Die Lyme-Borreliose ist eine Multisystemerkrankung, die hauptsächlich Haut, Nervensystem und Gelenke betrifft und durch verschiedene Genospezies des Borrelia burgdorferi sensu lato-Komplexes verursacht werden kann. Obwohl sie in weiten Kreisen als schwer diagnostizierbar und therapierbar gilt, ist die Mehrheit der Fälle bei Beachtung der Leitlinien gut zu erkennen und erfolgreich zu behandeln.
Diagnostik der Lyme-Borreliose
Klinische Kriterien
Die Diagnosefindung basiert primär auf klinischen Kriterien. Anamnese, Symptomatik und Untersuchungsbefund müssen auf eine Lyme-Borreliose hinweisen, bevor weiterführende mikrobiologische und labormedizinische Untersuchungen zur Bestätigung des Verdachts indiziert sind. Mikrobiologische oder serologische Tests ohne klare klinische Fragestellung oder bei unspezifischen Symptomen sind nicht sinnvoll.
Serologische Diagnostik
Die serologische Diagnostik, also der Antikörpernachweis, erfolgt in der Regel stufenweise:
- Suchtest: Ein hochsensitiver Suchtest (ELISA, CLIA) wird eingesetzt, um IgG- und IgM-Antikörper zu differenzieren.
- Bestätigungstest: Bei reaktivem Ausfall des Suchtests erfolgt die Bestätigung durch einen spezifischen Immunoblot. Dieser erlaubt anhand des Bandenmusters Aussagen über das Erkrankungsstadium. Bei frühen Manifestationen sind im IgM-Immunoblot OspC, p41i und VlsE zu erwarten, während bei späten Formen borrelienspezifisches IgG mit mehreren Banden (p83/100, p58, p39, VlsE, DbpA) relevant ist.
Es ist wichtig zu beachten, dass die Antikörperprävalenz in der Normalbevölkerung altersabhängig ist und bei über 60-Jährigen über 25 % betragen kann. Ein positiver Antikörpernachweis ist daher nicht gleichbedeutend mit einer akuten Infektion, sondern ein Baustein in der Diagnosesicherung. Bei fehlender Symptomatik hat ein positiver Antikörpernachweis einen geringen Vorhersagewert.
Die Nachweisrate borrelienspezifischer Antikörper hängt von der Manifestation und Dauer der Erkrankung ab. Bei Erythema migrans gibt es in den ersten Wochen eine "serodiagnostische Lücke". Antikörper, vor allem IgM, lassen sich im Verlauf bei etwa 60 % nachweisen, bei früh disseminierten Formen in 70 % bis > 90 % und bei späten Formen in 100 % (nur IgG relevant). Ein isoliert-positives IgM bei Verdacht auf späte Formen spricht gegen die Diagnose. Serologische Verlaufskontrollen sind nicht als Therapiekontrolle geeignet, und Antikörper sind kein zuverlässiger Schutz vor Reinfektion.
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Liquoruntersuchung bei Neuroborreliose
Bei Verdacht auf Neuroborreliose ist eine Liquoruntersuchung unerlässlich. Dabei wird parallel eine serologische Untersuchung von Serum und Liquor durchgeführt, um den borrelienspezifischen Liquor-Serum-Antikörper-Index zu berechnen.
Bei der frühen und späten Neuroborreliose finden sich typische Liquorveränderungen: lymphozytäre Pleozytose mit Plasmazellen und aktivierten Lymphozyten, Schrankenstörung und intrathekale Immunglobulinproduktion. Der Nachweis einer borrelienspezifischen intrathekalen Antikörpersynthese ist, abhängig von der Erkrankungsdauer, in 70 % bis nahezu 100 % der Fälle nachweisbar und sichert die Diagnose. Bei der frühen Neuroborreliose kann der Nachweis des B-Zellen anziehenden Chemokins CXCL13 sowohl für die Diagnose als auch Therapiekontrolle herangezogen werden.
Direkter Erregernachweis
Der direkte Erregernachweis mittels PCR und Anzucht hat zur Entdeckung der verschiedenen Manifestationen der Lyme-Borreliose beigetragen, ist aber für die Routinediagnostik von untergeordneter Bedeutung. Gezielte Indikationsstellung vorausgesetzt, sind sie hilfreiche Zusatzverfahren bei diagnostisch schwierigen Fällen, zum Beispiel zur Klärung atypischer Hauterytheme. Geeignete Untersuchungsmaterialien sind Hautbiopsien, Liquor und Gelenkpunktate (letztere nur PCR). Die Sensitivität beider Methoden variiert je nach Untersuchungsmaterial.
