Blutungen, Schlaganfall und Sehnerv: Ursachen und Zusammenhänge

Der Sehnerv spielt eine entscheidende Rolle bei der Übertragung visueller Informationen in Form von elektrischen Nervensignalen zum Gehirn. Verschiedene Erkrankungen und Schädigungen können seine Funktion beeinträchtigen und somit das Sehvermögen negativ beeinflussen. Ein besonderes Augenmerk liegt auf den Zusammenhängen zwischen Blutungen, Schlaganfall und den daraus resultierenden Schäden am Sehnerv.

Angeborene Veränderungen und Tumore als Ursachen

Angeborene Veränderungen wie das Optikuskolobom (Fehlende Anlage von Sehnervenzellen) oder die Drusenpapille (Vererbbare Verkalkung der Sehnervenpapille) können die Funktion des Sehnervs beeinträchtigen. Auch gutartige und bösartige Tumore, die an verschiedenen Stellen des Sehnervs oder seiner Verlaufsbahn entstehen, können durch direkten Druck auf die Nervenfasern Schäden verursachen. Ein Beispiel hierfür ist das Hypophysenadenom, ein Tumor der Hirnanhangsdrüse, der im Bereich der Sehnervenkreuzung entsteht und charakteristische Gesichtsfeldausfälle hervorruft.

Kopfverletzungen und Entzündungen des Sehnervs

Schwere Kopfverletzungen, wie Schädelbrüche, können den Sehnerv in seinem Verlauf beschädigen. Eine Entzündung des Sehnervs (Neuritis nervi optici) kann ein- oder beidseitig auftreten und durch Viren, Bakterien, Pilze oder Autoimmunerkrankungen verursacht werden. Etwa 30 % der Sehnervenentzündungen treten im Zusammenhang mit Multipler Sklerose auf, wobei häufig der hinter dem Auge liegende Teil des Sehnervs betroffen ist (Retrobulbärneuritis). In diesem Fall sind Augenbewegungen schmerzhaft und es kommt zu einer Sehverschlechterung, ohne dass bei der Ophthalmoskopie eine Auffälligkeit erkennbar ist. Andere Entzündungen des Sehnervs zeigen eine Papillitis, also eine sichtbare Entzündung des Sehnervenaustrittes aus der Netzhaut.

Sehnervenstau und Mangeldurchblutung

Der Sehnervenstau (Stauungspapille) entsteht durch eine Ansammlung von Flüssigkeit in den Nervenhüllen, meist aufgrund eines erhöhten Hirndrucks. Dieser Druckanstieg kann verschiedene Ursachen haben, wie Tumore, Blutungen, Abflussstörungen oder Verletzungen. Die Stauungspapille ist gut in der Ophthalmoskopie sichtbar und kann bei fehlender Druckminderung bleibende Schäden und Sehbeeinträchtigungen verursachen.

Bei Mangeldurchblutung (Ischämien) werden häufig die vorderen (anterioren) Anteile des Sehnervs geschädigt, was als anteriore ischämische Optikusneuropathie bezeichnet wird. Ursache der Minderdurchblutung ist entweder der Verschluss eines Blutgefäßes (Infarkt, „Schlaganfall des Auges“) oder die Entzündung der Schläfenarterie (Arteriitis temporalis oder Riesenzellarteriitis).

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Grüner Star und Optikusatrophie

Bei nicht oder nicht ausreichend behandeltem Grünen Star (Glaukom) kann durch den dauerhaft erhöhten Augendruck der Sehnerv beschädigt werden (Glaukomschaden). Die Optikusatrophie beschreibt das Verkümmern und Absterben der Sehnervenzellen, ausgelöst durch konstanten Druck auf die Nervenzellen (z. B. durch Blutungen oder Tumore), Verletzungen, Infektionen (z. B. Syphillis), Durchblutungsstörungen, Nervengifte (Alkohol, Nikotin, Blei, Arsen u.v.m.) oder Mangelernährung. Die meisten Sehnervenerkrankungen verlaufen ohne Schmerzen, mit Ausnahme der Retrobulbärneuritis bei Multipler Sklerose.

Intrazerebrale Blutung: Einblutung ins Hirngewebe

Eine intrazerebrale Blutung (ICB) ist eine Einblutung in das Hirngewebe, meist verursacht durch das Reißen oder Platzen eines Blutgefäßes. Infolge der Blutung wird die Sauerstoffversorgung des umliegenden Hirngewebes unterbrochen. Intrazerebrale Blutungen sind häufig Rhexisblutungen, bei denen plötzlich ein Blutgefäß platzt oder reißt, oft aufgrund von Arteriosklerose („Arterienverkalkung“). Aber auch andere Gefäßerkrankungen, Kreislaufprobleme wie Bluthochdruck oder Kopfverletzungen können Rhexisblutungen im Gehirn verursachen. Die zugrundeliegende Ursache ist jedoch nicht immer feststellbar.

