekts und des Verhaltens sind für Patienten und Umgebung gleichwohl sehr häufig und oft weitaus belastender als Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen. Typische Symptome sind Apathie, sozialer Rückzug oder Ängstlichkeit, in fortgeschrittenen Stadien auch Wahngedanken, Irritierbarkeit, Enthemmung, ständiges Umherlaufen, Aggressivität oder Handlungsstereotypien. Insgesamt treten bei fast 90 % aller Demenzkranken im Verlauf der Erkrankung Verhaltensstörungen auf. Verschiedene Ursachen führen zur Manifestation eines Demenzsyndroms, von denen die Alzheimer-Krankheit die häufigste ist. Deutlich seltener ist die vaskuläre Enzephalopathie Ursache einer Demenz (vaskuläre Demenz).
Häufigkeit und Behandlungsbedarf
Betrachtet man die Häufigkeit der Verhaltensstörungen bei Demenz zusammen mit den Verschreibungshäufigkeiten von AP in dieser Indikation, dann kann davon ausgegangen werden, dass der Behandlungsbedarf als hoch einzuschätzen ist. Wittmann et al. fanden in einer Erhebung in 30 deutschen psychiatrischen Kliniken, dass 77 % der stationär behandelten Patienten mit Demenz am Stichtag Antipsychotika erhielten, 49 % der Patienten erhielten gleichzeitig mehr als ein AP. Ambulant behandelte Demenzkranke erhalten zu 10 % AP, überwiegend atypische. Als atypische AP werden Substanzen wie Risperidon, Olazapin, Aripiprazol und Clozapin bezeichnet, die im Gegensatz zu den sog. typischen oder klassischen AP wie Haloperidol seltener extrapyramidal-motorische Störungen verursachen.
Deutschland gehört zu den zehn Ländern mit dem höchsten Anteil an Demenzerkrankten weltweit. Nach Angaben der Deutschen Alzheimer Gesellschaft lebten in Deutschland im Jahr 2020 rund 1,6 Millionen Menschen mit Demenz - die meisten von ihnen mit einer Alzheimerdemenz. Wegen der steigenden Lebenserwartung wird diese Zahl weiter steigen: um 900 pro Tag, das heißt, um mehr als 300.000 im Jahr. Demenziell Erkrankte adäquat zu versorgen, ist heute und in Zukunft nicht zuletzt wegen der angesprochenen hohen Erkrankungshäufigkeit und damit auch der gesundheitsökonomischen Bedeutung eine besondere Herausforderung. Die Versorgung von Demenzerkrankten ist zudem sehr komplex und fordert multimodale Behandlungsansätze. Demenzerkrankungen treten für gewöhnlich im höheren Lebensalter auf und werden oftmals von weiteren Krankheiten begleitet. Die Therapie der vaskulären Demenz (Durchblutungsstörungen im Gehirn) und der Alzheimerdemenz muss also fast immer im Kontext einer Multimorbidität erfolgen. Der demenzspezifische Abbau der kognitiven Fähigkeiten mit dem damit einhergehenden Verlust von Sprache und damit auch der Fähigkeit sich auszudrücken, macht deutlich, dass Demenz eine Erkrankung mit hoher Krankheitslast und mit einem großen Verlust an Lebensqualität einhergeht. Die Behandlung des demenziellen Syndroms setzt sich aus mehreren Bausteinen zusammen. Neben pharmakologischen Maßnahmen kommen auch psychosoziale Interventionen für die Erkrankten und ihre Angehörigen zum Einsatz.
Nutzen von Antipsychotika bei Demenz
Die Wirksamkeit von AP in der Indikation neuropsychiatrischer Symptome bei Demenz ist nicht sehr gut nachgewiesen und insgesamt erstaunlich gering. Die Indikation wird symptombezogen gestellt.
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Wirksam bei agitiertem Verhalten/Aggression ist insbesondere Risperidon (1 mg/d), aber auch Aripiprazol (2,5 bis 15 mg/d). Nicht wirksam bei agitiertem Verhalten/Aggression ist Quetiapin (bis 600 mg/d) und Olanzapin (bis 10 mg/d). Zur Behandlung von Wahn und Halluzinationen ist Haloperidol (2 bis 3 mg/d) und insbesondere Risperidon (bis 2 mg/d) der Vorzug zu geben. Nicht wirksam bei Wahn und Halluzinationen sind Quetiapin und Olanzapin. Die Ergebnisse zu Aripiprazol sind in dieser Indikation widersprüchlich.