Die wichtigste Indikation für die PCR ist mittlerweile der Nachweis von Borrelien-DNA aus Gelenkpunktat bei Verdacht auf Lyme-Arthritis und aus Haut bei Verdacht auf atypische Manifestationen oder Reinfektionen.
Weitere diagnostische Methoden
Bei Hautmanifestationen kann die Histologie wertvolle Informationen liefern. Beim Erythema migrans findet sich jedoch kein charakteristisches Bild. Bei der Lyme-Arthritis findet sich im Punktat eine granulozytäre Pleozytose und in bis zu 70 % der Fälle Borrelien-DNA mittels PCR. Der Antikörpernachweis aus Gelenkpunktat wird nicht empfohlen.
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Nicht empfohlene diagnostische Methoden
Folgende diagnostische Methoden werden derzeit wegen fehlender oder nicht ausreichender Validierung nicht empfohlen:
- Lymphozytenaktivierungs- oder -transformationsteste (LTT, MELISA, ELISPOT)
- Direktnachweis von Borrelien aus Patientenmaterial mittels lichtmikroskopischer Techniken (Dunkelfeld aus Blut, focus floating microscopy)
- PCR oder Antigennachweis aus Urin oder Blut
- Antikörpernachweis aus Immunkomplexen
- Visual Contrast Sensitivity Test (VCS)
- Nachweis einer erniedrigten CD57-positiven Lymphozytensubpopulation
- HLA-Typisierung
Therapie der Lyme-Borreliose
Die Lyme-Borreliose gilt als effizient zu therapierende Erkrankung mit guter Prognose. Ziel der antibiotischen Therapie ist es, den klinischen Verlauf zu verkürzen und Komplikationen zu verhindern. Empfohlenes Antibiotikum, Applikationsart und -dauer sind abhängig von der klinischen Manifestation, der Schwere der Erkrankung und dem Alter des Patienten. Ein Therapieerfolg ist insbesondere bei länger dauernden Erkrankungen erst Wochen bis Monate nach der Therapie endgültig zu beurteilen.
Bei frühen Manifestationen (ohne Neuroborreliose) kann mit Doxycyclin, Amoxicillin oder Cefuroximaxetil therapiert werden, bei Unverträglichkeit auch mit Azithromycin. Die frühe Neuroborreliose wird i.v. mit Ceftriaxon, Cefotaxim oder Penicillin G, oral mit Doxycyclin behandelt. Bei späten Erkrankungsformen der Haut kann oral mit Doxycyclin oder Amoxicillin therapiert werden, bei peripherer Neuropathie i.v. mit Ceftriaxon, Cefotaxim oder Penicillin G. Die späte Neuroborreliose wird primär i.v. behandelt.
Nicht empfohlene therapeutische Interventionen
Folgende therapeutische Interventionen werden nicht empfohlen:
- Antibiotische Langzeit-, Hochdosis-, „Watschn-“, gepulste- und Kombinationstherapien
- Hydroxychloroquin, Fluconazol, Metronidazol, Trimethoprim-Sulfamethoxazol, Vancomycin, Gyrase-Hemmer, Cholestyramin
- Stammzelltransplantation
- Bismut i.v. oder H2O2 i.v.
- Photonentherapie, Elektrotherapie (Zappen)
Differenzialdiagnostik und Besonderheiten
Bei Krankheitssymptomen nach Zeckenstich ist differenzialdiagnostisch auch an andere zeckenübertragene Erreger zu denken. Eine serologische Diagnostik sollte nur bei ausreichendem klinischen Verdacht angefordert werden. Bei der Bewertung ist zu beachten, dass ein positiver Antikörpertest auch auf eine vorherige, überwundene Infektion zurückzuführen sein kann. Erst kürzlich erworbene Infektionen sind serologisch oft negativ (diagnostische Lücke). Falsch-positive Reaktionen können in Bezug zu anderen Krankheiten auftreten. Da die serologischen Verfahren nicht standardisiert sind, muss mit diskrepanten Befunden verschiedener Labore gerechnet werden.
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Prävention
Da es keinen Impfstoff und keine sicheren Schutz vor Zeckenstichen gibt, basiert die Prävention auf Informierung und Aufklärung über die Risiken der Übertragung und vorbeugende Maßnahmen. Dazu gehören:
- Kleidung, die möglichst viel Körperoberfläche bedeckt
- Abwehrmittel (Repellents) für die Haut
- Absuchen des Körpers nach Zecken nach Freilandaufenthalten und sofortige Entfernung der Zecken
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