Symptome der intrazerebralen Blutung

Die Symptome einer intrazerebralen Blutung hängen vom betroffenen Hirnareal und dem Ausmaß der Schädigung ab. Mögliche Symptome sind:

• Plötzliche Kopfschmerzen
• Übelkeit, Erbrechen
• Halbseitige Muskelschwäche oder Lähmungen
• Taubheitsgefühle
• Störungen des Seh-, Sprech- und Sprachvermögens
• Schluckstörungen
• Schwindel und Bewegungsstörungen
• Bewusstseinseintrübung, Bewusstseinsverlust
• Krampfanfälle

Diese Symptome ähneln denen eines ischämischen Hirninfarkts (Schlaganfall), weshalb die intrazerebrale Blutung auch als blutiger (hämorrhagischer) Schlaganfall bezeichnet wird. Etwa 15 % der Schlaganfallpatienten erleiden einen blutigen Schlaganfall infolge einer intrazerebralen Blutung, während 80 % einen ischämischen oder weißen Schlaganfall durch den Verschluss eines Blutgefäßes erleiden. Eine intrazerebrale Blutung ist lebensgefährlich. Je länger der Sauerstoffmangel und andere schädigende Einflüsse andauern, desto mehr Hirngewebe geht unwiderruflich verloren und desto höher ist das Risiko bleibender Funktionsstörungen.

Diagnostik und Therapie der intrazerebralen Blutung

Im Akutfall versucht der Arzt, die Blutung zu stoppen und den Druck im Gehirn zu senken, oft durch eine Gehirnoperation. Die Rehabilitation zielt darauf ab, verlorene Fähigkeiten wiederzuerlangen und erneuten Hirnblutungen vorzubeugen, indem individuelle Risikofaktoren wie Arteriosklerose behandelt werden.

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Die Diagnostik umfasst eine ausführliche Anamnese, körperliche Untersuchung und neurologische Tests. Weiterführende Untersuchungen wie Laboranalysen, EKG oder Ultraschall können ergänzend durchgeführt werden. Spezifische neurologische Untersuchungen werden individuell auf den Patienten abgestimmt, um ein genaues Bild der Folgeerscheinungen zu erhalten.

Untersuchungsmethoden:

• Klinische neurologische, psychiatrische und psychologische Untersuchungen
• Neuropsychologische Testverfahren
• Diagnostik von Sprach- und Schluckstörungen (FEES)
• EEG (Messung der Hirnströme)
• Elektro- und Funktionsdiagnostik
• Spastikdiagnostik
• Ultraschall von Gefäßen, Muskeln und Nerven
• Elektromyografie und Myosonologie
• Elektroneurografie
• Transkranielle Magnetstimulation
• Extra- und transkranielle Doppler- und Duplexsonografie
• Kipptischuntersuchungen
• Mikroembolie-Detektion
• Überprüfung von elektronischen implantierten Medikamentenpumpensystemen

Die Therapie nach einer intrazerebralen Blutung wird individuell auf das Krankheitsbild des Patienten abgestimmt. Der Therapieplan kann folgende Bausteine umfassen:

• Frühzeitiger Beginn der Rehabilitation
• Physiotherapie (inkl. ultraschallgesteuerte Physiotherapie)
• Ergotherapie
• Sprachtherapie (Logopädie)
• Neuropsychologische Therapie
• Psychosoziale Betreuung
• Schlucktherapie
• Spiegeltherapie
• Forced-use-Therapie
• Interdisziplinäre Gruppentherapien (z.B. bei Kommunikationsstörungen, Neglect-Syndrom)
• Armstudio, Gangstudio, Mobility Studio

Die Rehabilitation soll auch zur Vorbeugung einer erneuten Rhexisblutung beitragen, indem persönliche Risikofaktoren wie Arteriosklerose, Bluthochdruck oder hoher Blutzucker reduziert werden. Maßnahmen hierzu sind Raucherentwöhnung, Diätberatung, Diabetes- und Lipidschulung. Im Anschluss an die stationäre Rehabilitation ist eine ambulante neurologische Rehabilitation möglich.