Apathie ist der Behandlung mit AP nicht zugänglich. Für andere neuropsychiatrische Symptome bei Demenz wie ständiges Wandern, stereotype Bewegungsabläufe oder Schreien ist die Wirksamkeit von AP, von anekdotischen Mitteilungen abgesehen, nicht wirklich untersucht.
Für Antidementiva ist ein gewisser Nutzen bei leichten bis mittelschweren Demenzen nachgewiesen. Eine Verlangsamung des Verlusts der kognitiven Leistungsfähigkeit und die positive Beeinflussung bei der Verrichtung von Alltagsaktivitäten konnten beobachtet werden. Keine ausreichend belastbaren Daten liegen hingegen vor, die belegen, dass die krankheitsbezogene Lebensqualität gesteigert und eine vollstationäre Pflege verhindert werden kann.
Zugelassen in der Indikation neuropsychiatrischer Symptome ist in Deutschland lediglich Risperidon bei Demenz bei Alzheimerkrankheit in der Indikation a) schwere chronische Aggressivität, durch die die Patienten sich selbst und andere gefährden und b) psychotische Symptome, durch die die Patienten erheblich beeinträchtigt werden.
Risiken und Nebenwirkungen von Antipsychotika
Der Einsatz von Antipsychotika gegen psychische und Verhaltenssymptome in Zusammenhang mit Demenzerkrankungen erfordert eine sorgfältige Nutzen-Risiken-Abwägung: Unter atypischen Antipsychotika treten bekanntlich vermehrt zerebrovaskuläre Ereignisse auf, unter typischen und atypischen Substanzen ist die Mortalität erhöht. Neuen Erkenntnissen zufolge sind auf der Risikoseite aber noch mehr schwerwiegende Ereignisse zu berücksichtigen. Laut einer Studie aus England sind Demenzkranke unter Antipsychotika unter anderem zusätzlich gefährdet, eine Pneumonie, ein akutes Nierenversagen oder eine venöse Thromboembolie (VTE) zu entwickeln.
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Typische UAW der klassischen AP wie z. B. Haloperidol in höherer Dosierung sind extrapyramidalmotorische Bewegungsstörungen wie Akathisie, Parkinson-Syndrom sowie Dyskinesien. Atypische AP haben in deutlich geringerem Maße das Risiko von extrapyramidalmotorischen Bewegungsstörungen. Das geringste Risiko wird für Clozapin und Quetiapin angenommen. Sedierung und Müdigkeit können ein Ziel der AP-Gabe sein, sie können aber auch unerwünscht sein.
Die erheblichen Vorteile atypischer AP gegenüber den klassischen AP wurden infrage gestellt als eine erhöhte Mortalität aufgrund vermehrter zerebrovaskulärer Nebenwirkungen einschließlich Schlaganfällen bekannt wurde. Banerjee hat die Datenlage sehr anschaulich zusammengefasst:
Wenn 1000 Patienten mit Verhaltensstörungen bei Demenz mit atypischen Neuroleptika behandelt werden, führt das dazu, dass
- 91 bis 200 eine signifikante Besserung erfahren
- 10 zusätzliche Todesfälle eintreten
- 18 zusätzliche zerebrovaskuläre Nebenwirkungen eintreten, von denen die Hälfte schwer sein kann.
Diese Schätzungen gelten für eine Behandlungsdauer von bis zu zwölf Wochen. Bei einer AP-Gabe von mehr als zwei Jahren sind 167 zusätzliche Todesfälle wahrscheinlich und damit eine sehr erhebliche Risikosteigerung. Das Mortalitätsrisiko ist für Haloperidol am höchsten (NNH 26), gefolgt von Risperidon (NNH 27), Olanzapin (NNH 40) und Quetiapin (NNH 50). Die genannten AP erhöhen die Mortalität um 3,5 % bei höherer Dosierung.