Hirnblutung: Ursachen, Symptome und Behandlung

Eine Hirnblutung entsteht, wenn ein Blutgefäß innerhalb des Schädels einreißt, platzt oder verletzt wird. Die Durchblutungsstörung oder der Bluterguss am Gehirn kann das Hirngewebe verletzen und lebensbedrohliche Folgen haben. Je nach Ort der Einblutung wird zwischen verschiedenen Arten unterschieden:

• Intrazerebrale Blutung: Einblutung im Hirngewebe (10-15% aller Schlaganfälle)
• Subarachnoidalblutung: Unterhalb der mittleren Hirnhaut (ca. 5% aller Schlaganfälle)
• Epiduralhämatom: Blutansammlung auf der harten Hirnhaut (Dura mater), oft in Verbindung mit einem Schädelbruch
• Subduralhämatom: Blutansammlung unterhalb der harten Hirnhaut, oft durch Gewalteinwirkung von außen verursacht

Ursachen und Risikofaktoren sind alle Umstände, die eine Arteriosklerose begünstigen. Individuelle Ursachen für die verschiedenen Formen sind:

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• Intrazerebrale Blutung: Chronischer Bluthochdruck (häufigste Ursache), Kopfverletzungen, Hirntumore, Gefäßfehlbildungen (Aneurysma)
• Subarachnoidalblutung: Kopfverletzung (häufigste Ursache), spontan: Aneurysma
• Epiduralhämatom: Schädel-Hirn-Trauma (z.B. Sturz ohne Schutzhelm)
• Subduralhämatom: Schweres Schädel-Hirn-Trauma (z.B. Autounfall)

Typische Symptome einer Hirnblutung sind:

• Sprach- und Sprechstörungen
• Übelkeit und Erbrechen
• Plötzlich sehr starke Kopfschmerzen
• Nackensteifheit
• Einseitig auftretende Lähmung
• Taubheitsgefühl
• Schluckstörung
• Sehstörung und vorübergehender Sehverlust
• Pupillenerweiterung
• Gleichgewichts- und Koordinationsprobleme
• Schwindel mit Gangunsicherheit
• Verwirrtheit oder Benommenheit bis hin zur Bewusstlosigkeit oder Koma
• Krampfanfälle

Die Symptome ähneln oft denen eines Schlaganfalls. Bei Verdacht auf eine Hirnblutung muss sofort der Notarzt verständigt werden.

Diagnose und Behandlung der Hirnblutung

Zur Diagnose werden eine neurologische Untersuchung und bildgebende Verfahren eingesetzt:

• Neurologische Untersuchung: Überprüfung von Bewusstseinslage und Nervenfunktionen, Gespräch über Entstehung der Symptome
• Computertomografie (CT) des Kopfes: Direkter Nachweis der Blutung im Gehirn, Unterscheidung von Schlaganfall
• Gefäßröntgen (Angiografie): Darstellung der Hirngefäße mit Kontrastmitteln, oft in Kombination mit CT oder MRT

Die Behandlung hängt von Größe, Lage und Auslöser der Blutung ab und erfolgt in der Regel stationär auf der Intensivstation. Symptome und Komplikationen werden bedarfsgerecht behandelt (Schmerzmittel, Fiebersenker, krampflösende Mittel). Wichtig ist die Vorbeugung einer Hirnschwellung (Hirnödem).

In manchen Fällen ist eine Operation notwendig:

• Intrazerebrale Blutung: Abwägung des Operationsrisikos, ggf. Katheter oder Shunt zur Ableitung von Nervenwasser
• Subarachnoidalblutung: Abklemmen des Aneurysmas oder Coiling (Einbringen einer Platinspirale), Shunt zur Ableitung von Nervenwasser
• Subduralhämatom: Operative Entfernung bei größeren Blutungen, ggf. Bohrung kleiner Löcher in die Schädeldecke oder Öffnung der Schädeldecke
• Epiduralhämatom: Schnellstmögliche operative Entfernung, Bohrung von Löchern in den Schädelknochen oder Öffnung der Schädeldecke

Folgeschäden und Rehabilitation

Eine Hirnblutung kann körperliche und geistige Folgeschäden verursachen:

• Bewegungsstörungen
• Sprachstörungen (Aphasie)
• Sprechstörung (Dysarthrie)
• Seh- oder Gedächtnisstörung

Die Rehabilitation zielt darauf ab, die Folgeschäden bestmöglich zu behandeln oder den Umgang damit im Alltag zu erlernen. Je früher die Rehabilitation beginnt, desto größer sind die Erfolgsaussichten.

Vorbeugung und Heilungschancen

Einer Hirnblutung kann durch die Beeinflussung von Risikofaktoren vorgebeugt werden:

• Bluthochdruck behandeln
• Diabetes kontrollieren
• Übergewicht reduzieren
• Nicht rauchen
• Alkoholkonsum einschränken
• Keine Drogen nehmen

Die Heilungschancen hängen von verschiedenen Faktoren ab, wie Alter, Grunderkrankungen, Begleitverletzungen, Lokalisation und Ausdehnung der Blutung. Eine frühzeitige Behandlung spielt eine entscheidende Rolle. Die Dauer der Therapie variiert je nach Ausmaß der Blutung. Eine Reha dauert in der Regel vier bis sechs Wochen.

Sehstörungen nach Schlaganfall

Im Zusammenhang mit einem Schlaganfall können verschiedene Arten von Sehstörungen auftreten. Das Auge oder die Sehbahn können direkt betroffen sein, wenn sie nicht mehr ausreichend mit Blut versorgt werden, was zur Erblindung auf einem Auge führen kann. Alternativ kann eine Region im Gehirn betroffen sein, die für die Verarbeitung visueller Informationen zuständig ist. In diesem Fall ist das Auge intakt, aber die Informationsverarbeitung im Gehirn funktioniert nicht mehr richtig, was zu Wahrnehmungsstörungen führt.

Ob sich Sehstörungen zurückbilden, ist individuell verschieden. Eine Erblindung bildet sich in der Regel nicht zurück, während sich Wahrnehmungsstörungen teilweise oder vollständig, spontan oder durch spezielle Therapien, zurückbilden können. Je mehr Zeit nach dem Schlaganfall vergangen ist, desto unwahrscheinlicher wird eine spontane Rückbildung der Symptome.

Arten von Sehstörungen

Wenn das Gehirn die Informationen, die das Auge weiterleitet, nicht mehr richtig aufnehmen kann, kann dies zu verschiedenen Folgen führen:

• Gesichtsfeldeinschränkungen: Die häufigste Sehstörung nach einer Hirnschädigung, von kleinen "blinden Flecken" (Skotome) bis zum Ausfall einer kompletten Gesichtshälfte.
• Doppelbilder: Können zu Schwindel führen.
• Herdblick: Der Blick "kippt" zur Seite, der Betroffene kann seine Blickrichtung nicht mehr kontrollieren.
• Visuell-Räumliche Störungen: Verschobene Raumachsen, Schwierigkeiten beim Geradeausgehen oder Steuern von Fahrrad oder Rollstuhl.
• Neglect: Eine Raum- und/oder Körperhälfte wird nicht mehr wahrgenommen.

Retinaler Venenverschluss (RVV)

Ein retinaler Venenverschluss (RVV) führt zu einem Rückstau von Blut im Bereich der Netzhaut, da es nicht mehr ungehindert durch die Venen abfließen kann. Ursache ist meist ein Blutgerinnsel (Thrombus) im Auge, weshalb die Erkrankung auch als Schlaganfall im Auge bezeichnet wird. Betroffene leiden meist unter starken Sehbeeinträchtigungen.

Das menschliche Auge funktioniert wie ein Fotoapparat: Lichtstrahlen gelangen auf die Hornhaut, werden gebündelt und treffen auf die Iris (Regenbogenhaut), die wie eine Kamerablende wirkt. Über 100 Millionen Sehzellen wandeln das Licht in Nervenimpulse um, die der Sehnerv ins Gehirn weiterleitet.

Beim RVV kann das Blut nicht mehr ungehindert abfließen. Ursachen können ein Blutgerinnsel oder durch Arteriosklerose veränderte Arterien sein. Dies kann zu Netzhautblutungen, Ödemen (Flüssigkeitseinlagerungen), Gefäßwucherungen oder Netzhautablösungen führen. Wenn Flüssigkeit in den Bereich des schärfsten Sehens in der Netzhautmitte (= gelber Fleck, lateinisch Macula lutea) eindringt, spricht man von einem Makulaödem.

Arten des RVV

• Zentralvenenverschluss: Tritt im Bereich des blinden Flecks auf.
• Venenastverschluss: Findet nahezu immer in Bereichen statt, in denen Venen und Arterien sich im Auge kreuzen.

Der Schweregrad des RVV beeinflusst den Krankheitsverlauf. Je größer das betroffene Areal, desto größer ist die Gefahr, dass sich unerwünschte und neue Blutgefäße bilden, die zu Blutungen neigen (Neovaskularisation). RVV treten am häufigsten zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr auf, wobei das RVV-Risiko mit zunehmendem Alter steigt.