Eine große Kohorten-Studie der Universität Manchester untersuchte Nutzen und Nebenwirkungen der Antipsychotika nun umfangreicher: Die Studie nutzte Daten von über 173.000 Demenz-Patienten, von denen 35.339 Antipsychotika verschrieben wurden, über einen Zeitraum von 10 Jahren. Alle relevanten Daten wurden aus den elektronischen Gesundheitsakten des Clinical Practice Research Datalink (CPRD) gewonnen, das mehr als 2.000 Allgemeinarztpraxen in Großbritannien umfasst. Der CPRD besteht aus den Datenbanken Aurum und GOLD, die als weitgehend repräsentativ für die britische Bevölkerung gelten. In die Studie einbezogen wurden Personen über 50 Jahre, bei denen eine Demenz-Diagnose gestellt worden war. Ein besonders erhöhtes Risiko für unerwünschte Ereignisse wurde vor allem zu Beginn der Behandlung bei den Konsumenten von Antipsychotika festgestellt. Nach einer 90-tägigen Einnahme von Antipsychotika war das Risiko für venöse Thromboembolien, Lungenentzündung, akute Nierenschäden und Schlaganfälle deutlich höher als bei Personen, die keine Antipsychotika einnahmen. Im Vergleich zur Nichtanwendung war etwa das Risiko für venöse Thromboembolien um das 1,5-fache, für Lungenentzündungen bis zum 2-fachen erhöht. Die Wissenschaftler gehen davon aus, dass der Einsatz von Antipsychotika in den ersten sechs Monaten der Behandlung zu einem zusätzlichen Fall von Lungenentzündung pro neun behandelten Patienten und einem zusätzlichen Herzinfarkt pro 167 behandelten Patienten führen könnte. Zusammenfassend stellen die Studienautoren fest, dass der Einsatz von Antipsychotika bei Menschen mit Demenz ein erheblich größeres Spektrum an Schäden mit sich bringt als bisher untersucht. „Der Einsatz von Antipsychotika ist bei Menschen mit Demenz mit einer Vielzahl schwerwiegender unerwünschter Folgen verbunden, wobei bei einigen Folgen ein relativ großes absolutes Schadensrisiko besteht. Diese Risiken sollten bei zukünftigen regulatorischen Entscheidungen neben zerebrovaskulären Ereignissen und Mortalität berücksichtigt werden. Jeder potenzielle Nutzen einer antipsychotischen Behandlung muss gegen das Risiko schwerwiegender Schäden abgewogen werden, und die Behandlungspläne sollten regelmäßig überprüft werden. Die Wirkung von Antipsychotika auf Verhaltens- und psychologische Symptome einer Demenz ist bestenfalls bescheiden, aber der Anteil der Menschen mit Demenz, denen Antipsychotika verschrieben werden, ist in den letzten Jahren gestiegen.
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Ferner ist zu bedenken, dass der Einsatz von Neuroleptika, wie auch von bestimmten anderen Schlaf- und Beruhigungsmitteln, bei agitiertem und sogenanntem herausfordernden aggressiven Verhalten von Demenzpatientinnen und -patienten möglicherweise zu einem rascheren Verfall der kognitiven Leistungsfähigkeit beiträgt. Dementsprechend ist die Verordnung von ruhigstellenden Mitteln bei älteren Menschen, insbesondere aber bei Menschen mit Demenz, keine akzeptable Strategie, um den Mangel an Pflege- oder Betreuungspersonal auszugleichen.
Praktisches Vorgehen bei der Behandlung von BPSD
Angesichts der Risiken von Antipsychotika ist es entscheidend, einen strukturierten Ansatz bei der Behandlung von BPSD zu verfolgen:
Identifizierung der behandlungsbedürftigen Symptome
Am Beginn jeder Behandlung steht die Definition des Zielsymptoms. Die Behandlungsindikation wird gegenüber dem Patienten gestellt, nicht gegenüber Angehörigen oder professionellem Betreuungspersonal.
Analyse der Bedingungen
Es besteht eine weitgehende Übereinstimmung, dass die Pharmakotherapie bei neuropsychiatrischen Symptomen bei Demenz nicht an erster Stelle steht. Der erste Schritt muss immer eine Verhaltensanalyse sein. Das Spektrum von auslösenden und aufrechterhaltenden Bedingungen reicht von schlechter Beleuchtung oder räumlicher Beengtheit über Harnverhalt und Schmerzen bis hin zu lange schwelenden Partnerkonflikten oder personellen Mängeln in Heimen. Bauliche oder pflegerische Mängel lassen sich nicht durch die Gabe von AP neutralisieren.
Nicht-medikamentöse Maßnahmen
Für psychosoziale Maßnahmen gibt es gute Belege aus Studien, zum Beispiel für Beschäftigungstherapie oder Bewegungsangebote. Das ist natürlich immer sehr individuell und hängt von den Vorlieben und dem Krankheitsstadium des Patienten ab. Was alle psychosozialen Maßnahmen gemeinsam haben, ist, dass da jemand ist, der sich auf den Menschen mit Demenz einlässt, der sich Zeit nimmt. Das ist schon die halbe Miete. Ob man dann gemeinsam ein Puzzle legt, aus der Zeitung vorliest, Fotoalben ansieht oder eine Runde spazierengeht, ist am Ende nicht so relevant. Und man sollte als Angehöriger Hilfen von außen nutzen.