Hirnaneurysma

Ein Hirnaneurysma ist eine beerenförmige Ausbuchtung einer Schlagader (Arterie) im oder nahe am Gehirn. Es entsteht, wenn die Wand einer Arterie an einer Stelle nachgibt, sich nach außen wölbt und eine Ausbuchtung bildet. Hirnaneurysmen bilden sich häufig an Verzweigungsstellen der Arterien, die das Gehirn mit Blut versorgen.

Viele Menschen bemerken ihr gesamtes Leben lang nicht, dass sie ein Hirnaneurysma haben. Bei anderen verursacht es jedoch Beschwerden - oder sie haben ein erhöhtes Risiko, dass ihr Aneurysma irgendwann reißt und eine lebensbedrohliche Hirnblutung auslöst.

Ein Aneurysma verursacht häufig keine Beschwerden (asymptomatisches Aneurysma). Beschwerden können auftreten, wenn ein Aneurysma besonders groß ist oder ungünstig liegt und auf das Gehirn oder auf Nerven drückt, die vom Gehirn wegziehen - zum Beispiel auf den Sehnerv.

Ursachen und Risikofaktoren

Ein Hirnaneurysma entwickelt sich meist im Laufe des Lebens, weil an der betroffenen Stelle die Elastizität der Gefäßwand nachlässt. Menschen mit Bluthochdruck oder die rauchen, entwickeln häufiger ein Hirnaneurysma. Frauen haben ein höheres Risiko als Männer, ebenso Menschen, die Eltern oder Geschwister mit einem Aneurysma im Kopf haben. Außerdem steigt das Risiko mit zunehmendem Alter.

Etwa 3 von 100 Erwachsenen haben ein Hirnaneurysma. Bei einigen Menschen entwickeln sich mehrere Aneurysmen im Gehirn.

Komplikationen

Die meisten Hirnaneurysmen verändern sich nicht, machen nie Beschwerden und bleiben deshalb unbemerkt. Ein Aneurysma, das mit der Zeit größer wird, kann Beschwerden verursachen.

Aneurysmen können reißen (Aneurysma-Ruptur), was zu einer Hirnblutung führt - genauer gesagt zu einer Subarachnoidalblutung. Dies ist ein lebensbedrohlicher Notfall.

Symptome einer Aneurysma-Ruptur

• Plötzliche sehr starke Kopfschmerzen (stärkster Kopfschmerz jemals)
• Nackensteifigkeit
• Übelkeit, Erbrechen
• Bewusstseinsstörungen, Bewusstlosigkeit

Die Blutung ist die häufigste Komplikation. Wie wahrscheinlich es ist, dass ein Hirnaneurysma reißt und eine Blutung auslöst, hängt neben den erwähnten Risikofaktoren vor allem von seiner Größe ab.

Eine seltene andere Komplikation ist der Verschluss einer Hirnarterie: Innerhalb eines Aneurysmas bilden sich oft Blutgerinnsel, die selten in die Hirnarterie geraten.

Diagnose und Behandlung

Viele Menschen erfahren zufällig, dass sie ein Hirnaneurysma haben, weil ihr Kopf wegen einer anderen Erkrankung untersucht wurde. Bei Beschwerden wie Kopfschmerzen oder Sehstörungen kann eine Magnetresonanztomografie (MRT) oder Computertomografie (CT) durchgeführt werden. Besonders gut sichtbar werden Aneurysmen bei der digitalen Substraktionsangiografie (DSA).

Wer keine Beschwerden hat und kein erhöhtes Risiko, dass das Aneurysma reißt, benötigt nicht unbedingt eine Behandlung. Wichtig ist, Risikofaktoren für Komplikationen zu vermeiden - also zum Beispiel einen Bluthochdruck zu behandeln und nicht zu rauchen. Bei einem unbehandelten Aneurysma wird in 1- bis 3-jährigen Abständen ein MRT oder CT gemacht.

Behandlungsmethoden

• Operation: Das Aneurysma wird mit einem kleinen Metall-Clip abgeklemmt.
• Katheter-Verfahren: Feine Spiralen aus Platin werden durch das Blutgefäß bis in das Hirnaneurysma geschoben, wodurch das Blut im Aneurysma gerinnt und es sich verschließt.

Beide Verfahren können dauerhaft verhindern, dass das Aneurysma weiter durchblutet wird.

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