Für Angehörige, die Menschen mit Demenz zuhause pflegen, kann Unterstützung - zum Beispiel durch ehrenamtliche Helfer - sehr entlastend sein. Als hilfreich erleben viele auch den Austausch mit anderen Angehhörigen - hier empfehle ich beispielsweise die Alzheimer Gesellschaften. Tagespflegeeinrichtungen können helfen, den Tag zu strukturieren. Sie machen Beschäftigungsangebote, die auf Menschen mit Demenz zugeschnitten sind - das ist wichtig, denn man sollte sowohl Überforderung wie auch Langeweile vermeiden. Therapien wie beispielsweise Ergotherapie oder Physiotherapie kann der Arzt bei Demenz verordnen - übrigens auch als Hausbesuch. Ein strukturierter Tagesablauf mit regelmäßigen Aktivitäten kann das Risiko von Verhaltenssymptomen senken. Und woran man immer denken sollte: Hinter Verhaltenssymptomen wie Unruhe und Aggression können auch körperliche Beschwerden stecken, etwa Schmerzen. Das sollte man mit dem Hausarzt abklären.
AP unter strenger Therapiekontrolle
Die Definition eines Zielsymptoms ist nicht nur Voraussetzung der adäquaten Auswahl des Therapeutikums, sondern auch der effektiven Therapiekontrolle.
Die Behandlungsdauer ist zeitlich zu begrenzen, AP helfen bei Symptomen, bei denen sie wirksam sind, rasch, in der Regel innerhalb von Tagen. Wird das definierte Zielsymptom nicht behoben, wird die AP-Gabe nicht fortgesetzt. Das Nichtbeachten dieser einfachen Regel dürfte einer der Gründe sein, warum AP in vielen Fällen so anhaltend gegeben werden. Voraussetzung für die Beurteilung der Wirksamkeit im Einzelfall ist eine ausreichend hohe Dosierung. Diese liegt für die Behandlung von Demenzkranken deutlich unter denen jüngerer Erwachsener. Fast immer ist es sinnvoll und möglich, mit der niedrigsten Dosis zu beginnen und die Dosis dann langsam zu steigern. Aus pragmatischen Überlegungen heraus wird man bei fehlender Wirksamkeit des angesetzten AP einen Behandlungsversuch mit einer alternativen Substanz vornehmen. Wissenschaftlich begründete Rangfolgen von Medikamenten gibt es hier nicht.
Die Kombination mehrerer Neuroleptika zur Behandlung von neuropsychiatrischen Störungen bei Demenz lässt sich nicht begründen und macht die Abschätzung von möglichen UAW schwieriger. Durch kurze Dauer der Behandlung können die Risiken gering gehalten werden.
Bei der konkreten Auswahl eines AP stehen Wirksamkeit und Sicherheit leider in einem deutlichen Gegensatz. Quetiapin gilt als relativ sicher, ist aber in den wichtigen Indikationen nicht wirksam. Risperidon und Haloperidol sind wirksam, haben aber gefährliche Nebenwirkungen einschließlich einer erhöhten Mortalität. Letzten Endes ist dennoch Risperidon das Mittel der Wahl bei Verhaltensstörungen bei Demenz gefolgt von Aripiprazol.
Die Rolle der Angehörigen
Ich ermuntere jeden Angehörigen, das Gespräch mit dem behandelnden Arzt zu suchen. Warum bekommt mein demenzkranker Angehöriger dieses Medikament? Was ist das Ziel der Behandlung, wie lange soll das Mittel genommen werden? Auf welche möglichen Nebenwirkungen soll man achten? Kann man es vielleicht reduzieren? Es ist immer gut, wenn Angehörige über die Medikamente Bescheid wissen.
Prävention und Lebensstil
Hinweise aus der Präventionsforschung zeigen, dass mentale und körperliche Beschäftigungen sowie Anforderungen, beispielsweise Tanzen, sowie Lebensstilveränderungen, etwa entlastende Ernährung, dazu beitragen, den Beginn einer möglichen Alzheimerdemenz zu verzögern. Besonders wichtig ist dabei auch eine regelmäßige Kommunikation. Ein Schlüssel zu wirksamer Prävention könnte auch die dauerhafte Senkung eines zu hohen Blutdrucks sein. Mehrere Studien legen nahe, dass Bluthochdruck in jüngeren Jahren ein wesentlicher Risikofaktor für eine spätere vaskuläre Demenz sein kann. Dies alles ist zwar keine Garantie dafür, dass eine Alzheimerdemenz vermieden werden kann.
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